(透析处方的调整)

腹膜透析处方调整丽水市中心医院肾内科鲍晓红最佳的透析处方获得充分的透析感觉良好，没有纳差、恶心、疲倦、失眠或其它不适，很少住院适合患者的生活方式，获得良好生活质量目前还没有关于透析处方的最佳方案，有的仅仅是一些经验性或理论性的方案。处方调整必备指标良好的生活质量、生存率透析充分性透析方式透析的处方调整腹膜转运特性体表面积残余肾功能腹膜透析处方调整的三大要素之一一、体表面积体格大小患者的体形决定了尿素、肌酐等毒素产生的量，体格大的ESRD患者需要的透析剂量显然比体格小的患者多。腹膜透析处方调整的三大要素之一体表面积不同地区腹透人群体表面积比较西方BSA1.85m2香港BSA1.53m2上海BSA1.60m2腹膜透析处方调整的三大要素之二残肾功能总的毒素清除率=残肾清除率+腹膜清除率。残肾清除率越高，需要的腹膜清除率越小，即需要的透析剂量越小。腹膜透析处方调整的三大要素之三腹膜转运特性不同的腹膜转运类型对水分和溶质的清除能力不同。●lowtransport□lowaveragetransport▲highaveragetransport■hightransportSalimMujais.KindneyInt,62;s81,p17,2002腹膜透析的基本原理腹膜的解剖阻力R1腹膜毛细血管内不流动液体层R2毛细血管内皮细胞R3毛细血管基底膜R4腹膜间质R5腹膜间皮细胞R6腹膜内不流动的液体层腹腔腹膜毛细血管腹透液溶质的转运对流转运影响溶质转运的因素腹膜微循环：微循环血流量、毛细血管数、毛细血管表面积及通透性腹膜透析膜：腹膜表面积和内在通透性、超滤、电荷的作用透析液：生物相容性、渗透压增加弥散转运的方法影响因素改善方法溶质浓度差↑减少透析留腹时间，增加透析次数；增加留腹剂量有效腹膜面积↑增加留腹剂量；应用血管活性物质？温度↑透析温度不应低于37℃有效弥散距离↑预防腹膜炎，防止腹膜增厚透析时间↑夜间湿腹影响对流转运的因素对流转运是由超滤所决定，因而增加超滤时就增加对流转运。水的转运主要靠超滤完成超滤取决于腹膜两侧净滤过压梯度：腹膜两侧的静水压差血浆蛋白所致的胶体渗透压梯度透析液中葡萄糖所致的晶体渗透压梯度与淋巴回流有关。病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量（淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开口汇入淋巴系统）影响淋巴回流的因素腹腔内液体量↑→淋巴回流量↑腹腔内压力↑→淋巴回流量↑横隔淋巴管开放状态↑→淋巴回流量↑体位卧位>立位>活动增加腹透净超滤的方法影响因素增加方法渗透压差↑增加透析液葡萄糖浓度；减少透析液留腹时间；夜间干腹腹膜对水的通透性↑预防腹膜炎，防止腹膜增厚有效腹膜表面积？面积增加，葡萄糖转运加快，总体不能增加超滤量腹腔内静水压↓减少留腹透析液剂量淋巴回流量↓减少留腹透析液剂量，减少腹膜淋巴管开放的药物？增加腹透液剂量时的变化2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本达到平衡。2.5L时，达平衡时间>4小时，浓度梯度增加，清除增加。有效腹膜表面积增加，清除增加。对清除率的净作用提高20-25%左右葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。腹腔内压增加，淋巴回流增加。对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤。——2L增加至2.5L——增加腹透液浓度的变化超滤量增加4.25%时，3小时内超滤量增加，以后逐渐下降，至8-10小时出现反超滤对流增加，溶质清除增加易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用——1.5%增加至4.25%——减少腹透液留腹时间的变化葡萄糖梯度增加，超滤量增加。溶质梯度增加，溶质清除量增加。