医疗纠纷

万国律师实务精英课堂 wanguolspx@163.com 010-51622736 医疗纠纷案件诉讼业务律师实务 医疗纠纷涉及的当事人及医患关系性质 医患关系性质：1、公共事业服务关系2、消费关系3、关系 司法实践中大多数采纳第三种观点，以下的关于医疗纠纷诉讼的内容都是基于医患关系是合同关系来展开的。 医患纠纷案件的解决办法 （一）三种解决方式 和解（协商解决）2、调解（卫生行政等第三方介入）3、诉讼 （二）和解（调解）协议的效力 案例一： 梁某因病到被告卫生院急诊，医生何某诊断梁某患妇科病、肺炎及心脏病，并据此开药留院治疗，次日，梁某突然烦躁不安，全身冒汗，其家属要求转院治疗，梁某被抬上车不久出现口鼻流血，被告卫生院未采取急救措施，仍让病人转院，转院途中梁某死亡，其后，双方发生纠纷。 县卫生局、被告卫生院的领导组织梁某的家属与医院何某达成协议：1、死者的丧事由梁某的家属负责，不得向何某提出任何要求；2、何某一次性赔偿梁某家属6000元；3、本协议自调解之日起，双方不得以任何借口闹事，否则造成不良后果，由肇事者负责。协议签订后，被告卫生院以何某的名义向梁某家属支付了6000元。后梁某家属申请医疗事故技术鉴定，结论为：梁某所患疾病为钩端螺旋体病（肺出血型），医生何某诊断失误，医疗措施不得力，患者因肺大出血窒息死亡，属于乙级医疗事故。梁某家属诉至法院，要求被告医院赔偿抚养费，赡养费等损失。被告答辩：被告卫生院辩称梁某的死亡系疾病所致，且双方已自愿达成了协议我院已履行义务，因此，不同意原告的诉讼请求。 问：1、患者亲属与医生签的和解协议的效力如何？ 显失公平，协议撤销，协议主体不对，应该是医院与患方签，不应是医生。 医生在医疗纠纷中是否应该承担民事责任？ 根据鉴定结论，应当承担民事责任 案例二： 范某因饮酒饱食后上腹疼痛入院，医院初诊，全腹膜炎、消化道穿孔、阑尾炎、注射平痛新等药物后，范某疼痛有缓解，当日晚间又出现腹部剧痛。次日，专家会诊：急性胃穿孔、全腹膜炎、中毒性休克早期。行腹内探查手术医疗，术后范某死亡。尸检结论为：范某因暴食后出现急性胃扩张，引起十二指肠前壁急性穿孔，而导致急性弥漫性化脓性腹膜炎，中毒性休克致死，手术打击，加速死亡。 在镇政府主持下，医患双方达成赔偿协议：被告医院自愿一次性补助范某家属救济款18500元：处理过程中的有关费用由被告医院负责，协议履行后，双方不再承担经济和法律责任。 后范某家属申请医疗事故鉴定，结论为：被告医院由于术前和术后技术过失，致范某患急性胃扩张，引起十二指肠前壁急性穿孔，中毒性休克，手术已晚，延误有效抢救时限，加上病情估计不足的剖腹检查，抢救力度不够，出现患者死亡，为一级医疗事故。 依据此鉴定结论，范某家属起诉称被告医院诱使其签订赔偿协议，要求被告医院赔偿丧葬费、死亡补偿费等损失。 问： 本案中，法院如何认定调节协议的效力： 家属主张医院诱使其签订赔偿协议，这部分的举证责任在谁？ （三）签订和解协议的注意事项 应遵循法律法规的规定，不得规避相关责任 注意合同法52条无效的规定，54条可撤销，可变更的规定 达成和解的患方应符合相应的条件 达成和解的医方应符合相依的条件 三、医疗纠纷案件案由的确定 医疗损害赔偿纠纷，医疗服务合同纠纷 “医疗损害赔偿纠纷”是2008年4月1日实施的《民事案件案由规定》中规定的新案由。 医疗损害赔偿纠纷诉讼是违约之诉与侵权之诉的竞合，患方可以择其一而诉之。合同法122条 “一事不再理”原则在医疗损害赔偿纠纷中的应有 四、医疗纠纷案件诉讼前准备 复印和封存病历资料。这是最重要的证据材料，患方律师如何解决病历伪造？病历分为门诊病历（又分为自行保管的病历和门急诊病历，医院保管）、住院病历（又分为主观病历<包括死亡记录谈论、疑难病历讨论、病程记录、会诊意见、上级医师查房记录、术前讨论，这些在进入诉讼之前不得复印>和客观病历<包括门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单又分为长期医嘱和临时遗嘱、化验单、患者签的同意书、手术麻醉记录单、护理记录、出院志、影像学资料>） 依据：《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条，复印病历流程。 依据《医疗机构病历管理规定》 第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。 