病生3

null第十三章 心功能不全第十三章 心功能不全本章主要讲授内容心力衰竭的概念 心力衰竭的原因和诱因 心力衰竭的发病机制 心力衰竭的代偿方式 心衰临床现的病理生理基础null概述心力衰竭（heart failure）: 失代偿阶段 在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和/或舒张功能障碍，使心输出量绝对或相对下降，以至不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征。心功能不全:心肌衰竭充血性心力衰竭第一节 心力衰竭的病因、 诱因和分类第一节 心力衰竭的病因、 诱因和分类（一）病因原发性心肌舒缩功能障心脏负荷过度前负荷（容量负荷）后负荷（压力负荷）null常见心衰的病因心肌舒缩功能障碍心脏负荷过重心肌损害心肌炎 心肌病 克山病 心肌中毒 心肌梗死 心肌纤维化代谢异常VitB1缺乏 缺血 缺氧容量负荷过重动脉瓣膜关闭不全 动-静脉瘘 室间隔缺损 甲亢 慢性贫血压力负荷过重高血压 动脉瓣膜狭窄 肺动脉高压 肺栓塞 肺源性心脏病null（二）诱因感染：酸碱平衡及电解质代谢紊乱： 过快的输液酸中毒高钾血症心律失常：大部分快速型心律失常，小部分缓慢型 心律失常妊娠分娩：其他：劳累、紧张、激动、贫血、输液、药物中毒、甲亢、第二节 心力衰竭发生机制第二节 心力衰竭发生机制心肌收缩功能障碍心脏的舒张功能障碍心脏各部舒缩活动不协调性null一、正常心肌舒缩的分子基础收缩蛋白肌动蛋白 肌球蛋白钙离子 ATP调节蛋白向肌球蛋白 肌钙蛋白null二、心肌收缩性减弱二、心肌收缩性减弱（一）收缩相关蛋白质的破坏坏死凋亡氧化应激 细胞因子 钙稳态失衡 线粒体功能异常null（二）心肌能量代谢紊乱1. 心肌能量生成障碍缺血缺氧使ATP生成减少辅酶的缺乏（VB1）影响：ATP酶不能被水解 钙的转运异常 钠的转运异常 各种蛋白的合成异常产能储存利用null2. 能量利用障碍心肌肥大肌球蛋白头部ATP同工酶构型改变V1 (α-α)V3 (β –β)（三）兴奋-收缩耦联障碍（三）兴奋-收缩耦联障碍1. 肌浆网钙处理功能障碍肌浆网摄取钙能力减弱ATP不足 受磷蛋白（PLN）的磷酸化减弱肌浆网钙储存量减少 肌浆网摄取钙减少 线粒体摄取钙增加 膜钠钙交换增加，钙外排肌浆网钙释放量下降Ry-受体 数量减少 肌浆网钙储存量少 钙与钙储存蛋白结合紧密null2. 胞外钙内流障碍 Ca2＋钙结合蛋白钙结合蛋白Ca2＋ATPNa＋Ca2＋Ca2＋膜电压依赖性钙通道 与心肌去极化有关受体操纵性钙通道 与β-受体激活有关钠钙交换体 与ATP有关原因：心肌肥大— β受体、去甲肾上腺素减少， 酸中毒 — β受体对去甲肾上腺素不敏感， 高钾血症— 与钙竞争，减少钙的内流 nullCa2＋ ＋ 肌钙蛋白3. 肌钙蛋白与钙结合障碍 ［ Ca2＋ ］心肌收缩影响： 酸中毒—H＋与肌钙蛋白亲和力大于钙， 肌浆网对钙的亲和力增大 ATP减少—肌浆网钙泵转运障碍，钙释放障碍 (四)心肌肥大的不平衡生长(四)心肌肥大的不平衡生长交感神经分布密度减少 心内去甲肾上腺素合成减少，消耗增多 线粒体数量减少，能量生成不足 毛细血管数目减少，供血不足 肌球蛋白ATP酶活性下降，能量利用障碍 肌浆网处理钙能力障碍，心肌细胞内钙浓度低 (一) 钙离子复位延缓(一) 钙离子复位延缓ATP减少： 细胞膜转运钙减少 肌浆网重摄钙减少 钠钙交换体与钙亲和力降低 心肌收缩时 钙ATP心肌舒张时ATP肌钙蛋白与钙不易解离三、心室的舒张功能异常(二) 肌球-肌动蛋白复合体解离障碍(二) 肌球-肌动蛋白复合体解离障碍舒张时：钙浓度降低 肌球-肌动蛋白解离 粗细肌丝分开， 肌丝拉长ATP ATP (三) 心室舒张势能减少(三) 心室舒张势能减少决定心室舒张的因素： 收缩时心脏的几何构形改变 冠脉的充盈程度 心脏射血晚期的阻力 心包内压力影响因素： 