慢性胃炎的临床意义与治疗

慢性胃炎的临床意义与治疗 来源：医学空间 关键字： 慢性胃炎 近年来，慢性胃炎的临床意义与治疗的研究成了世界消化病学界关注的焦点之一。尽管在某些问上尚未达成共识，但是对慢性胃炎的临床意义和治疗的认识有了明显的进展。作者复习近5年来主要的英文文献，综述慢性胃炎的临床意义和治疗，并提出在我国条件下如何认识慢性胃炎的临床意义和实施治疗的一些看法。本文涉及的慢性胃炎不包括有壁细胞抗体的自身免疫性慢性胃炎，也不包括1990年悉尼会议分类中的各种特殊类型慢性胃炎（如：反应性胃炎，淋巴细胞性胃炎，肉芽肿性慢性胃炎，病毒感染和霉菌感染等）。本文涉及的慢性胃炎包括幽门螺杆菌阳性慢性胃炎和幽门螺杆菌阴性慢性胃炎。前者是我国最常见的慢性胃炎。 一、慢性胃炎的临床意义 慢性胃炎的临床意义有2，①反复发作消化不良的症状，影响生活品质；②极少数慢性胃炎可以发展为胃癌。尽管过去有学者提出慢性胃炎与消化性潰疡有关，但是近年来，这一观点没有得到绝大多数学者的认可。同样过去曾认为慢性胃炎是上消化道出血的病因之一，目前对此普遍持否定看法，甚至认为急性出血性糜烂性胃炎也极少是上消化道出血的病因。 (一) 消化不良症状 消化不良是慢性胃炎患者的主要的临床表现，少数患者无任何症状。消化不良症状的主要特点是慢性和反复发作。有学者发现65%的慢性胃炎患者在3年后可发生同样的消化不良症状。另外，美国的一项研究发现在12—20个月后有86%的患者仍然有症状。普遍认为胃粘膜炎症不一定是引起消化不良症状的原因。大量证据表明胃粘膜炎症消退与否与消化不良症状缓解与否无明显关联。同样也未能证实幽门螺杆菌感染可以引起消化不良症状。但是不少学者相信部分幽门螺杆菌阳性慢性胃炎的消化不良症状是幽门螺杆菌感染引起，因为根治幽门螺杆菌之后，消化不良症状好转。有学者发现胃粘膜嗜中性白细胞的侵润与症状有关。目前普遍认为产生消化不良的机制可能是①胃排空功能障碍（同时伴有或不伴有小肠运动功能障碍）；②胃及小肠对机械性扩张刺激的敏感性变化；③肠胃返流的异常；④进餐刺激胃酸分泌增加的减弱；⑤心理因素。慢性胃炎有无合并萎缩或肠化，及胃粘膜炎症所在部位（如是以胃体为主或以胃窦为主，或全胃炎）都与消化不良症状轻重及表现形式无关。Stanghellini等的一篇没有对照组的前瞻性研究发现女性，中—重度餐后腹胀，呕吐和无中—重度的上腹痛提示慢性胃炎患者的消化不良症状系胃排空延缓所致。 （二） 慢性胃炎与胃癌的关系 近年来，大量的临床和实验研究证实极少部分慢性胃炎可发展为胃癌。1998年发表于gastroenterology上的一篇荟萃分析，收集了Medline上的资料和1994—1996年三年间世界上五大学术会议上发表的论文，按照严格的统一的标准选择了其中19篇文献进行荟萃分析。他们认为幽门螺杆菌阳性慢性胃炎与胃癌有定性关系。日本学者2002年发表在美国新英格兰医学杂志上的一篇前瞻性有对照组的研究应该是近年来最有说服力的重要研究之一。他们研究对象有1526名，平均随访时间为7.8年。监测幽门螺杆菌的手段有三，组织学检查，血清学检查和快速尿素酶试验。三者之中只要有一项阳性就被认为是阳性。这样大大减少了假阴性的可能。他们发现2.9%的幽门螺杆菌阳性者发生胃癌，幽门螺杆菌阴性者中无一例发生胃癌。并且4.7%的幽门螺杆菌阳性慢性胃炎发生胃癌。他们的研究以及其他学者的研究都发现幽门螺杆菌阳性慢性胃炎合并严重萎缩，以胃体为主的胃炎以及肠化更可能发生胃癌。近年来，不少学者发现促炎症多态性IL-1基因，胃的连接区及泌酸状态等在促进幽门螺杆菌阳性慢性胃炎发生胃癌中发挥重要作用。他们推测有促炎症多态性IL-1基因的患者，幽门螺杆菌感染会导致胃粘膜的IL-1β活性明显升高，进而导致胃酸分泌下降。低胃酸分泌状态会引起以胃体为主的胃炎或全胃炎的发生。后者的发生与发展反过来进一步抑制胃酸分泌。这一类型的胃炎以及持续性低胃酸分泌状态将有利于萎缩性胃炎的发生，这一过程随着年龄的增长，表现得越加明显。若还存在其他一些导致胃癌的环境因素，如摄入盐过多，胆汁返流，亚硝酸盐摄入和抗氧化剂缺乏等，则将最终发生胃癌。而无促炎症多态性IL-1基因的患者，即使幽门螺杆菌感染也不会导致低胃酸分泌状态，炎症也不会扩展到泌酸粘膜（即胃体），因此这些患者最终发展为以胃?