心力衰竭的护理

主要内容◇概念◇案例◇病因与病理生理◇临床表现◇辅助检查及诊断◇治疗要点◇实施护理概念：各种心脏疾病导致心肌收缩力下降，心排量减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合征。疾病概要◇心力衰竭的分类按发生速度分按发生部位分按性质分急性心力衰竭慢性心力衰竭较常见左心衰右心衰全心衰收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭案例患者：安玉生男74岁主因：间断咳嗽、咳痰20年，胸闷、气短3年，加重1周现病史：近3年患者每次受凉后咳嗽、咳痰加重，伴胸闷、气短，平素日常或休息时自觉胸闷、气急。患者及家属均未重视。于入院前1周因受凉后出现咳嗽咳痰，咳黄色痰，量少，易咳出，以晨起明显，伴胸闷、气喘加重，平地行走数分钟自觉气短，被迫停步休息。口唇及四肢末梢发绀，双下肢轻度凹陷性水肿。病程中患者神清，精神欠佳，睡眠及饮食欠佳，大便正常，小便量少。一、病因及病理生理1、原发性心肌损害缺血性心肌损害、心肌炎及心肌病、代谢障碍性疾病2、心脏负荷过重□压力负荷过重（后负荷）---如高血压等□容量负荷过重（前负荷）---如心瓣膜反流性疾病 （一）病因（二）诱因 感染：肺部感染、上呼吸道感染 心律失常：房颤最多见 血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多、 过度体力活动或情绪激动 治疗不当：不恰当停药 高动力循环：严重贫血、甲亢 原有心脏病加重思考：二尖瓣狭窄是心衰的病因还是诱因？（三）发病机制各种病因心肌收缩力下降心脏负荷增加心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化心功能正常心力衰竭心功能代偿方式左心衰发病机理左心压力增高肺循环瘀血心排血量减少右心衰发病机理右心压力增高体循环瘀血（四）病理生理一、代偿机制1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素－血管紧张素系统（RAS）激活可引起心肌重塑（3）其他体液因子（四）病理生理二、心肌收缩性减弱三、心脏舒张功能不全1、心脏主动舒张异常2、心室顺应性降低四、心室各部舒缩功能不协调五、心室重构二、临床表现（一）左心衰竭1、症状（1）呼吸困难劳力性呼吸困难----早期症状夜间阵发性呼吸困难----典型表现端坐呼吸----反应心衰程度急性肺水肿（2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻（3）心输出量降低：头晕、乏力、尿少（二）右心衰竭1.症状：主要表现体循环静脉瘀血胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿少呼吸困难（二）右心衰竭2.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性心脏体征颈静脉怒张下肢凹陷性水肿（三）全心衰竭左心衰表现+右心衰表现（四）心功能分级及客观评价三、辅助检查及诊断（一）实验室检查 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血 UCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性） 血流动力学：PCWP12mmHg 右心衰：周围静脉压升高＞15cmH2O（二）诊断要点肺循环瘀血的临床表现器质性心脏病体循环瘀血的临床表现右心衰竭左心衰竭四、治疗要点□缓解症状----纠正血流动力学□改善生活质量----提高运动耐量□延长寿命----防止心肌损害加重（二）治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：醛固酮受体拮抗剂三腔起搏器、心脏移植（三）药物治疗1、减轻心脏负荷□利尿剂---降低心脏前负荷，最常用的药物①排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米②保钾利尿剂：螺内酯□血管扩张剂---降低前负荷或后负荷①扩张静脉：硝酸酯类②扩张动脉：肼苯哒嗪③扩张动脉及静脉：硝普钠（三）药物治疗2、强心剂—增强心肌收缩力□洋地黄类药物静脉：西地兰0.4mg/支口服：地高辛0.25mg/片□非洋地黄类正性肌力药1受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农药物治疗--洋地黄类药物机制：★直接增强心肌收缩力---提高心排血量★电生理作用---抑制传导、提高心房、交界区、心室自律性★兴奋迷走神经---对抗交感神经兴奋的不利影响适应证：①心力衰竭，同时伴有快速房颤者最佳②心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及房扑伴快速心室率可改善症状，但不能降低死亡率药物治疗--洋地黄类药物禁忌证--预激合并房颤肥厚型梗阻型心肌病急性心肌梗死24小时内病态窦房结综合征Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞二尖瓣狭窄呈窦性心律洋地黄中毒及过敏是绝对禁忌症五、实施护理（一）护理评估 询问病史心脏病史、症状、活动耐量、诱发或加重的因素 身体评估颈静脉怒张、发绀、水肿、肺部啰音 辅助检查胸片、电解质、血气、血流动力学 心理-社会资料抑郁、焦虑、悲观失望（二）护理诊断及医护合作性问题1、气体交换受损与肺瘀血有关2、活动无耐力与心排出量下降有关3、体液过多与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关4、焦虑与病程长、病情反复及担心预后有关5、潜在并发症洋地黄中毒、电解质紊乱（三）护理目标 呼吸困难减轻 血气结果正常 心排出量增加 水肿、腹水减轻或消失 焦虑减轻 无洋地黄中毒及电解质紊乱 及时发现及控制洋地黄中毒或电解质紊乱（四）护理措施1、休息与活动（四）护理措施（四）护理措施2、饮食□低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气的饮食，避免刺激性食物，少量多餐。□限盐、限水轻度心衰食盐在5g/d以下中度心衰食盐在2.5～3g/d以下重度心衰限制食盐在1g/d以下。大量利尿的病人，盐的摄入量应小于5g/d。（四）护理措施3、避免诱发因素：避免呼吸道感染、控制输液量及速度、保持大便通畅4、病情观察5、吸氧一般：2-4L/min肺心病：1-2L/min注意观察那些内容？（四）护理措施6、用药护理（1）洋地黄类药的护理小（消化）心（心脏）留神（神经）□毒性反应主要有（1）胃肠道反应（2）神经系统症状（3）视觉异常（4）心律失常：最常见为室性期前收缩二联律、非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞（四）护理措施 监测使用洋地黄前、中、后问症状，数心率 洋地黄中毒的处理①立即停用洋地黄为首要措施；②有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂③纠正心律失常，快速型心律失常首选苯妥因钠或利多卡因；对缓慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器；④洋地黄特异抗体。（四）护理措施（2）利尿剂的应用及护理□给药时间：尽量白天□观察☆记24小时出入量（尿量）☆有无低血钾（低血钾是最主要的副作用）☆有无高尿酸☆体重是否减轻（四）护理措施（3）β-受体阻滞剂的应用及护理血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4）血管扩张剂的应用及护理观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、避光输液，避免长期大剂量使用。（5）ACEI的应用及护理观察血压、血钾、干咳、肾功能（四）护理措施7、心理支持8、健康指导避免诱因；用药指导；门诊随访指导（五）护理评价评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应