收缩性下降 冠脉阻力增加 室壁张力增加 室内压力增加 心率加快（四）心室顺应性降低（四）心室顺应性降低顺应性：心室在单位压力下变化所引起的容积改变僵硬度：顺应性的倒数 原因：室壁增厚，心肌炎症、水肿、纤维化、增生影响：心室充盈受限肺静脉压增加冠脉供血不足 舒张末期压力舒张末期容积心室压力-容积曲线示意图abc常见原因常见原因心律失常：早搏，传导阻滞 心肌病变：缺血缺氧造成兴奋性 自律性 传导性 收缩性改变房室活动不协调 两室活动不协调 同一心室不同时活动 四、心脏各部舒缩活动不协调性心衰发生机制小结心衰发生机制小结心肌收缩性减弱心肌舒张功能障碍舒缩活动不协调心肌兴奋收缩耦联障碍心肌细胞坏死和凋亡心肌能量代谢紊乱钙离子复位延缓肌球-肌动蛋白复合体解离障碍心肌顺应性降低心室舒张势能减弱心律失常第三节 心衰时机体的代偿反应第三节 心衰时机体的代偿反应完全代偿 正常病因代偿维持失代偿心衰不完全代偿 失代偿 一、心脏代偿反应一、心脏代偿反应（一）心率加快（一）心率加快特点：每分功心率增加心率，增加心输出量，快速，有效，急性反应机制：血压下降，使压力感受器刺激减弱，使迷走神经紧张性减弱，心交感神经兴奋 心舒张末期压力升高，心房淤血，压力升高，心房容量感受器兴奋，使交感神经兴奋 缺氧，刺激外周化学感受器，通过传入神经等兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸中枢兴奋，反射交感神经兴奋 疾病是一种应激反应，可使交感神经兴奋null心率加快的意义：有利：使心输出量增加 冠状动脉供血增加不利：＞150-170次/分心室充盈不足 冠脉供血不足 耗氧增加 肌浆网释放钙减少，使收缩力减弱心率（二）心脏扩张机制：Frank-starling定律（二）心脏扩张遵循Frank- starling定律，心脏作功的增加是通过增加心室腔大小的机制来实现。null肌纤维收缩时的肌节结构变化图肌纤维舒张 2.2um肌纤维收缩 1.9um肌纤维舒张 2.0umnull代偿：紧张源性扩张 — 心肌纤维初长度在一定范围内增加， 心脏扩张，容量增加，心肌收缩力也增加。机制：交感神经兴奋，使静脉收缩，血液回流增加； 伴有钠水潴留，血容量增加，使前负荷增加。失代偿：肌源性扩张 — 心肌拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张，耗氧CO（三）心肌肥大（三）心肌肥大心肌肥大是最经济、持久有效代偿方式！null是指心肌细胞体积增大，重量增加。向心性肥大受压力影响，心肌纤维呈并联性增生，肌纤维变粗，心室壁变厚，心腔无扩张离心性肥大受容量负荷影响，心肌呈并联性增生，肌纤维长度增加，心腔明显扩大，室壁变薄null心肌肥大的细胞改变形态结构：细胞表型变化，肌原纤维和线粒体数量增多，细胞体积增大，细胞内收缩蛋白类型改变，心肌间质细胞增生，纤维组织增生。机制：心肌细胞和间质细胞对生长因子和激素作出的反应压力负荷引起牵张刺激，使磷酸脂酶系统激活，PC激活， 儿茶酚胺增加，作用受体，使G蛋白激活，cAMP和PA激活 血管紧张素II增多，使G蛋白耦联的受体和磷脂酶C激活，再激活PC和钙调蛋白依赖的蛋白激酶蛋白质合成增加null心肌肥大的意义有利：心脏的收缩力增加； 室壁张力下降，耗氧量降低。不利：交感神经分布密度减少 心内去甲肾上腺素合成减少，消耗增多 线粒体数量减少，能量生成不足 毛细血管数目减少，供血不足 肌球蛋白ATP酶活性下降，能量利用障碍 肌浆网处理钙能力障碍，心肌细胞内钙浓度低 肥大的心脏，使心室舒张顺应性下降二、心外代偿反应二、心外代偿反应（一）血容量增加是慢性心衰的主要代偿方式（二）血流重新分布意义：增加心室充盈，提高心输出量，维持动脉血压； 增加心脏前、后负荷。外周、内脏、肾脏等血管收缩，心、脑血管扩张意义：维持血压，保证重要器官血液供应； 周围器官缺血，心脏后负荷增加。