破伤风的护理查房

破伤风的护理查房张洁2014.12查房目的1.迎接新的患者做好理论铺垫。2.破伤风患者的护理体会。3.共同探讨对破伤风患者护理的最佳。望各位老师积极发言说一说你们对破伤风病人的护理经验。病史介绍 患者金泽虎男64岁住院号：201432461于2014年10月19日上山砍柴时，足底不慎被竹片刺伤。当时未处理，未注射破伤风抗毒素。于10月27日晚开始出现全身肌肉抽搐，疼痛，以腰背部明显，未予特殊处理，夜间出现呼吸困难，张口困难，颈项强直后仰。紧急送入我院，急诊给予头胸腹部CT检查以及多科会诊后考虑破伤风。患者入院后病情危重，随时可能死亡，故收入ICU加强监护治疗。入院查体：T360C,P102次∕分，R28次∕分，BP130∕80mmHg。平卧体位，情痛苦，言语不利，急性病容，模糊，查体不合作，呼吸急促，瞳孔等大等圆，直径4mm对光反应灵敏。足底见有一2cm伤口，有脓液流出。诊疗经过 患者入ICU后予以：1.保持呼吸道通畅，加强痰液引流，间断肺复张，呼吸机辅助呼吸；2.控制痉挛：镇静镇痛，肌松；3.抗感染；4.清除原发灶；5.加用抗毒制剂；6.营养支持；7.纠正内环境紊乱；8.通便；9.心理疏导。经过治疗后患者病情好转，于12月3日11:00转入我科行康复治疗。目前情况：患者神志清楚，精神状态尚可，但是肌肉仍然较僵硬，局部皮肤红斑，气切套管已经拔除，鼻塞吸氧，自主呼吸平稳，能自主饮食。诊断为：1.破伤风；2.右足底感染。诊疗经过 患者于12月4日下午15:00左右被家属搬动行血管彩超时，突发呼吸困难，心前区闷胀不适，立即予以心电监护，吸氧吸痰，氧饱为80%，生命体征不稳，报病危，再次转入ICU病房进一步治疗。破伤风的相关知识 1.定义 2.致病条件 3.临床表现 4.处理原则 5.预防 6.护理诊断 7.护理措施 8.健康宣教1、定义 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致的一种特异性感染，是由细菌外毒素引起的以局部和全身肌肉强直、痉挛和抽搐为特征的一种毒血症。患者不治疗或治疗不当致死率高达80%以上。 破伤风杆菌是革兰氏阳性厌氧梭状芽孢杆菌，通常潜伏在泥土、粪便、生锈的铁器表面。如果被生锈的铁器碰伤或伤口被污染，没有及时的清洗消毒，破伤风杆菌可能经过伤口进入人体迅速繁殖引起发病。2、致病条件 ①直接侵入人体伤口内 ②人体抵抗力低 ③有一个厌氧环境3、临床表现1、潜伏期平均6-10天,也可短至数小时或长至数月-数年。2、前驱期12—24小时表现为头痛,头晕,乏力,多汗,烦燥不安,打哈欠,下颌紧张,咀嚼无力,张口略感不便。伤口往往干陷无脓,周围皮肤暗红,创口疼痛,紧张,牵制感。3、发作期典型表现是肌肉强直性痉挛:首先从头面部开始,进而延及四肢躯干，咀嚼肌-面肌-颈项肌-背腹肌-四肢肌群-膈肌-肋间肌。张口困难,牙关紧闭,苦笑面容,颈项强直,不能点头吞咽呼吸困难，角弓反张,窒息,尿潴留。4、恢复期：此期应加强功能锻炼，以促进肌张力恢复正常。4、处理原则①清除毒素来源②中和游离的毒素③控制和解除痉挛④防治并发症⑤防止意外损伤5、预防 ①伤口处理：彻底清创，无菌操作 ②主动免疫：应用破伤风类毒素 ③被动免疫：应用破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白6、护理诊断及问题1.有窒息的危险：与持续性喉头痉挛及气道堵塞有关。2.气体交换受损：与气道内痰液积聚、肺部感染有关。3.有体液不足的危险：与痉挛性消耗和大量出汗有关。4.躯体移动障碍：与肌肉僵硬有关。5.排尿模式改变:与保留导尿有关。6.营养失调：低于机体需要量与痉挛性消耗和不能进食有关。7.有受伤的危险:与强烈的肌肉痉挛有关。8.语言沟通障碍：与牙关紧闭、张口困难有关。9.便秘：与长期卧床，饮食改变有关有关。护理诊断及问题 10.