为主，散在性胃体胃炎，不会导致胃癌发生。目前一致认为胃粘膜异型增生是胃癌前期病变。89%的轻度异型增生会好转，11-19%的持续存在，0-19的进展到中度异型增生，0-5%的发展为癌；27-87%的中度异型增生会好转，12-32%的持续存在，4-40%的进展至重度异型增生，4-38%的发展为癌；30%的重度异型增生会好转，0-12.5%的持续存在，60-81%的发展为癌。有学者发现年龄大于60岁，男性和严重的萎缩性胃炎是发生异型增生的危险因子。异型增生常发生在肠化的粘膜上，但也可发生在正常粘膜上。不少学者认为很难根据胃镜下表现识别异型增生。 二、慢性胃炎的治疗 （一） 治疗的目标 慢性胃炎的治疗目标有二，①缓解消化不良症状，改善患者的生活品质；②干预胃癌发生。为什么不把减轻或消除胃粘膜炎症及治疗粘膜萎缩和肠化作为治疗目标？理由有三：①胃粘膜炎症与消化不良症状的发生，发展关系不明确，因此即使胃粘膜炎症减轻，消化不良症状也未必得以缓解。②尽管目前认为粘膜萎缩及肠化与胃癌发生有关，但是其在胃癌发生中的地位尚不十分明确。至少粘膜萎缩与肠化在胃癌发生中的地位远不能与异型增生相提并论。另外目前认为弥漫型胃癌系单纯型慢性胃炎发展而来，而肠型胃癌的发生可能与粘膜萎缩及肠化有关。③除根治幽门螺杆菌可能有助于改善粘膜萎缩与肠化外，目前尚无有效地改善粘膜萎缩与肠化的治疗措施。 （二） 消化不良症状的治疗 目前多主张对症治疗的原则为：①减少胃酸分泌；②促进胃肠动力。这也就是目前西方学者称之为的经验治疗。当患者（尤其是女性）无明显上腹痛，主要表现为餐后腹胀及呕吐时，建议给予促动力药治疗。有学者认为根治幽门螺杆菌可以缓解部分慢性胃炎患者的消化不良症状。目前主张当药物治疗失败时，给予心理治疗。 （三） 干预胃癌的发生 以消化不良症状为临床表现的患者在世界各地人群中占相当大的一部分。据报道在欧美等国每年大约25%的人群有此症状，在我国，患者人数可能更多。在这一巨大人群中，极少数为器质性消化不良，包括胃癌，绝大多数为以消化不良为临床表现的慢性胃炎患者。而大多数胃癌都来自慢性胃炎患者。目前一致认为不能根据症状来鉴别胃癌。通过胃镜检查和幽门螺杆菌的检查不但可以发现胃癌，而且可以发现有发生胃癌倾向的慢性胃炎。并且多项研究表明根治幽门螺杆菌可以减少胃癌发生及胃癌相关的死亡率。在这样一个背景下，近年来，世界各国的消化病学家都在试图建立一个干预胃癌发生的策略。欧美诸国学者一致认为大于45岁的有消化不良症状的患者和小于45岁但是有警告症状（如消瘦，黑便等）的患者应首先进行胃镜检查和幽门螺杆菌检查，然后根据检查结果进行治疗。但是对小于45岁的没有警告症状的患者尚无一致的意见，主要的不同意见集中在如何选择下列四种上。①先行经验治疗，治疗失败再进行胃镜和幽门螺杆菌检查；②立即进行胃镜和幽门螺杆菌检查，再根据结果进行治疗；③先行幽门螺杆菌检查，阳性者再行胃镜检查；④用血请学法或呼吸试验检查幽门螺杆菌，并且对所有阳性患者实行根治幽门螺杆菌的治疗。 1、先行经验治疗 1985年美国内科学院推荐对小于45岁的没有明确器质性疾病的患者先行经验治疗，即减少胃酸分泌的治疗，如H2受体诘抗剂等。若治疗7-10天后症状不缓解或很少缓解，或若治疗6-8周后，症状再次发作则内镜检查。但是有文献发现66%的先行经验治疗患者在以后随访的一年里需行内镜检查。这是消化不良症状有很高的复发率所致。因此造成先行经验治疗与先行内镜检查而后再治疗的医药费用几乎相当。另外他们还发现先行经验治疗者中40%的潰疡被遗漏，更为严重的是，由于H2受体诘抗剂可掩盖恶性潰疡的症状，从而导致胃癌的延误诊断。有不少慢性胃炎患者之所以前来就诊，是因为怀疑自己已经患上胃癌，先行经验治疗不能打消患者的疑虑，因此有些患者更愿意接受内镜检查明确诊断后再治疗。 2、非侵入性的幽门螺杆菌检查，然后对所有阳性者实行根治幽门螺杆菌的治疗（即test+treat） test+treat的方案的最大利益在于可以省去大量的胃镜检查。理由是①根治幽门螺杆菌的治疗可以治愈消化性潰疡，故可以减少胃镜检查；②没有幽门螺杆菌感染的患者多数胃粘膜正常或炎症轻微，发生胃癌的可能性很小。