（三）红细胞增多（三）红细胞增多意义：（四）组织利用氧的能力增加线粒体数目增加，酶活性增加，肌红蛋白增多意义：增加组织对氧的利用能力，储存能力。红细胞增多，增加氧的携带，改善周围组织的供氧； 增加血黏度，心脏负荷增大。第四节 心衰临床表现的病理生理基础第四节 心衰临床表现的病理生理基础心脏功能下降CO肺淤血左心右心体循环淤血一、肺循环淤血一、肺循环淤血病理生理基础：左室收缩功能减 弱，排血减少， 引起左室舒张末 期压力上升，肺 静脉回流障碍， 肺充血，肺水肿null（一）呼吸困难表现：1. 劳力性呼吸困难是左心衰最早出现的症状随体力活动而发生的呼吸 困难，休息后缓解机制：心率加快，舒张期缩短，冠脉供血不足； 心室充盈减少； 回心血量增多，肺淤血加重，肺顺应性降低。null2. 端坐呼吸心衰病人平卧时，呼吸困难 加重，被迫采取端坐或半坐 位以减轻呼吸困难机制：端坐时，血液转移到下肢，减轻肺淤血； 端坐时，膈肌下移，胸腔增大，通气改善； 端坐时，下肢的水肿液吸收减少，减轻血容量。null3.夜间阵发性呼吸困难患者夜间入睡后突感气闷被惊醒， 端坐后咳喘缓解机制：平卧后，胸腔容积减少，不利于通气， 入睡后，迷走神经兴奋，使支气管收缩，气道阻力增加， 入睡后，中枢敏感性降低，对缺氧不敏感，当PO2分压明显降低时才引起中枢的反应。（二）、肺水肿（二）、肺水肿是急性左心衰最严重的表现机制：毛细血管压升高 毛细血管通透性加大二、体循环淤血二、体循环淤血是全心衰或右心衰的表现（一）静脉淤血和静脉压升高机制：水钠潴留，血容量扩大， 右心房压升高，静脉回流受阻。（二）水肿机制：水钠潴留，毛细血管压升高null（三）肝肿大压痛和肝功能异常机制：右心房压升高，静脉系统淤血，使肝静脉压上升，肝小叶中央区淤血三、心输出量不足三、心输出量不足心衰最具特征性的血流动力学变化是心输出量的相对或绝对减少（一）皮肤苍白或发绀（二）疲乏无力、失眠、嗜睡（三）尿量减少（四）心源性休克第十四章 肺功能不全 (respiratory insufficiency)第十四章 肺功能不全 (respiratory insufficiency)本章主要讲授内容呼吸衰竭的概念 呼吸衰竭的发病机制 呼吸衰竭对机体的影响概述概述呼吸衰竭（respiratory failure） 由于外呼吸功能的严重障碍，导致动脉血氧分压降低，伴有或不伴有二氧化碳分压增高的病理过程。 判断PaO2：低于60mmHg（ 8kPa ）PaCO2：高于 50mmHg（ 6.67 kPa）类型类型Ⅰ型呼衰 Ⅱ型呼衰 第一节 原因和发病机制第一节 原因和发病机制CO2O2O2CO2HbO2CO21 通气功能障碍2 弥散功能障碍3 通气／血流失调通气换气一、肺通气功能障碍一、肺通气功能障碍（一）限制性通气不足吸气时肺泡扩张受限引起肺泡通气不足呼吸肌活动障碍 胸廓的顺应性降低 肺的顺应性降低 胸腔积液和气胸null（二）阻塞性通气不足由气道狭窄或阻塞所导致的通气障碍80%20%病因：管壁痉挛、肿胀、纤维化 管腔被黏液渗出物异物阻塞 气道管壁的牵引力减弱二、肺换气功能障碍二、肺换气功能障碍 影响气体弥散的因素肺泡毛细血管两侧气体分压差 肺泡膜的面积与厚度 气体的弥散能力（分子量和溶解度） 气体与血液接触时间肺泡气与肺泡毛细血管血液之间进行气体交换的物理过程（一）弥散功能障碍null肺泡膜面积减少 肺泡膜厚度增加 血液与气体接触时间缩短 1. 弥散障碍的原因null2. 弥散障碍时的血气变化PaO2 PaCO2 /弥散速度＝ 弥散系数/分压差 CO2＞O200.250.500.75s血液通过肺泡毛细血管时的血气变化2.675.338.0010.713.3PO2PCO2PvCO26.13PvO2正常肺泡膜增厚null血液流经肺泡时能否获得足够的氧和充分排出二氧化碳，取决于肺泡通气量与血流量的比例死腔样通气V（4）/ Q （5）≈0.8正常功能性分流肺通气或／和血流不均匀，可造成部分肺泡通气与血流比例失调（二）肺泡通气与血流比例失调（二）肺泡通气与血流比例失调null 类型和原因1．