焦虑：与疾病发作，病程较长有关。 11.自理能力缺陷：与长期卧床，疾病发作有关。 12.疼痛：与疾病发作肌肉痉挛抽搐有关。 13.有皮肤受损的危险：与长期卧床，活动受限有关。 14.知识缺乏：缺乏破伤风疾病知识。 15.潜在的并发症：呼吸道及肺部感染（肺炎、肺不张、肺水肿），心力衰竭，抽搐，尿潴留与膀胱括约肌痉挛有关。其他可有脊椎压缩性骨折，肌肉持续收缩而致的运动功能障碍，也可发生褥疮、败血症等。7、护理措施(一)一般护理1.环境要求:将病人置于隔离病室，室内遮光、安静，温度15～20℃，湿度约60％。病室内的急救药品和物品准备齐全，以便及时处理一些严重的并发症，如呼吸困难、窒息等。 2.减少外界刺激,医护人员要做到走路轻，语声低，操作稳，避免声、光、寒冷及精神刺激；使用器具无噪声；护理治疗安排集中有序，尽量在痉挛发作控制的一段时间内完成；减少探视，尽量不要搬动患者。护理治疗安排集中而有序，尽量在痉挛发作控制的一段时间内完成；减少探视，避免干扰病人。3．保持静脉输液通路通畅：在每次发作后检查静脉通路，防止因抽搐使静脉通路堵塞、脱落而影响治疗。4．严格隔离消毒，严格执行无菌技术；护理人员应穿隔离衣；病人的用品和排泄物均应消毒，更换下的伤口敷料应予焚烧，防止交叉感染.。(二）加强基础护理1、会阴护理：患者会阴部分泌物相应增多，及时清洁，防止泌尿道逆行感染。2、皮肤护理：患者汗多应该及时擦拭，保证舒适，清洁干燥。3、口腔护理：使用牙垫以防止患者抽搐时咬伤舌头，保持口腔清洁。(二）加强基础护理（三）呼吸道护理1.保持呼吸道通畅：对抽搐频繁、药物不易控制的严重病人，应尽早行气管切开，以便改善通气。2.在痉挛发作控制后的一段时间内，协助病人翻身、叩背，以利排痰；必要时吸痰，防止痰液堵塞；给予雾化吸入，稀释痰液，便于痰咳出或吸出。气管切开病人应给予气道湿化。3.病人进食时注意避免呛咳、误吸。（四）饮食护理 加强营养协助病人进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食；进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸；病情严重者，提供肠内、外营养，以维持人体正常需要。留置胃管后应给予高热量、优质蛋白、高维生素的饮食。速度宜慢，温度应保证在39～41°C之间。抽搐时禁止鼻饲，并将患者头偏向一侧，及时吸除口鼻咽分泌物，呕吐物，保持呼吸道通畅。(五)保护病人，防止受伤 1．防止病人坠床，应使用带护栏的病床，必要时设专人护理。 2.采用保护措施,必要时使用约束带固定病人，防止痉挛发作时病人坠床和自我伤害；关节部位放置软垫保护关节，防止肌腱断裂和骨折；应用合适牙垫，避免痉挛时咬伤舌。(六)严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者痉挛、抽搐发作次数，持续时间及有无伴随症状，并做好，发现异常及时报告医生，并协助处理准确及时应用抗痉挛药物。注意痉挛发作前的征兆，以便及时加大药量，控制痉挛的发作。(七)人工冬眠护理，应用人工冬眠过程中，做好各项监测，随时调整冬眠药物的用量，使病人处于浅睡状态。(八)用药的观察护理:破伤风患者在第一次输入破伤风抗毒血清，要做好皮试，并正确掌握好剂量，在规定时间范围内输入，直至症状好转。（九）给予患者心理支持 :患者突发疾病及频繁抽搐，常常造成心理上的恐慌，心理的恐慌又加重患者的抽搐，造成恶性揗环。护理人员要及时做好相关的心理护理，缓解焦虑、恐惧等不良心理。8、健康教育 ①宣传破伤风的发病原因和预防知识，指导公众加强自我保护意识。 ②定期接受破伤风类毒素预防注射。 ③日常不可忽视任何小伤口，如木刺、锈钉刺伤及深部感染(化脓性中耳炎)等的正确处理。伤后及时就诊和注射TAT。 ④避免不洁接产，以防止新生儿破伤风及产妇产后破伤风等。谢谢聆听！欢迎大家补充说明。