Test+treat方案的不利之处在于①由于所有的幽门螺杆菌感染者都接受根治治疗，接受抗生素治疗的人群过于广泛会增加耐药；②由于用血清学法检测幽门螺杆菌存在较多的假阳性与假阴性（尤其是后者更为常见），因此若是假阳性则会造成治疗过度，若是假阴性则会造成遗漏治疗；③治疗幽门螺杆菌不能缓解消化不良症状；④偶尔会漏诊胃癌和消化性潰疡；⑤这方案不能给患者一个明确的不是胃癌的诊断，依然不能解除患者的疑虑。 3.立即行内镜和幽门螺杆菌检查，然后再根据结果进行治疗 胃癌发病率远远低于我国的欧美诸国中有不少学者对上述两个方案持否定态度。在我国胃癌发病率相当高的地区，若实行上述两个方案将更有可能不会达到干预胃癌发生的目的。作者建议在我国的胃癌高发地区，应采用先行内镜和幽门螺杆菌检查的方案。因为内镜检查是诊断胃癌的金标准，胃镜检查并可发现有发生胃癌倾向的慢性胃炎，胃镜的同时还可行准确的幽门螺杆菌检查。所以内镜检查后即时行根治幽门螺杆菌的治疗和随访胃镜检查可有助于干预胃癌的发生。2002年日本学者的一篇研究是对这一观点的有力佐证。他们发现1246例幽门螺杆菌感染患者中有2.9%在平均随访7.8年的时间里发生了胃癌，而280例无幽门螺杆菌感染的患者中同样在平均随访7.8年的时间里无一例胃癌发生。这280例患者中有253例是经根治幽门螺杆菌治疗后转阴的患者，他们的平均随访时间为4.8±1.2年。 4、 1998年美国消化病学会(American Gastroenterology Association Clinical Practice and Pra-ctice Economic Committee)建议选择治疗方案的决定因素不仅仅是医疗费用，还应包括患者和医生对不能得到明确诊断的态度；对不能及时诊断可以治疗的疾病如消化性潰疡和早期胃癌的伦理观点；及消化性潰疡和胃癌的发病率等等。因此他们主张不同地区，根据各自不同的情况选择合适的治疗策略。我国幅员辽阔，各地的经济，生活习惯，及胃癌发病率都不尽相同，因此作者认为美国消化病学会的意见对我国同样适用。 （四） 推荐的治疗方案 在胃癌发病率较高，经济较发达的地区如浙江省，作者推荐凡遇见消化不良的患者首先行内镜检查及快速尿素酶测定，然后根据结果进行治疗和制定随访。 1、内镜检查 仅凭内镜下肉眼观察诊断粘膜萎缩和肠化，常常不可靠。粘膜萎缩的内镜下所见为充气不足时可透见血管网，及皱襞变细。充气量到底多少才算不多，在各观察者之间存在很多差距，这造成在内镜下判断有无萎缩性胃炎及肠化等的差异。仅凭肉眼观察判断萎缩性胃炎的程度就更为困难。因此目前一致认为粘膜活检的组织学检查是诊断粘膜萎缩及肠化的金标准。另外多数学者认为以胃体为主的胃炎可能与胃癌发生更有关联。故作者建议即使胃镜检查时未发现潰疡，糜烂或息肉时，只要怀疑有胃粘膜炎症，就应取活检标本。尤其是胃体部位的活检。 2、治疗 （1）消化不良症状的治疗 无论有无幽门螺杆菌感染，无论有无粘膜萎缩及肠化，建议予以对症治疗。若有上腹痛，予以减少胃酸分泌治疗为主；若无明显上腹痛，表现餐后腹胀，恶心呕吐，则以促胃肠动力治疗为主。以胃体粘膜萎缩为主的胃炎应慎用质子泵抑制剂。幽门螺杆菌阳性慢性胃炎或显微镜下发现粘膜内有较多嗜中性白细胞侵润（即活动性胃炎）时，若上述药物治疗无效，则予以根治幽门螺杆菌的治疗。当所有药物治疗失败时可以考虑予以心理治疗。 （2）干预胃癌的发生 干预胃癌发生的治疗策略包括①根治幽门螺杆菌；②随访胃镜（发现早期胃癌）。 A、根治幽门螺杆菌 所谓根治治疗就是指幽门螺杆菌治疗结束后停药一个月，复查幽门螺杆菌阴性。若失败，则应进行幽门螺杆菌培养加药敏，更换治疗方案再次治疗直至复查幽门螺杆菌阴性为止。 a、根治治疗的对象 1)粘膜萎缩和/或肠化；②异型增生；③弥漫性胃炎；④活动性胃炎；⑤有胃癌家族史。 b、根治方案(仅供参考) 国内共识：http://iask.sina.com.cn/ishare/browse_file.php?fileid=784233 次枸缘酸铋剂或次水杨酸铋剂（1片，一天4次乘4周）加上灭滴灵（200毫克，一天4次乘2周）或替硝唑（1克，一天一次乘10天）加上四环素（250毫克，一天4次乘4周）或羟氨苄青霉素（250毫克，一天4次乘2周或4周）。