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重症急性胰腺炎的非手术治疗现况

2010-05-23 3页 pdf 172KB 28阅读

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重症急性胰腺炎的非手术治疗现况 作者单位 : 330006南昌 ,江西医学院第一附属医院消化内科 ·综述· 重症急性胰腺炎的非手术治疗现况 胡常红  吕农华   急性胰腺炎是一种常见病 ,近年发病率呈上升趋势。 80%的患者病情呈自限性 ,经过一般治疗可痊愈 ,很少发生 局部及全身性并发症 ;而另 20%则呈暴发性 ,通常伴多器官 功能衰竭 (MOF) ,死亡率高达 30% ,称为重症急性胰腺炎 ( SAP) [ 1 ]。80年代以来 ,随着人们对 SAP发病机制和临床 研究的深入 , SAP的治疗观念发生了一场革命 ,由过去强调 的早期手术治疗发...
重症急性胰腺炎的非手术治疗现况
作者单位 : 330006南昌 ,江西医学院第一附属医院消化内科 ·综述· 重症急性胰腺炎的非手术治疗现况 胡常红  吕农华   急性胰腺炎是一种常见病 ,近年发病率呈上升趋势。 80%的患者病情呈自限性 ,经过一般治疗可痊愈 ,很少发生 局部及全身性并发症 ;而另 20%则呈暴发性 ,通常伴多器官 功能衰竭 (MOF) ,死亡率高达 30% ,称为重症急性胰腺炎 ( SAP) [ 1 ]。80年代以来 ,随着人们对 SAP发病机制和临床 研究的深入 , SAP的治疗观念发生了一场革命 ,由过去强调 的早期手术治疗发展到对胰腺坏死合并感染才行手术治疗 的“个体化治疗方案 ”。非手术治疗使大部分 SAP患者获得 了满意疗效。现就有关 SAP的非手术治疗现况综述如下。 一、抗休克 微循环障碍是引起胰腺坏死的主要原因。SAP患者早 期由于大量胰酶被激活、外溢、胰腺自身消化 ,大量胰液和腹 腔液体被隔离 ,积聚在第三间隙内 ,再经禁食、胃肠减压和患 者呕吐 ,造成血容量不足 ,甚至导致休克。因此 ,维持有效循 环血量和抗休克是改善微循环的重要措施 ,应积极补充血容 量 ,特别要注意补充胶体液。早期补充足够的白蛋白和新鲜 血浆还可有效地减少渗出和防止肺水肿。选用前列腺素 E1 制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂和低分子右旋 糖酐等 ,可抗凝并能改善胰腺微循环。同时应动态监测血生 化指标 ,及时调整补液量及液体成分 ,维持水、电解质及酸碱 平衡稳定 ;密切监测血气变化 ,一旦出现低氧血症 ,应面罩给 氧或实施呼吸支持 ,以纠正缺氧 ,防止急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)。 二、解痉镇痛 腹痛可使胰腺分泌增加 ,加重 Oddi括约肌痉挛 ,使已存 在的胰管、胆管内高压进一步升高 ;剧烈的腹痛还可以引起 或加重休克 ,或导致胰 2心反射 ,发生猝死。迅速而有效地缓 解腹痛有着十分重要的意义 ,常使用硫酸镁解痉镇痛。硫酸 镁可通过松弛 Oddi括约肌缓解胰胆管痉挛 ,利于胆液、胰液 的排泄 ,使疼痛缓解 ,且有镇静、消除黏膜水肿的作用。 Krzewicki[ 2 ]报道在急性胆源性胰腺炎的早期 ,血中镁的浓度 明显下降。镁有舒张血管、保护细胞、抗凝、抗氧化等作用 , 对急性胰腺炎有肯定的疗效。他认为可一次使用 25%硫酸 镁 4015 m l。我院常规用量为 25%硫酸镁 10~20 m l,用 5% 葡萄糖注射液稀释成 1%浓度缓慢静脉滴注 ,并注意患者的 呼吸和血压 ;静脉滴注过快可引起血压下降和呼吸暂停。如 有中毒现象 (如呼吸肌麻痹等 )可用 10%葡萄糖酸钙注射液 10 m l静脉注射 ,其止痛效果好 ,经济且安全。 三、减少胰腺外分泌 方法有 : ①禁食及胃肠减压以减少胃酸与食物刺激胰液 分泌 ,并减轻呕吐和腹胀。