部分肺泡通气不足— 功能性分流 病变部分的肺泡通气量明显减少，而血流未相应减少，甚至增加，使V/Q显著降低，以致流经这部分肺泡的静脉血未经充分动脉化便参入动脉内的情况。病因：慢阻肺 限制性肺通气障碍null血气变化病肺：PaO2↓↓、CaO2↓↓健肺：PaO2↑↑、CaO2↑PaO2↓ CaO2↓通气不足病肺：PaCO2↑↑、CaCO2↑↑健肺：PaCO2↓↓、CaCO2↓↓PaCO2N CaCO2Nnull 类型和原因2．部分肺泡血流不足— 死腔样通气 由于病变肺泡血流明显减少，而通气未相应减少，V/Q显著增加，使这部分肺泡的通气不能被充分利用。病因：肺动脉栓塞 DIC 肺血管收缩null血气变化病肺：PaO2↑↑、CaO2↑健肺：PaO2↓↓、CaO2↓↓PaO2↓ CaO2↓病肺：PaCO2↓↓、CaCO2↓↓健肺：PaCO2↑↑、CaCO2↑↑PaCO2N CaCO2N血流不足（三）解剖分流增加（三）解剖分流增加1、解剖分流部分支气管静脉和极少的肺内动-静脉交通支直接流入肺静脉。病因：支气管扩张症 慢阻肺2、真性分流肺泡的血液完全未经气体交换的过程病因：肺实变，肺不张原因与发病机制小结原因与发病机制小结1.通气障碍通常引起Ⅱ型呼衰2.换气障碍通常引起Ⅰ型呼衰3.临床上常为多种机制参与 包括限制性和阻塞性两种类型。 包括弥散障碍、通气/血流比例失调、解剖分流增加。急性呼吸窘迫综合症 （acute respiratory distress syndrome, ARDS）急性呼吸窘迫综合症 （acute respiratory distress syndrome, ARDS）是由急性肺-毛细血管损伤引起的急性呼吸衰竭SARS(severe acute respiratory syndrome)病因：化学性— 物理性— 生物性— 全身疾病— 治疗—null损伤机制：直接作用— 间接作用—激活白细胞，巨噬细胞，血小板 释放趋化因子、产生氧自由基、蛋白酶、 脂质代谢产物 和炎症介质，促凝血肺泡-毛细血管膜损伤 和通透性增高null病理变化急性阶段：肺间质水肿，肺泡水肿，肺泡腔内有蛋白质、 血细胞、巨噬细胞、细胞碎片、纤维蛋白条和 表面活性物质的残存物。慢性阶段：细胞增生，肺纤维化，肺泡间隔增厚，肺泡 腔与肺泡管内富含蛋白质的液体机化形成纤 维化引起呼吸衰竭的机制 引起呼吸衰竭的机制 致病因子肺泡-毛细血管膜损伤肺水肿透明膜形成 表面活性物质减少肺不张支气管痉挛、阻塞肺内DIC 肺血管收缩 肺毛细血管损伤肺顺应性下降PaO2下降，肺充血 J 感受器刺激 反射引起呼吸加快, PaO2 PaCO2 / PaO2 PaCO2 null第二节 主要的代谢功能变化第二节 主要的代谢功能变化低氧血症 高碳酸血症null一、酸碱平衡及电解质紊乱（一）呼吸性酸中毒二氧化碳潴留血钾增高，血氯降低（二）代谢性酸中毒缺氧、肾功能不全、原发疾病血钾增高，血氯升高 （三）呼吸性碱中毒通气过度，二氧化碳降低血钾降低，血氯升高混合性酸碱失衡最多见！ 呼吸性酸中毒也常见！二、呼吸系统变化二、呼吸系统变化代偿适应性反应PaO2 60-30mmHg颈动脉体主动脉体呼吸运动加强化学感受器呼吸中枢反射PaCO2 50-80mmHg延髓化学感受器吸氧低浓度（24%-30%），低流量，间歇给氧Ⅱ型呼衰null失代偿反应呼吸抑制浅而慢 ： 潮式呼吸 间歇呼吸 抽泣样呼吸 叹气样呼吸 浅而快吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难PaO2 PaCO2三、循环系统变化三、循环系统变化代偿反应心功加强PaO2 PaCO2反射心血管 中枢兴奋心率加快 心缩力加强 血管收缩 回心血量增加心输出量增加交感脑血管和冠脉主要受局部代谢产物的影响.null失代偿反应心功受抑血管扩张PaO2 