第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十五条  医疗机构可以为申请人复议或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 第十七条第二款 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。 第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。   封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。   封存的病历可以是复印件。 复印、封存病历也是诉讼时效中断的证据。 确定原告 患者死亡的，同一顺序的继承人来确认原告。 确定被告 被告为医疗机构，个体工商户是以业主为被告，如个人卫生诊所。 确定案由和诉讼请求 诉讼标的要少一些，这样当事人的诉讼费用就会降低，另外医疗机构就不会太重视。当事人可以考虑缓交，减交费用的申请。 确定管辖法院 案件：患者张某，1995年出生，出生曾有发热、病理性黄疸等，因出生的医院没有儿科，其父母要求去其他医院住院治疗。九个月大时家人发现其发育不正常，后确诊为脑瘫、智力低下。2003年，其父母在报纸上看到和其他情况类似的孩子，家属通过诉讼状告医院获得了赔偿，始想到其目前的情况可能与医院的诊疗护理不当又关，遂打算向法院起诉要求赔偿。 案例：患者黄某，女，35岁，生产过程中因医院过失死亡，其没有子女，有丈夫、父母（年事已高没有生活来源）、一个患精神病的未婚妹妹。 案例：患者徐某，因病去某私人诊所A就医，就医过程中发生输液反应，诊所医师未及时采取措施，徐某昏迷后报“120”转到一综合医院B，虽经积极抢救，其始终昏迷，一周后死亡。徐某有两个姐姐，父母（年事已高没有收入来源）、公婆健在，有丈夫和一个7岁的孩子。患者近亲属认为诊所A和医院B对患者徐某的医疗均有过错，请问： 患者近亲属应当以谁为被告提起诉讼？ 原告是谁？丈夫、自己的亲生父母（公婆不是继承法意义上的父母） 子女 五、医疗纠纷案件的举证责任 法律依据在最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条第八项因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 案例：王某，孕39周时因胎动频繁怀疑胎儿宫内窘迫去某医院待产，医院观察产程不仔细，未及时发现胎儿异常并积极处理，致使胎死宫中，双方发生纠纷。在交涉过程中，王某发现医院有伪造病历的行为。王某将医院告向法庭，要求赔偿各项损失人民币18万余元。 举证： 1 患方与医疗机构是否存在合同关系？原告来举证患方与医疗机构存在合同关系，如缴费单、挂号单、病历、检验报告单、出院证明 2 损害后果存在的证据 损害后果由病历来证明 3 院方诊疗行为有无过错？由医院来证明其有无过错 4诊疗过错与损害后果之间的因果关系 由医院来证明 5 伪造病历的证据 由原告来证明 6 赔偿损失18万元是如何构成的？由原告来证明 医疗侵权损害赔偿中，举证责任倒置，只是将部分患者的举证责任由医疗机构承担了，但并不代表患方在此类案件中就不承担任何举证责任，实际，这类案件中，很多重要事项的举证责任都是由患方承担的。违约之诉举证责任的分配原则仍然是“谁主张谁举证”。医生资质证明是由医院来证明的；医院自己生产药品，由院方来证明其有医疗机构制剂许可证；血液制品经过三疫检查的，由院方来证明。 六、诉讼时效 1、案由不同，时效不同 2、诉讼时效的起算点：知道或应当知道受侵害之日起计算，注意民通意见第168条 人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算；伤害当时未曾发现，后经检查确诊确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。 案例：李某左侧乳腺有肿块需要手术，手术过程中医院却误对右侧乳腺进行了手术，手术后当日患者及亲属发现了医院过错而发生纠纷。 案例：王某，1996在某医院进行腹腔镜左卵巢摘除术，10个月后，单位体检中发现其左侧肾积水，经多方检查，一年后明确是由于医院腹腔镜手术中误结扎其左侧输尿管所致。 案例：朱某在某医院产科出生，出生后住院期间因医院的原因发生过严重窒息，经抢救后痊愈出院，孩子八、九个月大时，父母发现孩子智力发育低下，多方求医后确诊孩子患有脑瘫，孩子6岁时，家人看电视始知道窒息可以造成孩子目前的情况，遂去医院封存病历，并向医学会申请做医疗事故鉴定，区医学会鉴定医院诊疗符合医疗常规，不构成医疗事故，市医学鉴定结论是医院诊疗有违反医疗常规之处，构成医疗事故。 