②抗胆碱药 ,如阿托品、山莨菪碱 等 ,虽可减少胰腺分泌 ,但它会加重肠麻痹使腹胀加剧 ,故不 主张常规使用。③H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给 药 ,抑制胃酸分泌 ,还可以预防应激性溃疡的发生。④生长 抑素及类似物 ,其治疗急性胰腺炎的确切机制还不十分明 确。现有研究明 :生长抑素可抑制多种炎性细胞因子活 性 ,对急性胰腺炎早期的高炎症性细胞因子以及中晚期的抗 炎症因子的过度释放均有调节作用 [ 3 ]。另有学者研究认为 其作用机制可能是通过调控胰腺腺泡细胞凋亡的方式以达 到控制炎症进展的目的 [ 4 ]。⑤胰酶抑制剂 52氟尿嘧啶 (52Fu)有防止胰腺自我消化的作用 ,已被广泛用于临床 ,每 日 500 mg,加入 5%葡萄糖液 500 m l中静脉滴注。甲基磺酸 加贝酯 ( gabexate mesilate foy)是一种合成的胰酶抑制剂 ,对 胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、脂酶 C1、凝血酶 A2 均有 抑制作用 ,此外其尚有松驰 Oddi括约肌的功能 ,抑制氧自由 基 ,发病 24 h内应用该药后 , SAP的死亡率明显下降。乌司 他丁是从人尿中提取的精制糖蛋白 ,可广泛抑制胰蛋白酶、 弹性蛋白酶、磷脂酶 A2 等多种蛋白、糖和脂类水解酶 ,从而 减轻自身消化 ,降低内毒素的吸收 ,抑制炎症介质产生和释 放 ,保护器官 ,减少并发症。上海乌司他丁临床试验协作组 采用多中心随机对照研究结果显示 :乌司他丁治疗急性水肿 性胰腺炎总有效率为 100% ,痊愈率 8313% ,和对照组加贝 脂差异无统计学意义 ;治疗急性出血坏死性胰腺炎的总有效 率为 7816% ,和奥曲肽相似 [ 5 ]。 四、营养支持 SAP处于高度应激状态 ,分解代谢亢进 ,能量的消耗要 高于正常人的 20% ~50% ,且由于长期禁食 ,营养支持成为 SAP治疗不可缺少的措施。营养治疗的目的是要在不刺激 胰腺分泌和加剧胰腺自身消化的基础上满足新陈代谢增高 的需要。全胃肠外营养 ( total parenteral nutrition, TPN )因其 中等量适当速度不会引起胰酶分泌 ,现在其仍为 SAP 营养治疗 ,然而长期使用 TPN可导致肠黏膜萎缩 ,且具有费 用高及并发症多 (导管感染、高血糖症等 )等缺点。近年研 究表明肠内营养 ( enteral nutrition, EN )可支持机体防御、调 节炎症和免疫学反应、改善高能量代谢状态 ,还可保护肠黏 膜屏障 ,改善肠道功能和防止肠源性全身炎症反应综合征 ( system ic inflammatory response syndrome, SIRS)、MOF[ 6 ]。故 现主张 SAP初期 (1周 )应以 TPN支持为主 ,第 2周开始逐 ·982·中华全科医师杂志 2005年 5月第 4卷第 5期 Chin J Gen Pract,May 2005, Vol 4, No15 渐过渡到 EN,由 TPN过渡到 EN的时间应不少于 1周。EN 具有简单、实用、价廉、安全的优点 ,但置管须置在 Treitz韧 带远侧的空肠才不会刺激胰腺的分泌。 五、预防性使用抗生素 胰腺坏死组织继发感染及随后发生的 MOF是 SAP主要 死因。预防性使用能够渗透胰腺组织和能在胰腺炎症组织 中发挥有效作用的抗生素 ,可明显减少 SAP感染率和死亡 率 [ 7 ]。现临床上主张使用喹诺酮类 (环丙沙星、氧氟沙星 等 )、伊米配能、亚胺培南、头孢类 (头孢噻肟、头孢唑肟、头 孢他啶 ) ,厌氧菌感染者加用甲硝唑 ,要注意联合用药和剂量 足够。由于质粒介导β内酰胺酶和肠杆菌科产生的超广谱 β内酰胺酶显著增加 ,导致革兰阴性杆菌的耐药率增加 ,应 引起临床的重视 ,须选择对产超广谱β内酰胺酶的细菌有效 的第四代头孢菌素类或伊米配能、亚胺培南。