PaCO2酸中毒 高钾血症缺氧血压下降 心缩力下降心律失常null肺心病慢性呼衰累及，引起右心肥大与衰竭机制：肺血管收缩 肺血管壁增厚肺血管缩窄 血黏度高 血管床破坏 肺血栓 胸内压增高缺氧 酸中毒 呼吸困难右心 后负荷增加心肌受损心功能障碍四、中枢神经系统变化四、中枢神经系统变化轻度（PaO2＜60mmHg）智力和视力减退中度（PaO240-50mmHg）头痛，记忆障碍，精神错乱，嗜睡，惊厥，昏迷重度（PaO2＜20mmHg）神经细胞不可逆损伤null二氧化碳麻醉 由于二氧化碳潴留（＞80mmHg），引起头痛、头晕、烦躁不安、扑翼样震颤、精神错乱、嗜睡、抽搐、呼吸抑制null肺性脑病由于呼吸衰竭引起的脑功能障碍机制：酸中毒和缺氧脑血管扩张 脑血流增加 脑血管通透性增加脑间质水肿 脑细胞水肿 脑血管DIC脑疝脑电波变慢 γ-氨基丁酸增多 磷脂酶激活脑功能抑制脑细胞损伤对脑血管的作用对脑细胞的作用五、肾功能变化五、肾功能变化急性肾功能衰竭六、胃肠变化胃酸增加，胃黏膜糜烂、坏死、出血、溃疡形成第三节 防治的病理生理基础第三节 防治的病理生理基础防治及去除原发病因 删除样本文档图标,并替换为工作文档图标，如下: 从“插入”菜单，选择“对象...”... 单击“从文件创建” 定位“文件”框中的文件名 确认选中“显示为图标” 单击“确定” 选择图标 从“幻灯片放映”菜单，选择“动作设置” 单击“对象动作”，并选择“编辑” 单击“确定”提高PaO2 Ⅰ型呼衰可吸较高浓度的氧，但不超过50%Ⅱ 型呼衰吸较低浓度的氧，30%降低PaCO2 第十六章 肝功能不全 (Hepatic insufficiency)第十六章 肝功能不全 (Hepatic insufficiency)本章主要讲授内容： 肝性脑病的概念 肝性脑病的发病机制 肝性脑病的影响因素null肝功能不全 第一节 概述 各种导致肝损伤的因素使肝细胞发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。肝功能不全的晚期——肝功能衰竭表现：肝性脑病肾功能衰竭第三节 肝性脑病 ( Hepatic encephalopathy )第三节 肝性脑病 ( Hepatic encephalopathy )继发于严重肝脏疾病的一种神经精神综合征 表现：肝昏迷分期：分期：轻微的神经精神症状二期（昏迷前期） 神经精神症状加重，扑翼样震颤三期（昏睡期） 明显的神经精神症状，昏睡四期（昏迷期） 神志丧失，不能唤醒一期（昏迷前期）分类分类内源性：暴发性肝炎，广泛的 肝坏死，急性经过，常没有明显的诱因，血氨不高 肝硬化， 常有明显的诱因，血氨升高，病情迁延，反复发作外源性：null中枢？氨中毒学说 假性神经递质学说 氨基酸失衡学说 GABA学说肝性脑病的发病机制（一）氨中毒学说（一）氨中毒学说依据：肝硬化患者食入含氮物质后，血氨升高，出现症状 80%的肝性脑病患者发病时血氨增高，与病情一致 动物实验证实 试验性降氨治疗，有效 先天性高血氨症，常发生脑病和昏迷null血氨与肝脏的关系：NH3NH3 尿素尿素尿素生成与清除保持动态平衡 当肝功能严重受损时，尿素合成障碍，致使血氨水平升高，并通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍——氨中毒学说 尿素 尿素null血氨清除生成血氨肝性脑病1. 血氨升高的原因1. 血氨升高的原因（1）尿素合成减少—氨清除不足肝内鸟氨酸循环障碍2mol NH33ATP酶鸟氨酸尿素null（2）氨生成过多胃肠道淤血，食物消化障碍，肠菌活跃尿素排出减少，返回肠道能量分解增强，氨释放增加 NH3 NH4 ＋ OH-1）门静脉高压2）肝—肾综合征4）肌肉活动增强5）碱中毒时肾脏排氨减少、肠道吸收增加H+3）消化道出血血中蛋白质进入肠道2. 氨对脑的毒性作用2. 