自发性细菌性腹膜炎：回顾与展望(下)

自发性细菌性腹膜炎：回顾与展望 (下) Kerr DNS，Pearson DT，Read AE (原载：J Hepatol 2004 Oct：41(4)：522-527) (接上期) 4．预防 一 旦发生SBP，复发的可能性是高的，并且Conn的论文清楚地证实有五分之二的病人 出现了SBP复发。一项前瞻性研究显示，一年累积的SBP复发的发生概率为69％。随着口服 诺氟沙星 400mg／天的使用，这一几率能够明显减少到 20％。最近进行的一项研究证实了这 些结果，并且证实喹诺酮每周的使用并非是有效的，并且与诺氟沙星每日使用比较，导致 了粪便中大肠杆菌对喹诺酮较大的耐受。即使一直没有设计第二次预防性的研究来证实对 存活的影响，但现在考虑对先前出院的SBP发病后存活的病人，常规开始抗生素预防治疗。 由于抗生素耐药菌以及致病菌谱的变化引起的感染，有些观点反对在肝硬化病人中广 泛使用预防性抗生素。对处于发生SBP的高危病人应该限制采取长期性的预防，例如 那些先前有病史的病例。另外一组发病率高的 SBP病人 (其它细菌感染)是有胃肠道出血 的肝硬化病人。Meta一分析的5个前瞻性随机试验证实，在患有胃肠道出血的肝硬化病人中 短期的抗生素预防治疗不仅导致了感染率的降低而且改善了存活率。最近，抗生素预防治 疗已经显示，静脉曲张再次出血率明显降低。 一 个有较多争议的领域是 SBP的基本预防。在低腹水蛋白的病人中，早先的预防研究 包括先前患有 SBP的病人和没有进行安慰剂对照的病人。在低腹水蛋白的肝硬化病人中的 SBP的基本预防中，仅进行了口服诺氟沙星安慰剂对照的、双盲试验，SBP的发病率在安慰 剂组(9％)和诺氟沙星(0％)组之间没有证明存在明显的差别。所以，对于发生 SBP高危的腹 水病人广泛地推荐喹诺酮预防之前，有待更进一步的安慰剂对照试验的结果。另外，在低 腹水蛋白、高血清胆红素(>3．2mg／dL)和低血小板计数(<98，O00mm )的病人中，已经证实具 有较高的首次发生SBP的危险，1年的发生率为55％(与仅有低腹水蛋白的20—25％的病人相 比较)。在SBP的预防方面，未来的研究将直接探索抗生素的替代物。 5．发病机制 两项研究对SBP可能的发病机制进行了理论上的探讨。Kerr等人通过报道了SBP八次 发病中的五次并在l0天之内进行了一系列穿刺术，作者提出了SBP发病机制中最重要的因 素，并且描述了较为安全的穿刺技术，在三个保留病例中检测到经过血流到达腹水的感染。 做为选择，由Conn进行的研究提供了全部六次发病的伴有菌血症的所见，假定SBP的发病 机制是 “细菌从肠道排出进入血液，引起短暂的菌血症，在肝脏细菌过滤机理受到损害的 肝硬化病人中，这种菌血症的持续时间延长，给细菌提供了较多侵入腹水的机会而引起细 菌性腹膜炎”。 Conn已进行的研究有助于该发病机制的影响因素的了解，并且已被实验所证实。试验 显示在伴有腹水的肝硬化大白鼠和患有严重肝病的肝硬化病人中细菌的迁移(BT)，即细菌 从肠道进入肠外部位的通道增加了。在实验性的研究中，腹水细菌培养阳性的肝硬化大白 ． 36． 维普资讯 http://www.cqvip.com 鼠均同时存在BT，致病菌群相同，提示一种因果关系。然而，来自研究的BT与肝硬化病人 中细菌感染的因果关系及肝硬化病人中细菌感染发展的一致性显示，采用口服非吸收性抗 生素可减少肝硬化病人中SBP以及其它自发性感染的发生。 半数SBP病例中可出现菌血症提示，细菌进入体循环再感染腹膜液。在临床上BT变得 明显(例如引起SBP或菌血症)，存在局部或全身免疫防御系统的受损。网状内皮系统(RES) 是主要的抵御菌血症或者其它血源性感染的防御系统。RES活性主要定位于肝脏内，而肝脏 内枯否细胞 (组织巨噬细胞)是其主要的组成部分。在肝硬化中，这种活性因为porto-系 统分流术在通过肝脏时被分流而受到损害 (从而逃出了 RES的控制)，并且因为枯否细胞 的噬菌细胞活性受到损害所致。 另外，大多数严重的肝病病人中的低血清补体水平更为显著，导致外周杀菌活性降低。 这种降低抗菌药活性能够解释短暂的菌血症如何能够变成持续的。在腹水病人中，体循环 中出现的细菌将到达腹水，一旦细菌移居到腹水中，SBP的发生将依赖于体液的防御能力。 腹水补体的低量可导致腹水杀菌活性的降低，并且引起SBP的危险增高。 肝硬化中观察到BT增强的相关机理尚未完全确定。已提示BT发展中存在三种因素： 免疫损害、肠内细菌生长过度(IBO)以及肠内渗透性增加，已经发现在所有肝硬化病人中均 存在。这些病人中，对控制最敏感的是IBO。 使用抗生素选择性地抑制革兰氏阴性杆菌 (GNB)(选择性肠内净化)对于清除 IBO和 BT应该是有效的。长期给予口服诺氟沙星 (一种吸收较差的喹诺酮)可明显降低肝硬化病 人粪便中的GNB，对革兰氏阳性球菌或厌氧细菌没有明显的作用。以前提到过，在具有阳性 结果的不同临床环境中，肝硬化病人已经使用了选择性的肠内净化，然而，抗生素耐药菌 的出现与它的给予相关，长期预防不是理想的方法。