虽然现在胰腺 真菌感染不是很普遍 ,但其具有稳定增长的趋势 ,而且通常 发生在院内 ;对于 SAP是否应该把抗真菌药物纳入预防性 使用抗生素体系 ,仍有争议。Shanmugam等 [ 8 ]研究表明 ,由 于缺乏大规模前瞻性随机对照试验 ,预防性使用抗真菌治疗 标准化并推荐治疗方案的时机还未成熟。 六、防治肠道衰竭 SAP状态下 ,机体免疫功能下降 ,肠道细菌易发生移居 ( bacterial translocation, BT) ,致使脏器感染 ,再度激活细胞 因子 ,引起循环中第二次细胞因子高峰 ,趋化更多的中性粒 细胞 ,造成多器官功能障碍综合征 (MODS)甚至 MOF[ 9 ]。即 “二次打击 ”理论。因此 ,减少肠道细菌移居 ,积极治疗肠道 衰竭对于 SAP有重要意义。中西医结合治疗 SAP是我国医 学的一大优势 ,国内中药治疗主要有单味大黄、清胰汤及柴 芩承气汤加减。对于 SAP患者 ,在密切观察腹部体征、监测 肠鸣音的变化及排便情况下 ,须及早给予促肠道动力药物 (生大黄、硫酸镁、乳果糖、复合消化酶胶囊等 )改善肠道动 力 ;我院使用清胰汤或单味大黄加芒硝 (大黄 50 g加芒硝 6 ~12 g)通便、消胀治疗 SAP取得良好效果 ;同时可加用中药 如大黄粉及皮硝外敷。生大黄具有抑制胰酶活性 ,抑制巨噬 细胞过度激活及中性粒细胞浸润 ,减少炎症细胞因子及自由 基的释放作用 ,还抑制血管通透性 ,维护肠管屏障功能 ,免除 肠菌易位 [ 10 ]。微生态制剂可调节肠道细菌菌群 ,必要时大 便回灌疗效更好。谷氨酰胺有营养肠黏膜和保护肠黏膜屏 障的功能 ,可选择使用。病情允许下 ,尽早恢复饮食对预防 肠道衰竭具有重要意义。 七、血液滤过和腹腔灌洗 血液滤过是一种价格低廉、操作简便的血液净化技术 ; 血液净化 ,尤其是血液滤过可清除和调整循环内的炎症介 质 ,而被广泛应用于临床调整炎症介质的释放及危重患者的 抢救。由于血液滤过能清除血液中 50 KD以下的中分子量 物质 ,故可用来清除急性胰腺炎时过多释放的细胞因子和炎 症介质 ,阻断 SIRS,减少 MODS和脓毒症等并发症的发生 , 是 SAP早期有效的辅助治疗措施。国内毛恩强等 [ 11 ]自 1997年起采用短时血滤治疗 SAP取得一定疗效 ,他们认为 患者腹痛至血滤开始的最佳时间为 72 h以内 ,在此时间段 内 ,细胞因子的级链反应容易控制 ,且继发释放的化学因子 与细胞因子还没形成恶性循环。 腹腔灌洗可以及时清除和稀释腹腔内的渗出液、各种被 激活的胰酶、血管活性物质、细菌及其毒素 ,防止炎性渗出物 的吸收 ,减少胰酶及炎性介质对周围组织和全身各器官的损 害 ,从而达到减少局部组织坏死、全身炎症反应及并发症的 发生率的目的。国内众多学者研究证实 ,腹腔灌洗操作简 单、创伤小 ,可缩短住院时间 ,降低并发症的发生率和死亡 率。我院自 1998年 8月至 2003年 8月在内科综合治疗的 基础上采用腹腔灌洗法治疗 SAP 54例取得很好疗效 ,无一 例死亡。我们体会到腹腔灌洗成功的关键是要早期实施 (48 h内 ) ,引流必须通畅 ,灌洗要彻底 [ 12 ]。 八、内镜治疗 急性胰腺炎的病因诸多 ,国外半数以上与酒精有关 ,而 国内则以胆道疾病为主。近 90%的急性胰腺炎患者粪便中 可找到胆结石。大多数学者认为持续的结石嵌顿造成胰胆 管梗阻 ,可使胰腺炎从水肿型向出血坏死型发展 ,需积极处 理。大量的实践研究表明 ,应用十二指肠镜逆行胰胆管造 影、经十二指肠乳头括约肌切开术和括约肌水囊扩张对急性 胆源性胰腺炎 (ABP)早期治疗具有肯定的意义。复旦大学 中山医院高卫东等 [ 13 ]自 1998年 1月至 2002年 6月应用急 诊内镜介入诊断和治疗 ABP共 36例 ,其中 35例成功。我科 自 2001年 9月至 2003年 9月急诊内镜诊疗 ABP共 18例 , 均获成功 [ 14 ]。