氨对脑的毒性作用葡萄糖丙酮酸乳酸乙酰辅酶ANADNADH＋胆碱乙酰胆碱草酰乙酸柠檬酸α-酮戊二酸琥珀酸NADHNAD谷氨酸谷氨酰胺ATPγ- 氨基丁酸NADNADHATPNH3NH3NH3NH3NH3血氨增多 血脑屏障通透性增高 细胞因子（TNF）null（1）干扰脑细胞的能量代谢（2）改变脑内神经递质的含量兴奋性递质先增加，后减少 抑制性递质先减少，后增加（3）干扰神经细胞膜离子转运Na＋-K ＋ -ATP酶活性改变 与K ＋竞争（4）刺激大脑边缘系统（二）假性神经递质学说（二）假性神经递质学说学说内容 由于肝功能障碍，使体内假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动传递障碍，而引起神经系统功能障碍，最后出现昏迷。假性神经递质的形成蛋白质分解苯丙氨酸酪氨酸苯乙胺酪胺转化苯乙胺酪胺β-羟 化酶苯乙醇胺 羟苯乙醇胺细菌 脱羧酶脑干神经细胞null去甲肾上腺素多巴胺苯乙醇胺 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺苯乙醇胺去甲肾上腺素多巴胺假性神经递质 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但不能完成真性神经递质传递信息的生理功能很差，故称为——苯乙醇胺 苯乙醇胺null对脑功能的影响干扰网状结构及中脑的功能—意识、运动障碍觉醒状态协调运动肝功能障碍时，假性递质生成增多肠道淤血，产氨增加 肝解毒功能降低 侧枝循环 左旋多巴治疗去甲肾上腺素多巴胺（三）血浆氨基酸失衡学说（三）血浆氨基酸失衡学说支链氨基酸（BCAA）：芳香族氨基酸(AAA)＝3～3.5：1支链氨基酸(BCAA)：芳香族氨基酸(AAA)＝0.6～1.2：1血浆氨基酸失衡的原因胰岛素升高 胰高血糖素升高芳香族氨基酸增多肝脏肌肉利用支链氨基酸增多null血浆氨基酸失衡与肝性脑病苯丙氨酸酪氨酸色氨酸AAA BCAA苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺AAA脱羧酶β -羟化酶酪氨酸色氨酸羟化酶酪胺β -羟化酶羟苯乙醇胺AAA脱羧酶酪氨酸羟化酶多巴多巴 脱羧酶多巴胺多巴胺β -羟化酶去甲肾上腺素色氨酸羟化酶5-羟色氨酸5-羟色胺AAA脱羧酶白蛋白减少（四）GABA学说（四）GABA学说肝功能衰竭时，肝不能清除肠源性GABA，使血中GABA浓度升高，通过通透性增强的血脑屏障进入中枢神经系统，导致脑突触后膜GABA受体增加并与之结合，使细胞外氯离子内流，神经元呈超极化状态，而使突触前膜内氯离子外流，产生去极化，突触前后抑制，造成中枢神经系统功能障碍。null GABA的来源 神经内：由谷氨酸脱羧产生。 血中：主要由肠道细菌作用肠内容物产生GABA， 经肝脏代谢转化。 GABA受体 GABA受体有两个亚单位，α亚单位含弱安定类（BZ）受体，影响氯离子通道。三、 肝性脑病的影响因素三、 肝性脑病的影响因素1、氮负荷增加 GABA入脑过多消化道出血 过量蛋白质饮食 输血 肝肾综合征 低钾碱中毒 感染等TNF-α IL-62、血脑屏障通透性增强使血脑屏障通透性增强3、脑敏感性增强神经毒质增多脑对药物及氨敏感性增加 四、肝性脑病防治的病理生理基础四、肝性脑病防治的病理生理基础防止诱因减少氮负荷 防止消化道出血 防止便秘 用药慎重降低血氨 降低肠道pH 应用谷氨酸精氨酸 纠正碱中毒 口服抗生素其他治疗肝移植本章小结本章小结肝性脑病、假性神经递质的概念； 氨中毒学说的主要内容（血氨的变化及对脑细胞的毒性作用）； 掌握肝功能衰竭病人血钾变化及原因 P234概述概述 当各种原因使肾功能发生严重障碍时，首先表现为肾脏的泌尿功能障碍，继而引起体内代谢紊乱与肾的内分泌功能障碍，严重时可使机体各系统发生相应的病理改变，如高血压、贫血、出血、骨营养不良和昏迷等—肾功能不全肾功能衰竭第二节 急性肾功能衰竭 (acute renal failure,ARF)第二节 急性肾功能衰竭 (acute renal failure,ARF)概念 各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。