重症手足口病的识别与治疗

nullnull首都医科大学附属北京儿童医院 曾 健 生null由肠道病毒引起的急性传染病 CoxA16、EV71多见 重症主要由EV71引起 多发生于学龄前儿童，3岁以下病率最高 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播 潜伏期：一般2 — 10天，平均3 — 5天null手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等 null急性起病，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹 可伴发热、咳嗽、流涕、食欲不振等症状 部分病例仅现为皮疹或口腔疱疹  多在一周内痊愈，预后良好 null少数病例病情进展迅速，出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等 极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症null神经系统表现 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄、昏迷 肢体抖动，肌阵挛、共济失调、惊厥、眼球震颤 无力或急性弛缓性麻痹 查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性null 呼吸系统表现 呼吸浅促、呼吸困难或节律改变 口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液 肺部可闻及湿啰音或痰鸣音null循环系统表现 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀 出冷汗；毛细血管再充盈时间延长 心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失 血压升高或下降null流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见 手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。  极少数重症病例皮疹不典型，需结合病原学或血清学检查做出诊断。null临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 肠道病毒特异性核酸检测阳性 分离出肠道病毒 急性期与恢复期血清肠道病毒中和抗体有4倍以上升高null普通病例预后良好 重症病例 中枢神经系统受累时可能有不同程度后遗症 合并心肺衰竭则预后差null嗜神经性 脑炎、脑干脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎 呼吸、循环衰竭 原因不十分清楚 神经源性肺水肿 尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿nullnull保持高度警惕性 诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、有无易惊和呕吐、治疗经过等 查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺体征null年龄：3岁以下 症状 持续高热不退 精神差、嗜睡、头痛、呕吐 易惊、肢体抖动、肌阵挛 无力或急性弛缓性麻痹 少数重症病例皮疹不典型，应仔细检查null体征 呼吸浅促、心率增快 肢体抖动，眼球震颤、共济失调 末梢循环不良 皮肤花纹 四肢发凉 毛细血管再充盈时间延长（>2秒） 脉搏浅速 血压升高null化验 外周血白细胞计数明显增高 高血糖 ALT、AST、CK—MB升高 乳酸升高 血气分析 PaO2降低 PaCO2升高或降低 代谢性酸中毒 胸片 双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影 部分病例以单侧为著null普通型：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热 重型：出现神经系统受累表现 危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等 循环功能障碍 null门诊治疗 对症治疗为主，无特效抗病毒药物 注意隔离，避免交叉感染 适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 对症：采用中西医结合治疗 在家观察，应告知家属在病情变化时随诊 详细交代观察内容 持续高热 精神差、呕吐 易惊、肢体抖动、无力 皮肤花纹、四肢凉nullnullnull3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在4天以内应留观 留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。 留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。null重型病例————住院治疗  危重型病例————及时收入ICU救治null住院治疗 控制颅内高压 限制入量 甘露醇降颅压 每次0.5～1.0g/kg 每次4 ～ 8小时一次 20 ～ 30分钟快速静脉注射 根据病情调整给药间隔时间及剂量。 必要时加用速尿null糖皮质激素 甲基泼尼松龙 1 ～2mg/(kg·d) 氢化可的松 3 ～5mg/(kg·d) 地塞米松 0.2 ～0.5mg/(kg·d) 病情稳定后，尽早减量或停用 个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量 甲基泼尼松龙10 ～20mg/(kg·d)（单次最大剂量不超过1g） 地塞米松 0.5 ～1.0mg/(kg·d) 连用 2 ～ 3天null静脉注射丙种球蛋白 总量 2g/kg，分2～5天给予 对症治疗：降温、镇静、止惊 头肩抬高15 ～ 30度，保持中立位 有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿以防诱发脑疝。null进行相关化验检查 血常规、血气分析、血生化、乳酸 心电图：无特异性改变。少数病例可见Q—T间期延长，ST—T改变。 腰穿：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常 头颅MRI：以脑干、脊髓灰质损害为主 脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波null病原学检查特异性核酸阳性或分离到肠道病毒 咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。 血清学检查 急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。null密切观察病情变化 神志、精神状态、心率、呼吸、血压 呕吐、抽搐、四肢活动、末梢循环状态 可考虑转院：转院前应用甘露醇和激素nullICU内救治 保持呼吸道通畅 吸氧 确保两条静脉通道通畅 监测呼吸、心率、血压和经皮氧饱和度 留置胃管、导尿管null应尽早施行 呼吸机初调参数 FiO2 80～100% PIP 20 ～30cmH2O PEEP 4 ～8 cmH2O Rate 20～40次/分 VT 6 ～8ml/kgnull临床体征 胸廓起伏 皮肤颜色 呼吸频率 呼吸形态 三凹征 胸腹运动 人机同步性 呼吸音 监测 血气分析 经皮氧饱和度 胸片null适当给予镇静、镇痛 咪唑安定 1 ～ 6ug/kg.min 芬太尼 1 ～ 4ug/kg.h 吗啡 10 ～ 40ug/kg.h 如有肺水肿、肺出血表现，相应增加PEEP 不宜频繁吸痰，尽量避免进行降低呼吸道压力的护理操作  null在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量） 药物应用： 米力农：0.25～0.75μg/(kg.min) 多巴胺：2 ～20μg/(kg.min) 多巴酚丁胺： 2 ～20μg/(kg.min) 酌情应用利尿药物治疗null监测血糖变化，高血糖时可应用胰岛素 剂量：负荷量 0.1u/kg，维持量 0.05 ～ 0.1u/kg.h 注意防止低血糖——比高血糖更危险 抑制胃酸分泌 西咪替丁 奥美拉唑 继发感染时给予抗生素治疗。 null重型病例预后尚好 危重型病例预后差 可留长期后遗症 吞咽功能紊乱 颅神经瘫痪 肺换气不足 肢体无力和萎缩null保持警惕 早期识别 积极救治null