透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重，只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。增加CAPD的清除率：最主要三种选择增加交换次数增加留腹液量提高透析液浓度腹膜溶质转运特性的检测腹膜平衡试验（peritonealequilibrationtest,PET)1987年由Twardowski提出，以确定腹膜的溶质转运特性。在化条件下测得腹透液中与血液中肌酐和葡萄糖浓度比值（D/P），据此确定患者腹膜溶质转运类型。D/P值越大，溶质转运性能越好，溶质清除越好；葡萄糖清除也增加，因而，超滤越差。根据D/P值，将腹膜转运特性分为四类：高转运；高平均转运；低平均转运；低转运。标准PET1、PET前夜予1.5%葡萄糖腹透液2L留腹8~12小时，早上试验前不能引流前夜留腹液。2、准备2.5%腹透液2L，加温至37℃。3、患者取坐位，在20分钟内引流出前夜腹透液，测其容量。4、患者卧位，将2.5%腹透液2L，以每2分钟400mL的速度在10分钟内全部灌入腹腔，每400mL身体活动一下。5、留腹4小时后20分钟排空腹腔内腹透液。6、分别留取0、2、4小时腹透液标本（肌酐、葡萄糖），及2小时血标本（肌酐、血糖）。7、计算0小时、2小时和4小时腹透液与血肌酐浓度比（D/Pcr）及2小时、4小时与0小时透析液葡萄糖比（D/D0）。或由PDAdequest软件计算。快速PET1-5步骤同标准PET。6、留取4小时透析液和血液标本测定肌酐和葡萄糖浓度，根据D/Pcr和透析液葡萄糖浓度综合判断腹膜转运特性。改良PET的测定操作：用2L4.25%腹透液腹腔中保留4h，分别收集0h、1h、4h的透析液及1h的血标本，测定肌酐、葡萄糖、钠离子浓度。意义：4hD/Pcr值与标谁PET意义相一致；净超滤量＜400ml，D/Pcr＞0.81诊断为超滤衰竭。改良PET时腹膜转运特性分类转运特性分类4小时肌酐D/P值高转运＞0.82高平均转运0.72～0.82低平均转运0.62～0.72低转运＜0.62腹膜透析的充分性临床状态良好清除一定的毒素，无明显尿毒症症状清除过多的水分，维持水平衡维持电解质和酸碱平衡营养状态好，贫血改善明显并发症率和死亡率最低化腹透充分性标准充分性指标：Kt/V≥1.7/wCcr≥50L/w/1.73m2当KT/V与CCr不匹配时怎么考虑？残余肾功能--对肌酐清除率的影响比对尿素清除率的影响大-小管分泌与小管重吸收转运特性--低转运的病人肌酐清除率明显低于尿素清除率，转运状态对肌酐清除率的影响大短时留腹方案-白天干腹APD的肌酐清除率相对低于尿素清除率-平衡时间短对肌酐清除影响更大身体体积的增加-使V的增加多于BSA的增加，因而Kt/V的减少比肌酐清除率的减少明显例一男性，75岁，诊断高血压病3级，痛风，慢性肾脏病5期，因斜疝1.5%1.5L腹透液夜间留腹12小时。一般情况良好，尿量1600mL/24h，体重指数28Kg/m2，无水肿，BP130/75mmHg，HB124g/L，KT/V0.31，CCr60mL/wKt/V与肌酐清除率的计算比较实际Kt/V与CrCl值对各种残余肾GFR应用的资料中Kt/V为2.0注意:当残余肾功能改变时，总Kt/V与CrCl之间的关系亦发生变化Kt/V还是CrCl?Dr.J.Burkharts建议如果Kt/V&CCr>目标值 无需调整处方如果Kt/V&CCr<目标值 提高透析剂量如果Kt/V>但CCr小于目标值 暂可不调整处方，密切观察如果CCr>但Kt/V小于目标值 可能需要增加透析剂量腹膜透析处方的调整处方调整的程序：AIMA(Assess)评估透析充分性的参数I(Individualize)根据BAS、RRF、PET制定个体化方案M(monitor)定期复查调整处方处方调整的策略初始期：术后4周内根据经验进行处方调整第一个月门诊：调整处方临床评估（尿毒症表现、贫血、水肿、残余肾功等）营养状态评估透析充分性评估腹膜平衡试验至少每6个月进行一次上述评估，并进行处方调整可供调整的参数24小时总灌注量…………………6Ｌ～10Ｌ每次交换的灌注量………………2L、2.5/3L每个周期透析液的留腹时间……3-12h交换次数…………………………3~5次透析液糖浓度……………………1.5/2.5/4.25透析液钙浓度…………………….1.25/1.75新型透析液…………………….