现普遍认为早期内镜介入可清除共同通道梗 阻 ,恢复胆流 ,减少胆汁胰管反流 ,阻止 ABP的进一步恶化 , 减少并发症和降低死亡率。内镜介入以其微创性、可重复 性、并发症少、费用低等优点正逐步取代部分外科手术 ,成为 胰腺疾病治疗的一个方向。 综上所述 ,随着 SAP治疗观念的改变及相关研究的进 展 ,以非手术保守治疗为主的综合治疗已成为大家的共识并 使 SAP的治愈率得到显著提高。 参 考 文 献 1 Triester SL, Kowdley KV. Prognostic factors in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol , 2002, 34: 1672176. 2 Krzewicki J. Clinical study on magnesium and calcium level in the blood during the acute pancreatitis. Magnes Res, 1998, 11: 19223. 3 吴浩 ,陈晓理 ,黄兴兰 ,等. 生长抑素对大鼠急性胰腺炎免疫调 节的作用. 中华急诊医学杂志 , 2003, 12: 1032105. 4 李晓刚 ,张晋 ,李豪杰. 生长抑素类似物奥曲肽对不同类型急性 胰腺炎腺泡细胞死亡方式的影响. 山西医科大学学报 , 2003, 34: 2022205. 5 上海乌司他丁临床试验协作组. 国产乌司他丁治疗急性胰腺炎 的多中心临床研究. 中华消化杂志 , 2001, 21: 2932296. 6 O tsuki M. Proceedings of the Japan pancreas society, 2002. A s p reviously reported in the Journal of the Japan Pancreas Society, Volume 17, 2002. Pancreas, 2003, 27: 75290. 7 Gloor B,Worni M, Strobel O, et al. Cefep ime tissue penetration in experimental acute pancreatitis. Pancreas, 2003, 26: 1172121. ·092· 中华全科医师杂志 2005年 5月第 4卷第 5期 Chin J Gen Pract,May 2005, Vol 4, No15 8 Shanmugam N, Isenmann R, Barkin JS, et al. Pancreatic fungal infection . Pancreas, 2003, 27: 1332138. 9 王兴鹏 ,王冰娴 ,吴建新 ,等. 生长激素对实验性急性坏死性胰 腺炎肠道细菌移居的影响. 中华消化杂志 , 2000, 20: 1712174. 10 巫协宁. 重症胰腺炎的规范化治疗和治疗策略. 中华消化杂志 , 2001, 21: 3002302. 11 毛恩强 ,汤耀卿 ,张圣道. 进一步改善重症急性胰腺炎预后的探 讨. 中国实用外科杂志 , 2003, 23: 50252. 12 郭贵海 ,朱萱 ,黄群 ,等. 腹腔灌洗治疗重症急性胰腺炎. 实用临 床医学 , 2003, 4 (5) : 526. 13 高卫东 ,姚礼庆 ,何国杰 ,等. 急性胆源性胰腺炎的急诊内镜治 疗. 中国内镜杂志 , 2002, 8 (9) : 25227. 14 陈幼祥 ,吕农华 ,徐萍 ,等. 内镜对急性胆源性胰腺炎的病因诊 断及治疗. 江西医学院学报 , 2004, 44: 43245. (收稿日期 : 2004208220) (本文编辑 :刘岚 ) 作者单位 : 262700 山东省寿光市人民医院儿科 (王景山、 韩佩孚、王景文、刘兴海、孙桂芹 ) ;寿光市卫生学校 (王志清 ) ·临床集锦· 按系统整体论理念抢救一起毒蕈中毒事件的体会 王景山  韩佩孚  王景文  王志清  刘兴海  孙桂芹   2003年 9月 ,我市发生一起毒蕈 (毒蘑菇 )中毒事件 ,先 后 30人出现中毒症状 ,我院收治重症患者 10人 ,其中 4人 死亡。