这一方案系98年版的Bokus Gastroenterology所推荐。疗程结束后停药（包括抗生素和质子泵抑制剂等）一个月，再复查幽门螺杆菌，若依旧阳性，则行幽门螺杆菌培养，根据药敏的调整方案，或调整两种抗生素，如克拉霉素，痢特灵。并且增加质子泵抑制剂。 B，随访胃镜 随访的对象应包括：①异型增生；②以胃体为主的胃炎。 a.异型增生；发现轻-中度异型增生6个月后行内镜复查，若连续两次复查异型增生的程度减轻则改为一年后复查，当两次复查异型增生皆消失者，则终止随访。若发现重度异型增生建议手术治疗或行内镜下粘膜切除术。 b.以胃体为主的胃炎，行五肽胃泌素胃酸测定，若表现低胃酸分泌者建议每一年随访内镜检查一次。 C.改变不良饮食习惯 凡有粘膜萎缩和/肠化的慢性胃炎或弥漫性胃炎（即使无粘膜萎缩和/或肠化）建议给予清淡饮食（即：减少盐的摄入），禁食腌制品。 参考文献 1.Williams Haubrich et al: Bockus Gastroenterology 5 th Edition W.B.Saunders Company 1998 635-655 2.Wilfred m. Weinstein Gastritis and its clinical implications On line 3.Talley et al: Gastroenterology 1998 114:582-595 4.Nandurkar S et al: Arch Intern Med 1998 Jul 13 158(13): 1427-1433 5.Koskenpato J et al: Dig Dis Sci 1998 Jun 43(6):1154-1158 6.V Stanghallini et al: Gastroenterology 1996 110(4):1036-1042 7.Jia-Qing Huang et al: Gastroenterology 1998 114: 1169-1179 8.Naomi Uemura et al: The New England Journal of Medicine 345(11):784-789 Sep 13 2001 9.Kashiwagi H Endoscopy 2003 Jan 35(1):9-14 10.Sander J O et al: Gastroenterology 1999 116(5): 11.Takahisa Furuta et al: Gastroenterology 2000 123(1): 12.Graham DY et al: Helicobacter 1998 3(3):145-151 13.Lauwers GY et al: Gut 1999 45: 784 14.Parente F et al: Scand J Gastroenterology 1998 33(5):461-467 15.E Solcia et al: Scand J Gastroenterology 1994 29: 28-34 16.R M Genta et al: Modern Pathol 1993 6:281-289 17.A L Blum et al: Gut 2000 47: 473-480 18.A Heaney et al: Gut 1999 45: 186-190 19.Deltenre M et al: Acta Gastroenterology Belg 1998 6(13):299-302 20.Jane Hamilson et al: Gastroenterology 2000 119: 661-669 21.Mine K et al: Dig Dis Sci 1998 43(6): 1241-1247 22.Adrian Lee et al 钱本余译 幽门螺杆菌作为胃癌原因的循证 第一版 上海 百家出版社 20-26 23.Jon I Isenberg Digestive Disease Week Day 3 May 18 1999 Orlando Fla