作者单位 : 330006南昌 ,江西医学院第一附属医院消化内科
·综述·
重症急性胰腺炎的非手术治疗现况
胡常红 吕农华
急性胰腺炎是一种常见病 ,近年发病率呈上升趋势。
80%的患者病情呈自限性 ,经过一般治疗可痊愈 ,很少发生
局部及全身性并发症 ;而另 20%则呈暴发性 ,通常伴多器官
功能衰竭 (MOF) ,死亡率高达 30% ,称为重症急性胰腺炎
( SAP) [ 1 ]。80年代以来 ,随着人们对 SAP发病机制和临床
研究的深入 , SAP的治疗观念发生了一场革命 ,由过去强调
的早期手术治疗发展到对胰腺坏死合并感染才行手术治疗
的“个体化治疗方案 ”。非手术治疗使大部分 SAP患者获得
了满意疗效。现就有关 SAP的非手术治疗现况综述如下。
一、抗休克
微循环障碍是引起胰腺坏死的主要原因。SAP患者早
期由于大量胰酶被激活、外溢、胰腺自身消化 ,大量胰液和腹
腔液体被隔离 ,积聚在第三间隙内 ,再经禁食、胃肠减压和患
者呕吐 ,造成血容量不足 ,甚至导致休克。因此 ,维持有效循
环血量和抗休克是改善微循环的重要措施 ,应积极补充血容
量 ,特别要注意补充胶体液。早期补充足够的白蛋白和新鲜
血浆还可有效地减少渗出和防止肺水肿。选用前列腺素 E1
制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂和低分子右旋
糖酐等 ,可抗凝并能改善胰腺微循环。同时应动态监测血生
化指标 ,及时调整补液量及液体成分 ,维持水、电解质及酸碱
平衡稳定 ;密切监测血气变化 ,一旦出现低氧血症 ,应面罩给
氧或实施呼吸支持 ,以纠正缺氧 ,防止急性呼吸窘迫综合征
(ARDS)。
二、解痉镇痛
腹痛可使胰腺分泌增加 ,加重 Oddi括约肌痉挛 ,使已存
在的胰管、胆管内高压进一步升高 ;剧烈的腹痛还可以引起
或加重休克 ,或导致胰 2心反射 ,发生猝死。迅速而有效地缓
解腹痛有着十分重要的意义 ,常使用硫酸镁解痉镇痛。硫酸
镁可通过松弛 Oddi括约肌缓解胰胆管痉挛 ,利于胆液、胰液
的排泄 ,使疼痛缓解 ,且有镇静、消除黏膜水肿的作用。
Krzewicki[ 2 ]报道在急性胆源性胰腺炎的早期 ,血中镁的浓度
明显下降。镁有舒张血管、保护细胞、抗凝、抗氧化等作用 ,
对急性胰腺炎有肯定的疗效。他认为可一次使用 25%硫酸
镁 4015 m l。我院常规用量为 25%硫酸镁 10~20 m l,用 5%
葡萄糖注射液稀释成 1%浓度缓慢静脉滴注 ,并注意患者的
呼吸和血压 ;静脉滴注过快可引起血压下降和呼吸暂停。如
有中毒现象 (如呼吸肌麻痹等 )可用 10%葡萄糖酸钙注射液
10 m l静脉注射 ,其止痛效果好 ,经济且安全。
三、减少胰腺外分泌
方法有 : ①禁食及胃肠减压以减少胃酸与食物刺激胰液
分泌 ,并减轻呕吐和腹胀。②抗胆碱药 ,如阿托品、山莨菪碱
等 ,虽可减少胰腺分泌 ,但它会加重肠麻痹使腹胀加剧 ,故不
主张常规使用。③H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给
药 ,抑制胃酸分泌 ,还可以预防应激性溃疡的发生。④生长
抑素及类似物 ,其治疗急性胰腺炎的确切机制还不十分明
确。现有研究
明 :生长抑素可抑制多种炎性细胞因子活
性 ,对急性胰腺炎早期的高炎症性细胞因子以及中晚期的抗
炎症因子的过度释放均有调节作用 [ 3 ]。另有学者研究认为
其作用机制可能是通过调控胰腺腺泡细胞凋亡的方式以达
到控制炎症进展的目的 [ 4 ]。⑤胰酶抑制剂 52氟尿嘧啶
(52Fu)有防止胰腺自我消化的作用 ,已被广泛用于临床 ,每
日 500 mg,加入 5%葡萄糖液 500 m l中静脉滴注。甲基磺酸
加贝酯 ( gabexate mesilate foy)是一种合成的胰酶抑制剂 ,对
胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、脂酶 C1、凝血酶 A2 均有