3、诉讼时效中断 下列三种事由可引起诉讼时效中断：（1）权利人提起诉讼；（2）权利人向对方提出要求履行义务；（3）义务人同意履行义务。 张某，2003年4月在某医院做手术，因手术遗留不应该有的并发症，医院明显存在过错发生纠纷。2004年1月，张某向卫生行政部门发函要求帮助解决纠纷，无果，后双方向医学会提起医疗事故技术鉴定。2004年10月，经鉴定为四级医疗事故；2005年3月，张某向当地法院提民事诉讼，要求医院赔偿相应的损失。 4、诉讼时效中止 5、司法实践中存在以下问题，需要注意： （1）对患者“应当知道”权利被侵害的推定过于严格。 （2）对起算时间的把握未考虑医疗行为的特殊性，仅仅简单把损害后果出现的时间作为起算时间。 （3）对导致诉讼时效期间中止、中断事由的审查过于严格； （4）司法实践中也有对诉讼时效的审查过于宽松的情形发生。 七、医疗纠纷案件中的鉴定 1、主要涉及两种鉴定：医疗事故技术鉴定和医疗过错的司法鉴定。诉讼之前不建议去做鉴定，原因资料不足，被动。尸体解剖只有在死因不明、双方争议比较大的情况下做的 仅表明死于某种疾病，尸体解剖结论不能确认因果关系。医疗事故技术鉴定的目的是不是构成医疗事故，司法鉴定申请书要解决几个问题：1、医院的诊疗有没有过错；2、如果诊疗过错，则与损害后果有没有关系；3、诊疗过错与损害有因果关系，则参与度有多少？4、患者没有死亡，则构成几级伤残？ 2、二种鉴定的区别：（1）鉴定性质与启动程序不同，医疗事故技术鉴定基于医疗事故处理条例，启动方式有卫生行政部门、医患共同委托、法院；医疗过错的司法鉴定基于民法通则，启动方式有法院委托、单方委托；（2）鉴定机构与鉴定人员不同，（4）对鉴定结论有异议的救济途径不同。四级医疗事故不构成伤残。 3、医疗纠纷诉讼中还涉及其他的专门性鉴定：对病例的真实性、完整性有异议，提出司法文书鉴定；对患者的损害后果进行伤残等级的鉴定；对医疗费用的必要性和合理性进行鉴定等。《司法鉴定程序通则》查；第一次开庭要注意观察病历封口是否完整，然后病历拆封，仔细查看并要把主观病历复印下来，让病历材料齐全；大脑要有一种意识 病历的真实性、完整性要在鉴定之前确定下来； 护理依赖的鉴定，后续医疗费的鉴定 八、医疗损害赔偿项目及计算 赔偿项目比较表 赔偿类型 赔偿项目 医疗事故赔偿 医疗过错赔偿 医疗费（不包括原发病医疗费用） 一审辩论终结前实际发生的费用；后续的医疗费两种可能，待实际发生再主张，另一种可能马上要求支付，需要确定数额，建议足额主张 已发生医疗费+预期医疗费（基本医疗费） 已发生医疗费+预期医疗费（根据治疗需要确定） 误工费（指的是本人的误工费） 误工时间×收入（事故发生地上年度职工年平均工资为基数）误工费截至到定残日的前一天；证据：医院的诊断证明、每月收入证明和误工证明， 误工时间×收入标准（以实际收入为基数） 住院伙食补助费 住院时间×发生地国家机关一般工作人员出差伙食补助费 陪护费（医疗事故处理条例里面的） 陪护时间（仅指住院期间的陪护）×陪护人数×收入标准（事故发生地上年度职工年平均工资为基数） 护理人员收入×陪护人数×护理期限（司法解释明确的护理）最长不超过20年，若超过20年，仍可要求支付 残疾生活补助费 （司法解释里称为残疾赔偿金，内涵相同） 事故发生地居民年平均生活费×伤残赔偿系数×赔偿期限 （最长30年，超过六十岁的，不超过15年；超过七十岁的，不超过5年） 受诉法院所在地年度城镇居民人均可支配收入（或农村居民人均纯收入）×伤残赔偿指数×赔偿期限 残疾用具费 普及型器具费用 普通适用器具费用 丧葬费 事故发生地丧葬费补助标准 受诉法院所在地上年度职工月平均工资×6个月 被扶养人生活费 患者户籍所在地（居住地）居民最低生活保障标准×扶养年限 受诉法院所在地上年度城镇居民人均消费性支出（农村居民人均年生活消费支出）×扶养年限 交通费 实际发生的必须的交通费 住宿费 事故发生地国家机关一般工作人员出差住宿补助标准×住宿天数 精神损害抚慰金 事故发生地居民年平均生活费×赔偿年限（死亡最多赔偿6年，残疾做多赔偿3年） 根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，由法院酌定。 死亡赔偿金 无 受诉法院所在地上年度城镇居民人均可支配收入（农村居民人均纯收入）×赔偿年限 营养费（若没有发票，酌定考虑） 无 根据医嘱，实际发生 九、诉讼中的其他注意点 1、鉴定时机的把握；2、关于鉴定材料的确定；3、关于鉴定意见的质证。