支气管肺炎临床路径

支气管肺炎临床路径一、支气管肺炎临床路径标准住院。（一）适用对象。第一诊断为支气管肺炎（ICD-10：J18.001）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）1.发病前可先有上呼吸道感染，起病多急骤，有发热、咳嗽、呼吸急促、喘憋等症状，小婴儿常伴拒奶、呕吐、腹泻等；2.肺部体征：早期或小婴儿可不明显，后期可闻及中、细湿罗音；重症病儿呼吸急促，呼吸频率增快超过40次/min；可出现点头呼吸、三凹征，口周、指甲青紫。叩诊可呈浊音。听诊两肺可闻及中、细湿罗音。若有病灶融合扩大，可闻及管状呼吸音；3.合并心衰时患儿脸色苍白或发绀，烦躁不安，呼吸困难加重，呼吸频率超过60次/min（除外体温因素）或出项奔马律及肝脏短时间内迅速增大；4.实验室检查：（1）外周血常规和CRP：细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎时，白细胞总数正常或减少，CRP正常或轻度升高。 （2）痰液细菌培养和药敏试验。5.胸部X线摄片或透视见肺纹理增粗，有点状、斑片状阴影或大片融合病灶。若病程较长大于2周、治疗效果不佳者可行肺CT检查。（三）治疗的选择。根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）1.一般治疗：患儿宜减少活动，室内空气清新，饮食宜清淡。病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆或新鲜全血等支持疗法，提高机体抵抗力；  2.病原治疗：初始治疗是经验性的，不能因等待病原学检测而延误治疗。根据病情或病原学检查结果，合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用；  3.对症治疗：保持呼吸道通畅， 氧疗，雾化治疗，防治水、电解质失衡；  4.重症患儿宜应用血管活性药物，如酚妥拉明，酌情加用阿拉明或多巴胺。严重肺炎，喘憋不能缓解者，可短期应用皮质激素；  5.防治并发症及合并症：及时纠正心衰、呼衰、胃肠功能衰竭、脓胸及脓气胸等。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J18.001支气管肺炎疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、CRP、尿常规、粪常规；（2）胸片；（3）细菌病原学检查；（4）血支原体、衣原体测定；（5）血气分析；（6）心肌酶谱及肝肾功能；（7）心电图。 2.必要的告知： 入选临床路径、加强拍背等护理、注意观察肺部症状变化。 （七）入院后3－5天。1.根据患者情况可选择的检查项目：（1）复查血常规、尿常规、粪常规；（2）血气分析检查；（3）心电图检查、超声检查；（4）细菌病原学复查；（5）肺CT。 2.必要的告知：在支气管肺炎过程中如出现心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病等临床现，及时出支气管肺炎临床路径。（八）药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。（九）必须复查的检查项目。1.血、尿常规、CRP、肝肾功能；2.胸片。（十）出院标准。1.咳嗽明显减轻,一般状况良好；2.连续3天腋温＜37.5℃；3.X线胸片显示炎症吸收好转。（十一）变异及原因分析。1.难治性肺炎：即对常规抗感染治疗不能控制疾病，包括以下几个方面：（1）体温不退、肺炎体征没有明显缓解，需要改用其他抗菌药物；（2）病情进行性加重，出现肺外并发症，需要加用其他治疗方案；（3）肺炎吸收不明显。  2.由于上述原因导致治疗费用和延长住院时间。（十二）参考费用标准：2000—3000元。二、支气管肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管肺炎（ICD-10：J18.0） 患者姓名：   性别：    年龄：   门诊号：      住院号：     住院日期：  年  月  日出院日期： 年  月 日 标准住院日：10–14天 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主要诊疗工作 □询问病史及体格检查□上级医师查房  □上级医师查房  □收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果、上级医师查房 重要医嘱 长期医嘱：□儿内科一级护理常规□饮食□抗生素□祛痰镇咳剂、吸氧、吸痰、压缩雾化吸入□其他治疗临时医嘱：□血、尿、便常规、CRP□血支原体抗体测定□细菌病原检查□血气分析□心肌酶谱及肝肾功能、心电图、胸片 长期医嘱：□儿内科一级护理常规□饮食□抗生素□祛痰镇咳剂□吸氧□吸痰□压缩雾化吸入□其他治疗临时医嘱：□血气分析（必要时）□胸部CT（酌情）□其他检查 长期医嘱：□儿内科一级护理常规□饮食□抗生素□祛痰剂□吸氧□吸痰□压缩雾化吸入临时医嘱：□其他检查 主要护理工作 □入院护理评估□入院宣教□叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温 □观察体温波动□观察咳嗽程度□保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物□协助患儿排痰 □观察体温波动□保持皮肤清洁、口腔清洁□鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证液体摄入量 病情变异 □无 □有，原因：1.2. □无 □有，原因：1.2. □无 □有，原因：1.2. 护士签名       医师签名       时间 住院第4天 住院第5-9天 住院第10-14天(出院日) 主要诊疗工作 □观察患儿病情（体温波动、肺部体征）□分析各项实验室检查结果□详细记录实验室检查结果□根据病情变化给予进一步处理（营养心肌、保护肝脏等） □完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容）□上级医师查房 □进行体格检查□完成出院小结□向患儿及家长交代出院后，如来院复诊时间、预防交叉感染等 重要医嘱 长期医嘱：□儿内科护理常规□饮食□抗生素□祛痰镇咳剂□吸氧□吸痰□压缩雾化吸入□其它治疗临时医嘱：□复查血清支原体抗体（必要时）□其他 长期医嘱：□儿内科护理常规□饮食□抗生素□祛痰镇咳剂□吸氧□吸痰□压缩雾化吸入□保护肝脏、心脏（必要时）□其它治疗临时医嘱：□复查胸片□其他 出院医嘱：□出院带药 主要护理工作 □观察体温波动□观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应） □观察患者一般状况□观察体温波动□观察咳嗽程度 □详细告知注意事项（勤洗手、减手公众地带活动，如咳嗽加剧等及时就诊）□告知药物使用方法□出院宣教 病情变异记录 □无□有，原因：1．2． □无□有，原因：1．2． □无□有，原因：1．2． 护士签名 医师签名 4