抑制作用 ,此外其尚有松驰 Oddi括约肌的功能 ,抑制氧自由
基 ,发病 24 h内应用该药后 , SAP的死亡率明显下降。乌司
他丁是从人尿中提取的精制糖蛋白 ,可广泛抑制胰蛋白酶、
弹性蛋白酶、磷脂酶 A2 等多种蛋白、糖和脂类水解酶 ,从而
减轻自身消化 ,降低内毒素的吸收 ,抑制炎症介质产生和释
放 ,保护器官 ,减少并发症。上海乌司他丁临床试验协作组
采用多中心随机对照研究结果显示 :乌司他丁治疗急性水肿
性胰腺炎总有效率为 100% ,痊愈率 8313% ,和对照组加贝
脂差异无统计学意义 ;治疗急性出血坏死性胰腺炎的总有效
率为 7816% ,和奥曲肽相似 [ 5 ]。
四、营养支持
SAP处于高度应激状态 ,分解代谢亢进 ,能量的消耗要
高于正常人的 20% ~50% ,且由于长期禁食 ,营养支持成为
SAP治疗不可缺少的措施。营养治疗的目的是要在不刺激
胰腺分泌和加剧胰腺自身消化的基础上满足新陈代谢增高
的需要。全胃肠外营养 ( total parenteral nutrition, TPN )因其
中等量适当速度不会引起胰酶分泌 ,现在其仍为 SAP
营养治疗 ,然而长期使用 TPN可导致肠黏膜萎缩 ,且具有费
用高及并发症多 (导管感染、高血糖症等 )等缺点。近年研
究表明肠内营养 ( enteral nutrition, EN )可支持机体防御、调
节炎症和免疫学反应、改善高能量代谢状态 ,还可保护肠黏
膜屏障 ,改善肠道功能和防止肠源性全身炎症反应综合征
( system ic inflammatory response syndrome, SIRS)、MOF[ 6 ]。故
现主张 SAP初期 (1周 )应以 TPN支持为主 ,第 2周开始逐
·982·中华全科医师杂志 2005年 5月第 4卷第 5期 Chin J Gen Pract,May 2005, Vol 4, No15
渐过渡到 EN,由 TPN过渡到 EN的时间应不少于 1周。EN
具有简单、实用、价廉、安全的优点 ,但置管须置在 Treitz韧
带远侧的空肠才不会刺激胰腺的分泌。
五、预防性使用抗生素
胰腺坏死组织继发感染及随后发生的 MOF是 SAP主要
死因。预防性使用能够渗透胰腺组织和能在胰腺炎症组织
中发挥有效作用的抗生素 ,可明显减少 SAP感染率和死亡
率 [ 7 ]。现临床上主张使用喹诺酮类 (环丙沙星、氧氟沙星
等 )、伊米配能、亚胺培南、头孢类 (头孢噻肟、头孢唑肟、头
孢他啶 ) ,厌氧菌感染者加用甲硝唑 ,要注意联合用药和剂量
足够。由于质粒介导β内酰胺酶和肠杆菌科产生的超广谱
β内酰胺酶显著增加 ,导致革兰阴性杆菌的耐药率增加 ,应
引起临床的重视 ,须选择对产超广谱β内酰胺酶的细菌有效
的第四代头孢菌素类或伊米配能、亚胺培南。虽然现在胰腺
真菌感染不是很普遍 ,但其具有稳定增长的趋势 ,而且通常
发生在院内 ;对于 SAP是否应该把抗真菌药物纳入预防性
使用抗生素体系 ,仍有争议。Shanmugam等 [ 8 ]研究表明 ,由
于缺乏大规模前瞻性随机对照试验 ,预防性使用抗真菌治疗
标准化并推荐治疗方案的时机还未成熟。
六、防治肠道衰竭
SAP状态下 ,机体免疫功能下降 ,肠道细菌易发生移居
( bacterial translocation, BT) ,致使脏器感染 ,再度激活细胞
因子 ,引起循环中第二次细胞因子高峰 ,趋化更多的中性粒
细胞 ,造成多器官功能障碍综合征 (MODS)甚至 MOF[ 9 ]。即
“二次打击 ”理论。因此 ,减少肠道细菌移居 ,积极治疗肠道
衰竭对于 SAP有重要意义。中西医结合治疗 SAP是我国医
学的一大优势 ,国内中药治疗主要有单味大黄、清胰汤及柴
芩承气汤加减。对于 SAP患者 ,在密切观察腹部体征、监测
肠鸣音的变化及排便情况下 ,须及早给予促肠道动力药物