因此，重要的是要找到非抗生素方法 以清除BT并且预防SBP。 最近在肝硬化大白鼠中进行的研究证明，IBO和BT能够通过加速普萘洛尔或西沙比得 在肠内的运行而减少。两项在肝硬化病人中进行的研究显示，口服 6个月疗程的西沙比得 可降低肠内的运送时间，并且在处于基线水平80％的IBO病人中清除了IBO。虽然实验性研 究和人类的研究均未显示可降低 SBP或治疗病人中的其它感染，但是一项研究显示，安慰 剂组中2／10的病人发生了SBP和泌尿系感染，而感染没有发生在用抗生素或西沙比得的病 人中。这些结果令人鼓舞，应该激励进行更进一步的研究。 已报道了针对 IBO用乳酸杆菌进行的细菌疗法，稳定粘膜屏障功能，并且降低了大鼠 模型中急性肝损伤和衰竭中的BT。遗憾的是，在门脉高压大鼠中和肝硬化伴有腹水的大鼠 中所进行的研究显示，口服乳酸杆菌对预防BT无效。其它生物制剂 (prebiotics)的有效 性仍然有待确定。胆汁酸可以抑制细菌生长且有助于小肠内容物处于健康状态。在肝硬化 病人中存在胆汁酸分泌减少，最近的研究显示，口服给予胆汁酸、胆酰肌氨酸和胆酰甘氨 酸，在有腹水的肝硬化大鼠中减少了肠内细菌的含量、BT和内毒素血症，并且改善了存活 率。这些令人注目的发现需要在人类病例中进行更多的证实。 6．结论 自从40年前英国文献首次报道SBP以来，在肝硬化病人中SBP已经由“一种罕见的综 合征”，变成一种经常可发现和研究的综合征。它的发病机制、诊断、治疗和预防已经取 得了明显的进步。Conn提出的这种潜在致死性感染应被及时地识别和治疗的目标已基本实 ． 37． 维普资讯 http://www.cqvip.com 现，而且由其导致的死亡率也有所减少。 发抗生素预防的替代物。 (全文完) 奠 叠 i网络话题 l i ： 。 zd ． 口 _％ ‘ 目前重要的是推动预防领域的发展以及进一步开 (编译 杨露绮) 临床微生物实验室如何应对新发和再发传染病(下) Franklin R．Cockerill and Thomas F．Smith (原载：J C1in Microbiol 2004 Jun；42(6)：2359—65) (接上期) 埃里希体病的病原体 Ehrlichia chaffeensiS，Ehrlichia ewingii和 Anaplasma phagocytophilum是美国和欧洲与埃里希体病相关的主要病原体：Ehrlichia SOflflOtSU仅 限在远东地区。所有这些病原体都可导致严重有时甚至是致命的疾病。这些微生物是小的 革兰氏阴性的致病菌，采用常规实验室技术不能培养。在老年、感染HIV或正在服用免疫 抑制剂的患者中休克、呼吸衰竭和死亡更为多见。外周血涂片后经吉姆撒染色，在感染白 细胞中观察到桑葚样包涵体可以支持诊断，但确诊病例需要通过培养分离出病原体、检测 到血清抗体 (通常采用免疫荧光技术)或血液的PCR检测。培养需要采用哺乳动物细胞系 的专门技术，鉴定时间可能超过一个月。抗体检测通常仅仅在推荐的实验室中才能进行， 而且急性感染时不能得到阳性结果。 在一项研究中，仅有 22％的血清标本在疾病第一周检测为阳性。PCR技术，尤其是实 时 PCR，提供了最好的方法来快速灵敏检测血液标本中 Ehrlichia spp．和 Anaplasma phagocytophi lure，这正如一项最近采用 iCycler设备和TaqMan荧光探针技术的研究所证 实的。目前尚没有商业化的核酸基础上检测分析物特异试剂 (ASRs)或试剂盒。然而，采 用实时PCR平台的ASRs或试剂盒应该能获得，这种检测应该在许多实验室都能开展。我们 研究小组已经开发了一种采用双重FRET探针和融解曲线分析检测和区分 chaffensis， ewingii和 ．phagocytophilum的实时PCR。这种实时PCR测定法易于操作，当天能够得到 结果，与我们以前使用的经典PCR相比，初步实验显示它灵敏度一样，操作更容易。 新发医院细菌性病原体一MRSA和VRE MRSA和VRE感染率在美国医院持续增高。对这些细 菌给予特别注意是因为它们比相似菌株，如青霉素敏感的金黄色葡萄球菌和对万古霉素敏 感的肠球菌，与更高的死亡率相关。 2003年 5月，美国卫生服务流行病学家协会 (SHEA)发布了一个预防医院传播MRSA 和VRE的指南。预防MRSA和VRE传播的关键是主动监测计划，以能够识别携带菌株的患者， 然后采用CDC推荐的接触预防的方法。大量的研究已经明这种 “搜索和隔离方法”和／或 “搜索和消毒方法”(试图消除携带者身上的菌株，例如 MRSA能被鼻部使用的mupuricin 消灭)能减少由这些病原体引起的医院感染率，节省开支。 常规检测MRSA和VRE携带者可通过培养方法。在我们Mayo诊所的细菌学实验室中(每 天24小时，每周7天都开放)，最近我们能够在平均48小时在鼻拭子标本中检测出MRSA， 72小时在肛周拭子标本中检测出VRE。如果卫生服务机构能按照SHEA指南开展全面的监测 ． 38． 维普资讯 http://www.cqvip.com