表现：少尿、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、水中毒等综合征。类型：少尿型 非少尿型一、ARF的分类和病因 一、ARF的分类和病因 1、肾前性肾灌注不足2、肾性肾本身的器质性病变和肾小管坏死3、肾后性肾盂到尿道的急性梗阻功能性肾衰 器质性 肾衰 阻塞性肾衰二、急性肾功能衰竭的发病机制二、急性肾功能衰竭的发病机制肾功能1、肾小球2、肾小管3、肾间质肾单位肾缺血肾灌注压降低 肾血管收缩 血管内皮肿胀 血管内凝血阻塞的损伤作用肾小管坏死 细胞碎片 肌红蛋白 血红蛋白原尿反流肾小管上皮细胞坏死 基膜断裂GFR排泄障碍排出减少肾小球病变三、ARF时的功能代谢变化三、ARF时的功能代谢变化（一）. 少尿期1). 尿量少于400ml/d 或无尿（100 ml/d或17 ml/ h） 2). 低比重尿 3). 尿钠含量高 4). 血尿、蛋白尿、管型尿1. 尿的变化： 8～16天 最危险null尿指标 器质性 功能性 尿比重 <1.015 >1.020 尿渗透压（mmol/L） <400 >500 尿钠（mmol/L） >40 <20 尿肌酐/血肌酐 <20 >40 肾衰指数 >2 <1 钠排泄分数 >2 <1 尿常规 蛋白、细胞、管型 正常　　　　　　　　　急性肾功能衰竭性质的鉴别null少尿期的代谢紊乱及机制少尿2. 氮质血症血中非蛋白氮含量增多3. 代谢性酸中毒排泄减少 组织分解增强排出减少 分解代谢增加 肾小管调节功能降低4. 水中毒肾排水减少 ADH分泌增多 内生水增加5. 高钾血症排出减少 组织分解释放增多 酸中毒 低钠null（二）多尿期尿量增加，多时可达3～5L/昼夜尿量增多的机制：肾小球血流恢复； 肾小管功能未恢复； 渗透性利尿； 肾小管阻塞解除脱水、电解质丧失、休克（三 ）恢复期少尿后7～10天开始发病后一个月左右四、防治急性肾衰的病理生理基础四、防治急性肾衰的病理生理基础治疗原发病透析对症治疗严格控制水钠摄入处理高血钾 纠正代酸 控制氮质血症 预防和治疗感染 第三节 慢性肾功能衰竭 （chronic renalfailure，CRF） 第三节 慢性肾功能衰竭 （chronic renalfailure，CRF） 概念 各种慢性肾脏疾病，造成肾单位进行性破坏，而残存的有功能的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境恒定，并出现泌尿功能障碍、内环境紊乱及肾内分泌功能障碍的病理过程。表现：泌尿功能障碍 内环境紊乱 内分泌功能障碍一、CRF的病因一、CRF的病因1、肾疾患：慢性肾小球肾炎多囊肾null局灶性节段性肾小球硬化 null2、肾血管疾患 3、尿路慢性梗阻 尿路梗阻二、CRF的发病过程 二、CRF的发病过程 代偿期肾储备能力降低( Ccr＞30%) 肾单位功能性代偿和代偿性肥大 肾的调节功能 肾血流量的自我调节维持肾功能在临界水平肾功能不全期Ccr25%～30%，排泄功能障碍，轻度贫血肾衰竭期Ccr20%～ 25%，排泄、内环境、重毒贫血、高血压、电解质紊乱尿毒症Ccr＜20%，全身中毒症状失代偿期三、慢性肾衰的发病机制三、慢性肾衰的发病机制1. 健存肾单位学说 在慢性肾脏疾病中，没有受到损伤或损伤较轻的肾单位为健存肾单位，它们的数量进行性减少，残存的肾单位发生代偿性肥大，加倍工作，但也无法代偿，而出现肾功能不全的临床症状。(一)、有关慢性肾衰发病机制的几个学说null2. 矫枉失衡学说是指机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中所发生的新的失衡，这种失衡又是机体进一步受到损害。