(生大黄、硫酸镁、乳果糖、复合消化酶胶囊等 )改善肠道动
力 ;我院使用清胰汤或单味大黄加芒硝 (大黄 50 g加芒硝 6
~12 g)通便、消胀治疗 SAP取得良好效果 ;同时可加用中药
如大黄粉及皮硝外敷。生大黄具有抑制胰酶活性 ,抑制巨噬
细胞过度激活及中性粒细胞浸润 ,减少炎症细胞因子及自由
基的释放作用 ,还抑制血管通透性 ,维护肠管屏障功能 ,免除
肠菌易位 [ 10 ]。微生态制剂可调节肠道细菌菌群 ,必要时大
便回灌疗效更好。谷氨酰胺有营养肠黏膜和保护肠黏膜屏
障的功能 ,可选择使用。病情允许下 ,尽早恢复饮食对预防
肠道衰竭具有重要意义。
七、血液滤过和腹腔灌洗
血液滤过是一种价格低廉、操作简便的血液净化技术 ;
血液净化 ,尤其是血液滤过可清除和调整循环内的炎症介
质 ,而被广泛应用于临床调整炎症介质的释放及危重患者的
抢救。由于血液滤过能清除血液中 50 KD以下的中分子量
物质 ,故可用来清除急性胰腺炎时过多释放的细胞因子和炎
症介质 ,阻断 SIRS,减少 MODS和脓毒症等并发症的发生 ,
是 SAP早期有效的辅助治疗措施。国内毛恩强等 [ 11 ]自
1997年起采用短时血滤治疗 SAP取得一定疗效 ,他们认为
患者腹痛至血滤开始的最佳时间为 72 h以内 ,在此时间段
内 ,细胞因子的级链反应容易控制 ,且继发释放的化学因子
与细胞因子还没形成恶性循环。
腹腔灌洗可以及时清除和稀释腹腔内的渗出液、各种被
激活的胰酶、血管活性物质、细菌及其毒素 ,防止炎性渗出物
的吸收 ,减少胰酶及炎性介质对周围组织和全身各器官的损
害 ,从而达到减少局部组织坏死、全身炎症反应及并发症的
发生率的目的。国内众多学者研究证实 ,腹腔灌洗操作简
单、创伤小 ,可缩短住院时间 ,降低并发症的发生率和死亡
率。我院自 1998年 8月至 2003年 8月在内科综合治疗的
基础上采用腹腔灌洗法治疗 SAP 54例取得很好疗效 ,无一
例死亡。我们体会到腹腔灌洗成功的关键是要早期实施
(48 h内 ) ,引流必须通畅 ,灌洗要彻底 [ 12 ]。
八、内镜治疗
急性胰腺炎的病因诸多 ,国外半数以上与酒精有关 ,而
国内则以胆道疾病为主。近 90%的急性胰腺炎患者粪便中
可找到胆结石。大多数学者认为持续的结石嵌顿造成胰胆
管梗阻 ,可使胰腺炎从水肿型向出血坏死型发展 ,需积极处
理。大量的实践研究表明 ,应用十二指肠镜逆行胰胆管造
影、经十二指肠乳头括约肌切开术和括约肌水囊扩张对急性
胆源性胰腺炎 (ABP)早期治疗具有肯定的意义。复旦大学
中山医院高卫东等 [ 13 ]自 1998年 1月至 2002年 6月应用急
诊内镜介入诊断和治疗 ABP共 36例 ,其中 35例成功。我科
自 2001年 9月至 2003年 9月急诊内镜诊疗 ABP共 18例 ,
均获成功 [ 14 ]。现普遍认为早期内镜介入可清除共同通道梗
阻 ,恢复胆流 ,减少胆汁胰管反流 ,阻止 ABP的进一步恶化 ,
减少并发症和降低死亡率。内镜介入以其微创性、可重复
性、并发症少、费用低等优点正逐步取代部分外科手术 ,成为
胰腺疾病治疗的一个方向。
综上所述 ,随着 SAP治疗观念的改变及相关研究的进
展 ,以非手术保守治疗为主的综合治疗已成为大家的共识并
使 SAP的治愈率得到显著提高。
参 考 文 献
1 Triester SL, Kowdley KV. Prognostic factors in acute pancreatitis. J
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2 Krzewicki J. Clinical study on magnesium and calcium level in the
blood during the acute pancreatitis. Magnes Res, 1998, 11: 19223.