…IcodextrinPET对处方调整的意义溶质转运速率定义脱水效果溶质清除选择透析方式高转运HighD/P0.81-1.03D/Do<0.26差佳APD(CCPDNPDDAPD)高平均转运HighaverageD/P0.65-0.81D/Do0.26-0.38较好佳各种PD低平均转运LowaverageD/P0.5-0.65D/Do0.38-0.49佳佳或不足Ccr>4ml/min采用CAPDCCPD体表面积大者采用高剂量透析>9升/天低转运LowD/P<0.5D/Do0.49-0.61佳不足高剂量PD或HD提示容量负荷过多的临床表现下肢，腰骶部浮肿胸腔积液心包积液高血压容量负荷过重的治疗方法限制钠的摄入利尿剂的使用（袢利尿剂，尿量>100ml患者有效）增加UF注意残肾功能的保护2006PD指南所推荐使用ACEI类降压药对保护RRF有利各种透析模式的特点CAPDCCPDNIPDTPD操作手工自动自动自动设备可断开循环循环循环连续进行是是否否尿素清除高中等低高中分子毒素清除高高低高透析液量8-10L/d8-12L/d12-24L/d12-24L/d治疗时间24hr/d24hr/d8hr/d8hr/d自由时间夜间日间日间日间方便程度差好好好费用低中等高高初始透析剂量的选择开始给予全量透析还是逐步增加剂量?透析剂量调整方式的比较逐渐增加剂量个体化的透析处方,根据Kt/V等透析充分性标准调整剂量经常进行检查和评估经济,让患者逐渐适应,较少出现厌烦给予全量透析一开始就给予统一的透析剂量,非个体化无须频繁检查和评估给予”额外”的透析清除率,要求患者很快适应,易造成患者厌烦初始透析剂量的选择残肾功能体表面积此时还不知道腹膜的转运特性！CAPD根据患者RRF：3－4袋/天1.5%PD液培训期—制定第1个月的处方常规临床评估有无味觉不良恶心/呕吐失眠肌肉无力Ca/P平衡情况血压控制情况残肾功能完成营养评估（SGA）第1个月门诊—充分性评估及处方调整完成收集24小时透析液及尿液4小时标准PET第1个月门诊—充分性评估及处方调整计算每周清除率明确腹膜转运特性nPCR第1个月门诊—充分性评估及处方调整常规临床评估伴发疾病贫血的治疗体重及液体平衡患者的超滤功能每月常规实验室检查第1个月门诊—充分性评估及处方调整常规临床评估有无味觉不良恶心/呕吐失眠肌肉无力Ca/P平衡情况血压控制情况残肾功能监测RRF的变化及可能影响清除率的因素每月常规门诊常规临床评估伴发疾病贫血的治疗体重及液体平衡患者的超滤功能每月常规实验室检查有无味觉不良恶心/呕吐失眠肌肉无力Ca/P平衡情况血压控制情况残肾功能监测RRF的变化及可能影响清除率的因素每6个月常规门诊完成收集24小时透析液和尿液当疑有变化时，重复PET当疑有变化时，重复SGA计算每周清除率PCR每6个月常规门诊常规临床评估伴发疾病贫血的治疗体重及液体平衡患者的超滤功能每月常规实验室检查有无味觉不良恶心/呕吐失眠肌肉无力Ca/P平衡情况血压控制情况残肾功能处方调整的通用指南提高清除率增加灌注量增加交换次数提高透析液糖浓度处方调整的通用指南高度重视腹膜转运特性对培训期透析液排出量高或低的患者可考虑提前进行PET试验，以确定其腹膜转运特性为高转运或低转运短暂的透析液留腹及频繁的交换有助于高转运患者达到最大的超滤量最大的灌入量有助于提高低转运及低平均转运患者的清除率处方调整中的注意事项及时发现并纠正与患者相关的透析处方错误患者未按照医生给予的透析处方进行透析患者未能理解忠实地按照医生的处方进行透析的重要性患者在留取化验标本时出错及时发现并纠正与工作人员相关的透析处方错误制定透析处方时有错误对患者得到的透析处方未能充分的监测未能对患者进行充分的宣教