反复胸闷、气短发作1例临床分析

反复胸闷、气短发作1例临床河南科技大学第一附属医院李志娟李治国第一部分病例简介女性，63岁主诉：发作性胸闷、气短1月余，加重1周高危因素：高血压病13年，最高170/100mmHg，无糖尿病。入院查体：BP174/117mmHgP116次/minR26次/分,左下肺湿罗音，心界正常，心音清、律齐，无杂音。四肢肌力、肌张力正常。第一部分病例简介血常规：WBC5.59×109/LRBC5.13×1012/LHB161g/LPLT200×109/L心肌酶谱：CK72U/L,CK-MB10U/L电解质、肾功能、血凝均正常第一部分病例简介血气分析：pH7.449pCO230.8mmHgpO269.0mmHgO2SAT94.8%D-二聚体：正常甲状腺功能：FT32.42pg/mlFrT41.33ng/dlTSH0.805uIu/ml第一部分病例简介心电图：第一部分病例简介心脏彩超：LAD37mmLVD41mmEF50%左房稍大，升主动脉稍宽左室舒张功能减退，室壁稍厚下肢血管超声：双小腿动脉粥样硬化双小腿肌间静脉增宽并右侧肌间静脉血流淤滞第一部分病例简介入院诊断：1.冠心病急性冠脉综合征心功能Ⅳ级（Killip分级）2.高血压病3级极高危3.肺栓塞？第二部分诊治经过冠心病二级预防治疗完善相关检查冠脉造影及肺动脉造影冠脉造影结果RCA大致正常LAD正常，LCX中段50-60%狭窄肺动脉造影左肺上动脉似有血栓影右肺上动脉灌注不良右心导管检查测压力：右肺动脉压：44/28（34）mmHg左肺动脉压：42/26（32）mmHg右室流出道：38/9（18）mmHg右心房压力：24/7（14）mmHg尿激酶50万单位肺动脉内溶栓第二部分诊治经过患者返回病房后2小时突发血压下降（68/42mmHg),呼吸困难，意识模糊血气分析：pCO257.3mmHgpO247.9mmHgO2SAT94.8%应用多巴胺、无创呼吸机血压恢复，意识恢复血气分析：pCO240mmHgpO281.5mmHgO2SAT96.5%第二部分诊治经过无创呼吸机应用3天，停用对症处理华法林口服，调整INR值2～3治疗2周，患者呼吸困难，呼吸急促多次复查下肢血管超声提示下肢静脉血栓免疫全套正常进一步检查胸部CT第二部分诊治经过胸部CT胸腺增生双肺下叶高密度影胸部CT（治疗2周复查）胸腺增生双肺渗出减少问：按肺栓塞治疗后呼吸困难仍进行性加重诊断及鉴别诊断？进一步检查？如何治疗？第三部分进一步检查及诊治胸部CT示胸腺增生新斯的明试验肺功能：重度限制性通气功能障碍抗乙酰胆碱受体抗体阳性，滴度中等第三部分进一步检查及诊治诊断考虑：重症肌无力本例特点：1、以发作性胸闷、气短为首发症状2、无重症肌无力的其他表现3、合并胸腺增生第三部分进一步检查及诊治应用呼吸机给予丙种球蛋白、强的松、吡啶斯的明等治疗治疗病情好转出院第四部分讨论重症肌无力（MG）是一种慢性自身免疫性疾病，因神经、肌肉接头间传递功能障碍所引起。具有缓解与复发的倾向，可发生于任何年龄，但多发于儿童及青少年，女性比男性多，晚年发病者又以男性多。临床表现为受累横纹肌易于疲劳，可逆，经过休息或给予抗胆碱脂酶药物即可恢复，易于复发。第四部分讨论Osserman分型：I眼肌型IIA轻度全身型IIB中度全身型III急性重症型IV迟发重症型V肌萎缩型第四部分讨论检查化验：血、尿及脑脊液常规检查均正常胸部x线片可见15%的MG患者，尤其是年龄大于40岁者有胸腺瘤，胸部CT可发现除微腺瘤以外的所有胸腺瘤。可疑MG可进行甲状腺功能测定。血清自身抗体谱检查肌电图检查病理学检查第四部分讨论诊断要点：晨轻暮重的肌肉无力，如表现双眼睑下垂，复视，斜视；疲劳试验阳性。腾喜龙或新斯的明试验，肌力改善支持本病诊断。胸平片或CT如发现胸腺肥大或胸腺瘤有助于诊断。80%以上血清抗AchR抗体阳性。第四部分讨论治疗：抗胆碱酯酶药物有新斯的明、吡啶斯的明、酶抑宁或称美斯的明，这些药物的副反应有瞳孔缩小、多口水、出汗、腹痛、腹泻等，可以同时服用阿托品以对抗。免疫抑制剂主要有皮质类固醇激素及环磷酰胺等。手术疗法适合于胸腺瘤患者。静脉注射免疫球蛋白血浆置换第五部分小结重症肌无力可见于任何年龄，30岁前女性多见常合并胸腺瘤可以胸闷、气短为首发症状而就诊于心血管内科注意及时与心血管疾病相鉴别及早识别，正确处理