3 吴浩 ,陈晓理 ,黄兴兰 ,等. 生长抑素对大鼠急性胰腺炎免疫调
节的作用. 中华急诊医学杂志 , 2003, 12: 1032105.
4 李晓刚 ,张晋 ,李豪杰. 生长抑素类似物奥曲肽对不同类型急性
胰腺炎腺泡细胞死亡方式的影响. 山西医科大学学报 , 2003, 34:
2022205.
5 上海乌司他丁临床试验协作组. 国产乌司他丁治疗急性胰腺炎
的多中心临床研究. 中华消化杂志 , 2001, 21: 2932296.
6 O tsuki M. Proceedings of the Japan pancreas society, 2002. A s
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Volume 17, 2002. Pancreas, 2003, 27: 75290.
7 Gloor B,Worni M, Strobel O, et al. Cefep ime tissue penetration in
experimental acute pancreatitis. Pancreas, 2003, 26: 1172121.
·092· 中华全科医师杂志 2005年 5月第 4卷第 5期 Chin J Gen Pract,May 2005, Vol 4, No15
8 Shanmugam N, Isenmann R, Barkin JS, et al. Pancreatic fungal
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9 王兴鹏 ,王冰娴 ,吴建新 ,等. 生长激素对实验性急性坏死性胰
腺炎肠道细菌移居的影响. 中华消化杂志 , 2000, 20: 1712174.
10 巫协宁. 重症胰腺炎的规范化治疗和治疗策略. 中华消化杂志 ,
2001, 21: 3002302.
11 毛恩强 ,汤耀卿 ,张圣道. 进一步改善重症急性胰腺炎预后的探
讨. 中国实用外科杂志 , 2003, 23: 50252.
12 郭贵海 ,朱萱 ,黄群 ,等. 腹腔灌洗治疗重症急性胰腺炎. 实用临
床医学 , 2003, 4 (5) : 526.
13 高卫东 ,姚礼庆 ,何国杰 ,等. 急性胆源性胰腺炎的急诊内镜治
疗. 中国内镜杂志 , 2002, 8 (9) : 25227.
14 陈幼祥 ,吕农华 ,徐萍 ,等. 内镜对急性胆源性胰腺炎的病因诊
断及治疗. 江西医学院学报 , 2004, 44: 43245.