当肾损害引起肾单位进行性减少时，为了排出体内过多的溶质，机体分泌某些体液因子以增加肾脏对溶质的排除，但这种因子过多，又会产生其他损害。肾功能某物质A代偿分泌B物质其他系统功能紊乱(P)(PTH)(骨代谢)null肾小球过度滤过学说肾功能过度代偿加重了肾的损伤肾小管在代偿过程中出现肥大、囊性变、萎缩、间质炎症和纤维化。肾小管-肾间质损害 四、CRF时功能代谢变化四、CRF时功能代谢变化（一） 泌尿功能障碍夜尿夜间尿量超过白天多尿24小时尿量超过2000ml残留肾小球血量代偿性增加 原尿流速快，肾小管重吸收慢 髓袢病变，尿液浓缩障碍少尿尿渗透压低渗尿尿渗透压最高只能达到700mmol/L肾小管浓缩 功能障碍等渗尿尿渗透压 266-300mmol/L肾小管浓缩稀释 功能障碍尿液成分蛋白尿、血尿、脓尿、null（二）体液内环境的改变氮质血症血中非蛋白氮的含量增加血浆尿素氮（BUN），血浆肌酐（Cr），血浆尿酸氮酸中毒肾小管泌氨，泌氢障碍 重吸收HCO3减少 肾小球滤过降低电解质紊乱低钠，钠水潴留高钾血症，低钾血症渗透性利尿 甲基胍抑制小管摄入过量或少尿 摄入减少或丢失高磷，低钙排出减少，骨磷释放 肠钙吸收减少高镁血症nullGFR ↓血磷↑血钙↓降钙素↑肠道吸收钙↓肠粘膜损伤体内毒性物质1,25-(OH)2D3↓肾功能障碍3）钙磷代谢障碍： 高血磷、低血钙机制：PTH（三）其他病理生理变化（三）其他病理生理变化1. 肾性高血压几乎所有的患者都有高血压机制（1）肾素-血管紧张素系统活性增强血管收缩，外周阻力增加（2）钠水潴留血容量增加肾素依赖性高血压钠依赖性高血压（3）肾分泌抗高血压物质减少血管收缩 不能抑制肾素的分泌损害心脏null2. 肾性贫血由于慢性肾功能不全导致97%的人患有贫血。机制：（1）促红细胞生成素减少肾实质破坏，骨髓造血功能抑制（2）血中毒性物质增多红细胞生成减少，破坏增加（3）红细胞膜改变膜上离子泵失灵，脆性增加（4）铁的再利用障碍红细胞合成障碍（5）出血出血倾向，红细胞丢失null3. 肾性骨营养不良慢性肾功能不全时，见于幼儿的肾性佝偻病，成人的骨质软化、疏松和骨硬化。机制：（1）钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进肾功能下降，导致高磷低钙，刺激甲状旁腺分泌，造成骨质疏松（2）维生素D3代谢障碍肾功能下降，导致1，25-（OH）2D3合成减少，钙吸收障碍，磷从肾脏丢失，造成骨钙化不良（3）酸中毒骨中的盐溶解，钙离子释放；干扰1，25-（OH）2D3的合成，抑制钙磷的吸收nullnull4. 出血倾向约有17%～20%的慢性肾功能不全的患者存在出血现象。皮下淤血，鼻和胃肠出血。机制：骨髓内血小板生成受抑制血小板粘附功能降低血小板释放功能降低第四节 尿毒症第四节 尿毒症是急慢性肾功能不全发展到最严重程度的阶段严重肾衰时，代谢终末产物和内源性毒性物质在体内潴留内环境发生紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状。一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素正常代谢产物：尿素，胍，多胺，肌酐，尿酸，酚外源毒物：铝，细菌裂解产物内源毒物：细胞裂解产物正常生理活性物质浓度过高： PTH，生长激素null1. 神经系统 尿素症性脑病，周周神经病变出现运动障碍。 2. 心血管系统 50%病人有充血性心衰、尿毒症性心包炎。 3. 呼吸系统： 深慢呼吸、肺水肿 、纤维蛋白性胸膜炎。一、功能代谢变化null 消化系统表现： 出现最早，症状最突出。 食欲↓、恶心、呕吐、口腔溃疡、出血 5. 内分泌系统 性功能障碍（阳萎）、闭经、流产等。 6. 皮肤 皮肤苍白、干燥、瘙痒（可能于PTH分泌增高有关） 尿素霜 免疫系统 细胞免疫明显被抑制。本章小结本章小结掌握慢性肾衰的发病机制