自发性细菌性腹膜炎：回顾与展望(上)

十七、肝移植小儿的预后及其生活质量 据日本肝移植研究会(2003)报告，迄2002年末为止计完成肝移植2249例，其中活体肝移植 2226例，内含18岁以下&JL 1164例，受者年龄分布以10岁以下者占最多，为950例，未满 1周岁 者占337例。受者生存率1年80．8％，3年78．5％，5年76．7％，10年71．8％。受者原发病为胆道 闭锁症(892例)、不明病因急性肝衰(179例)和乙型急性肝衰(53例)患儿肝移植后生存率1年分 别为86．7％、68．8％和 81．1％。3年为86．5％、68．8％和78．2％，5年为85．2％、65．7％和78． 2％，10年为79．3％、65．7％。从移植物生存率来看，1年为80．1％、3年为77．5％、5年为75．5％、 1O年为68．7％，表现为较成年移植病例的结果良好。上述结果与美国UNOS的报告效果相可媲 美。 依ASO血型适合情况生存率发现，不适合组较符合一致组和适合组的预后明显欠佳。依 年龄段分组分析可见，2岁以下病例的1年、3年、5年与10年生存率分别高达80．4％、80．4％、79． 4％与74．1％，而2岁以下 18岁以下年龄组分析是69．5％、65．1％、62．1％与51．2％。 肝移植后的生活质量(QOL)在克服了术后外科并发症、排斥反应和各种感染之后，还要受成 长发育、上学等社会因素及医疗费用负担等诸多条件的制约。Asonuma曾有报告称，患儿身长、体 重、骨密度诸值于移植后第2年全例均有上升，82％移植小儿未作休学并能参加体育课程而与健常 儿童无异，亦即维持有良好的QOL。移植术后 1年之内，90％患儿可脱离激素治疗，taclolimus投 予剂量移植后第2年平均为0．14／kg，第3年为0 1lmg／kg，第3年为0．10mg／kg。 (全文完)(谷仁烨 朱丽影译摘；姚桢 审校；李文红 编辑) 自发性细菌性腹膜炎：回顾与展望(上) Kerr DNS，Pearson DT，Read AE (原载：J Hepatol 2004 Oct；41(4)：522—527) 自发性细菌性腹膜炎(SBP)是一种具有腹水特征的肝硬化病人的感染，这种感染并未发生在 邻近的感染源(例如肠穿孔、腹腔内脓肿)，亦无腹腔内炎症病灶，例如脓肿、急性胰腺炎或胆囊炎的 部位。 首次报道出现于 1907年和 1958之间，德国和法国文献中记载了这一情况。包括 Caroli和 Platteborse等人在内进行的多方面的法国研究报道了15例患有大肠杆菌菌血症的病人，其中5人 还患有相关性腹膜炎。该疾病第一次在英国医学文献中两篇几乎同时发表中得到公认。英国 Kerr等人在发表于1963年的一篇文章中，描述了九例肝硬化病人中11次SBP发病情况，以及美 国的Conn在 1964年发表的文章中描述了5例肝硬化病人中SBP的6次发病。在后来的报道中 首次使用了“自发性细菌性腹膜炎”术语。它及时对流行病学、诊断、治疗、预防的最新知识加以论 述，并且讨论SBP可能的发病机制，旨在推动该领域的进展以确定未来的研究领域。 1．流行病学 在Kerr等人和Corm的报道中，4—5年间已出现的SBP的病例，其流行率大约为7％。在随 · 39 · 维普资讯 http://www.cqvip.com 后的研究中，伴有腹水的肝硬化病人的SBP的流行率大约为15％。在最近一项对肝硬化住院病人 2年期的大样本预测性研究中观察到，SBP是在住院或住院期间最常发生的(138 of 572 or24％)细 菌性感染。它表明在门诊进行穿刺术治疗的无症状病人中SBP的传播是非常低的(3．5％)，并且 它的结果可能好于发生在住院病人中的SBP。在预测性研究中，在有腹水的肝硬化病人中，SBP 首次发病的12个月发病率的范围在11％和29％之间，但是这个发病率较高地依赖于腹水总蛋白 含量(在腹水蛋白>1g／dL的病人中为0％，而在腹水蛋白2． 9mg／d[ )是炎症／感染的征象不同，SBP中腹水蛋白没有增加，因此无诊断价值。实体同源的SBP， 自发性细菌性脓胸表示腹膜液进入胸膜腔和这个实体，就像在SBP中，在以前获得的样本中胸水 蛋白在感染期间和感染后保持稳定。 在早先的报道中，SBP的诊断是根据腹水细菌培养阳性来确定的。然而，Corm的这篇论文第 一 次认定细菌可能不一定从腹水中分离出。