(收稿日期 : 2004208220)
(本文编辑 :刘岚 )
作者单位 : 262700 山东省寿光市人民医院儿科 (王景山、
韩佩孚、王景文、刘兴海、孙桂芹 ) ;寿光市卫生学校 (王志清 )
·临床集锦·
按系统整体论理念抢救一起毒蕈中毒事件的体会
王景山 韩佩孚 王景文 王志清 刘兴海 孙桂芹
2003年 9月 ,我市发生一起毒蕈 (毒蘑菇 )中毒事件 ,先
后 30人出现中毒症状 ,我院收治重症患者 10人 ,其中 4人
死亡。本次抢救工作中 ,我们以全科医学理论中的系统整体
论为指导 ,收效良好 ,得到了患者、家庭、社会、政府等方面的
认可 ,现
如下。
一、临床资料
共 30例患者 ,男 17例 ,女 13例 ;年龄 < 14岁者 4例 , ≥
14岁者 26例。临床表现 :呕吐 30例 ,腹泻 28例 ,抽搐 2例 ,
黄疸 3例 ,肝功能异常 22例 ,心肌酶升高 20例 ,急性肾功能
衰竭 1例 ,心、肝、肾、脑同时受累 3例。转归 : 4例死亡 ,余
26例痊愈。
首例患者系一儿童 ,以呕吐、腹泻入院 ,住院后发现患者
烦躁谵妄明显 ,追问病史 ,有食野蘑菇史 ,急查心、肝、肾功能
均受损害 ,确诊为毒蕈中毒。在确诊并积极治疗的同时 ,立
即做出如下决定 : ①以该患者家庭为中心 ,对当地社区居民
迅速展开调查 ,又陆续发现了 29例患者 ,对重症的 10人及
时收住各专业科室治疗。又挽救了 6名重症患者的生命 ,治
愈了 19名轻症患者。②
当地新闻媒体 ,通过报纸、电视
向社会 ,特别是发病社区发出通告 ,劝告居民不要食用野蘑
菇 ,中止了中毒事件的蔓延 ,对居民有很好的警示教育作用。
③立即通知当地政府和预防部门 (卫生防疫站 ) ,对发病区
域进行干预指导 ,组织社会力量对毒蘑菇生长区进行焚烧销
毁 ,根除病源。
二、讨论
在多数综合医院中 ,急性中毒仍然按受损器官不同收住
各专业科室治疗 ,但专科医师对社区问题很少干预。按系统
整体论处理急性中毒事件则完全不同 ,我们的体会如下 :
1. 应按系统整体论理念抢救急性中毒 :在毒蕈中毒中 ,
从不同层面考虑 ,就可以发现诸多问题 ,既要治疗发病人群 ,
又要向家庭、社会提出预防办法。这样做可以达到发现已食
毒蕈的潜在患者、治疗已中毒的患者、警示教育居民预防中
毒、呼吁政府干预等多重效果。
2.综合医院的医生应引入全科医学理念 :目前在综合医
院中 ,医生往往习惯于按病种、按系统治疗患者 ,只重视治
病 ,疾病以外的问题考虑得较少。全科医学认为 ,医学既是
自然科学 ,又是社会科学 [ 1 ] ,如果我们只抢救首例毒蕈中毒
患者 ,不按系统整体论的理念考虑问题 ,就难以早期发现其
余 29名患者 ,如果失去了早期抢救的时机 ,可能会有更多的
人死亡。如果不通过媒体宣传 ,对野蘑菇进行销毁 ,很可能
还会有人继续食用而中毒。同样处理一起毒蕈中毒事件 ,全
科医学理念的优越性一目了然。
3.在综合医院中设置全科医师专科势在必行 :目前我国
综合医院中绝大多数无全科医师专科。在处理急性中毒事
件涉及多系统损害和社区问题时 ,无法适应患者的要求 ,只
有为器官、系统负责的医生 ,缺乏为患者全面负责的医生 [ 2 ]。
与之相应的问题往往由职能管理科室承担 ,难以起到相应作
用。吴春容和李春昌 [ 3 ]建议 ,综合医院应设全科医师专科 ,
可以起到协调各专业合作、后续治疗出院患者、指导预防保
健等作用。通过这次毒蕈中毒事件的抢救 ,暴露出综合医院
中缺乏全科医师的弊端 ,应当引起有关部门的重视。
参 考 文 献
1 吴春容. 全科医生的整体医学观. 中华全科医师杂志 , 2003, 2:
1642166.
2 吴春容. 以病人为中心是 21世纪医院发展的核心战略. 中华全
科医师杂志 , 2004, 3: 34236.
3 吴春容 ,李春昌 ,主编. 全科医学导论. 第 2版. 长春 :吉林科学技
术出版社 , 1999. 26.
(收稿日期 : 2004206202)
(本文编辑 :朱丽琳 范洪涛 )
·192·中华全科医师杂志 2005年 5月第 4卷第 5期 Chin J Gen Pract,May 2005, Vol 4, No15