本次抢救工作中 ,我们以全科医学理论中的系统整体 论为指导 ,收效良好 ,得到了患者、家庭、社会、政府等方面的 认可 ,现如下。 一、临床资料 共 30例患者 ,男 17例 ,女 13例 ;年龄 < 14岁者 4例 , ≥ 14岁者 26例。临床表现 :呕吐 30例 ,腹泻 28例 ,抽搐 2例 , 黄疸 3例 ,肝功能异常 22例 ,心肌酶升高 20例 ,急性肾功能 衰竭 1例 ,心、肝、肾、脑同时受累 3例。转归 : 4例死亡 ,余 26例痊愈。 首例患者系一儿童 ,以呕吐、腹泻入院 ,住院后发现患者 烦躁谵妄明显 ,追问病史 ,有食野蘑菇史 ,急查心、肝、肾功能 均受损害 ,确诊为毒蕈中毒。在确诊并积极治疗的同时 ,立 即做出如下决定 : ①以该患者家庭为中心 ,对当地社区居民 迅速展开调查 ,又陆续发现了 29例患者 ,对重症的 10人及 时收住各专业科室治疗。又挽救了 6名重症患者的生命 ,治 愈了 19名轻症患者。②当地新闻媒体 ,通过报纸、电视 向社会 ,特别是发病社区发出通告 ,劝告居民不要食用野蘑 菇 ,中止了中毒事件的蔓延 ,对居民有很好的警示教育作用。 ③立即通知当地政府和预防部门 (卫生防疫站 ) ,对发病区 域进行干预指导 ,组织社会力量对毒蘑菇生长区进行焚烧销 毁 ,根除病源。 二、讨论 在多数综合医院中 ,急性中毒仍然按受损器官不同收住 各专业科室治疗 ,但专科医师对社区问题很少干预。按系统 整体论处理急性中毒事件则完全不同 ,我们的体会如下 : 1. 应按系统整体论理念抢救急性中毒 :在毒蕈中毒中 , 从不同层面考虑 ,就可以发现诸多问题 ,既要治疗发病人群 , 又要向家庭、社会提出预防办法。这样做可以达到发现已食 毒蕈的潜在患者、治疗已中毒的患者、警示教育居民预防中 毒、呼吁政府干预等多重效果。 2.综合医院的医生应引入全科医学理念 :目前在综合医 院中 ,医生往往习惯于按病种、按系统治疗患者 ,只重视治 病 ,疾病以外的问题考虑得较少。全科医学认为 ,医学既是 自然科学 ,又是社会科学 [ 1 ] ,如果我们只抢救首例毒蕈中毒 患者 ,不按系统整体论的理念考虑问题 ,就难以早期发现其 余 29名患者 ,如果失去了早期抢救的时机 ,可能会有更多的 人死亡。如果不通过媒体宣传 ,对野蘑菇进行销毁 ,很可能 还会有人继续食用而中毒。同样处理一起毒蕈中毒事件 ,全 科医学理念的优越性一目了然。 3.在综合医院中设置全科医师专科势在必行 :目前我国 综合医院中绝大多数无全科医师专科。在处理急性中毒事 件涉及多系统损害和社区问题时 ,无法适应患者的要求 ,只 有为器官、系统负责的医生 ,缺乏为患者全面负责的医生 [ 2 ]。 与之相应的问题往往由职能管理科室承担 ,难以起到相应作 用。吴春容和李春昌 [ 3 ]建议 ,综合医院应设全科医师专科 , 可以起到协调各专业合作、后续治疗出院患者、指导预防保 健等作用。通过这次毒蕈中毒事件的抢救 ,暴露出综合医院 中缺乏全科医师的弊端 ,应当引起有关部门的重视。 参 考 文 献 1 吴春容. 全科医生的整体医学观. 中华全科医师杂志 , 2003, 2: 1642166. 2 吴春容. 以病人为中心是 21世纪医院发展的核心战略. 中华全 科医师杂志 , 2004, 3: 34236. 3 吴春容 ,李春昌 ,主编. 全科医学导论. 第 2版. 长春 :吉林科学技 术出版社 , 1999. 26. (收稿日期 : 2004206202) (本文编辑 :朱丽琳 范洪涛 ) ·192·中华全科医师杂志 2005年 5月第 4卷第 5期 Chin J Gen Pract,May 2005, Vol 4, No15
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