在他的报道中，一例病人在两次相似的发热、腹痛和中 性粒细胞性腹膜炎发病之后出现了SBP培养阳性，但是腹水培养为阴性。当该液体灌人血培养瓶 中时，虽然腹水培养的敏感性改善了，但显而易见的是SBP病例中明显的比例依然为培养阴性 (Fernandez等人目前的小组中为60％)。 多形核白细胞(PMN)计数可作为SBP诊断的主要数据来使用，并且已确定PMN计数最好的 截止值是>250mm。实际上PMN计数是用手工进行的，而且不可能在几个小时后在所有的医院 中应用。对于白细胞酯酶可选择性使用活性试纸条来进行手工计数，当结果为最终结果 (0或3— 4+)但低于中间的结果1—2+时，已经显示该方法是有用的。然而这也提示，来自不同制造厂家 的试纸条可能具有不同的诊断价值，应该在当地进行

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。 SBP病人治疗的指南中指出，将这一生物分离出来是重要的。Corm报道的所有病例血培养为 阳性，六次发病中的五次，从腹水和血中分离出同一种细菌。目前，大约一半的SBP病例血培养为 · 40 · 维普资讯 http://www.cqvip.com 阳性。并且将分离感染生物的可能性扩大到最大限度 血培养也能够在疑似SBP的病人中获得。 必须记住，患有腹膜炎的病人小组中，腹膜炎继发引起内脏穿孔、邻近的脓肿或腹腔内炎症过 程。事实上，Kerr等人描述了两例尸体解剖的病例。一例显示胆道梗阻，另一例显示肠坏死。所 以，这两例是腹膜炎的第二次发病，而不是SBP。当可疑SBP未能对抗生素治疗产生应答的时，或 当从腹水中分离出一个以上生物的时候，特别是当分离出厌氧细菌和／或真菌的时候，应该可疑第 二次细菌性腹膜炎的发生。有趣的是，Kerr等人描述的病例与肠坏死有关，从腹水中分离出白色 念珠菌。 3．治 疗 在Conn的研究中，除一例外，在所有给予系统性抗生素(四环素和链霉素)的病人中出现了 SBP的清除。在Kerr等人的报道中也提到了这一点，平均几个小时在血液和腹水之间，通过静脉 内和腹膜内途径开始治疗是合乎逻辑的，而且他们也使用了doramphenicol。然而，在对3l对标本 进行研究后，他们认为没有必要常规腹膜内滴注抗生素。他们发现腹水中抗生素的浓度大约是同 时存在的血清水平的一半或更多，而且除一例外，所有上述标本都处于最小抑菌浓度。 实际上，一些在静脉内使用头孢氨噻(或另外的第三代头孢菌素)的研究已经证实，SBP的清除 率大约为90％，而且这是目前可选择的抗生素，虽然联合阿莫西林和克拉维酸盐是同样有效的，而 且有选择性。一旦改善得到证实，静脉内抗生素能够转用口服。实际上，在“无合并症SBP”的病 人中进行的研究显示，口服氧氟沙星，一种广泛的生物可利用性的口服喹诺酮，在SBP的治疗中与 静脉内头孢氨噻一样有效的。然而，喹诺酮耐药菌的出现限制了氧氟沙星的使用。 重要的是，这项研究证实了亚组病人中SBP100％的溶解，并且100％存活，口服或静脉内使用 抗生素能够作为门诊病人、杜区获得性SBP病人、无胃肠道出血或脑病并且肾功能正常的病人可 能的治疗。SBP病人中死亡最重要的预测指标之一是肾功能损害的发生，大约三分之一的病人发 生这种肾功能损害。已经考虑到肾功能损害发生是因为有效的动脉血容量的降低。随着白蛋白而 扩张的血浆容量已经显示出是抗生素治疗中有效的佐剂，特别是在患有肾功能障碍和黄疸的病人 中。除肾功能障碍的发生率明显较低之外，与未接受白蛋白的病人比较，接受白蛋白的病人住院死 亡率(1O％vs．29％)和3个月死亡率(22％vs．41％)也是比较低的。所报道的SBP病人 lO％的 住院死亡率是最低的，与最初研究中8／9的病人≥80％的死亡率和4／5的病人在持续发作SBP的 3O天内死亡比较，可以说达到了清除。sBP的死亡率逐渐降低最大的可能是早期检测和早期抗生 素治疗的结果。 (未完待续)(编译杨露绮) 临床微生物实验室如何应对新发和再发传染病(上) Franklin R．Cockerill and Thomas F．Smith (原载：J Clin Micmbiol 2004 Jun；42(6)：2359—65) 过去几年中，在快速准确检测各种新发和再发病原体方面，临床微生物学家承担着越来越多的 责任。但这些责任受到了资源限制和预算的约束。实际上，在过去的十年里，一些机构，尤其是那 · 4l· 维普资讯 http://www.cqvip.com