三甲评审护理部分

护理管理与质量持续改进王若阳菏泽市立医院第五章护理管理与质量持续改进（54款）第三章患者安全（8款）一、确立查对制度，识别患者身份（4款）七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（2款）八、防范与减少患者压疮发生（2款）共62款*制度与规定流程预案培训护理部资料护理单元资料* 聘用护理人员薪酬相关制度（5.2.1.3） 护理人员岗位职业防护制度（5.2.1.5） 护理人员医疗保健服务制度（5.2.1.5） 围手术期（5.3.5.1） 输血前查对制度（5.3.7.1） 输血反应报告、处理制度（5.3.7.1） 临床输血管理制度（5.3.7.1） 手术中安全用药制度（5.5.1.3.1） 手术安全核查制度（5.5.1.3.1） 麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度（5.5.1.3.1） 手术室感染预防与控制管理制度（5.5.1.4.1） 护理人员职业卫生安全防护制度（5.5.1.4.1） 传染病患儿消毒隔离制度(5.5.3.4.1) 洗手、干手设施管理制度（5.5.3.4.1） 高危新生儿和疑似传染病新生儿管理制度（5.5.3.4.1【B】） 危急值报告制度（3.6.1.1）* 护理管理工作制度（5.1.2.2） 护理人员储备制度（5.2.2.2） 护理人员在职继续教育培训与考评制度（5.2.5.1） 开展优质护理服务的保障制度（5.3.2.1） 患者健康教育制度（5.3.3.1） 危重患者风险评估、安全护理制度（5.3.4.2） 观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度（5.3.6.1） 常用仪器、设备和抢救物品管理制度（5.3.8.1） 临床路径与单病种护理制度控制制度（5.3.10） 护理查房制度（5.3.12.1） 护理病例讨论制度（5.3.12.1） 护理会诊制度（5.3.12.1） 护理质量管理委员会工作制度（5.4.1.1） 重点环节应急管理制度（5.4.6.1） 手术室管理制度（5.5.1.2.1） 手术室工作制度（5.5.1.2.1）* 手术患者标本管理制度（5.5.1.3.1） 执行术前和术中医嘱制度（5.5.1.3.1） 手术物品清点制度（5.5.1.3.1） 手术患者交接制度（5.5.1.3.1） 手术室自行消毒手术器械及物品使用管理制度（5.5.1.4.1） 供应室感染控制制度（5.5.2.1.1） 供应室管理制度（5.5.2.2.1） 医院集中消毒管理工作制度（5.5.2.2.1） 供应室工作制度（5.5.2.3.1） 供应室与相关科室的联系制度（5.5.2.3.1） 供应室清洗、消毒、灭菌效果监测制度（5.5.2.4.1） 新生儿病室工作制度（5.5.3.1.1） 新生儿安全管理制度（5.5.3.3.1） 查对制度（3.1.2.1、5.1.4.2） 患者身份识别制度（3.1.2.1） 转科交接登记制度（3.1.3.1）* 防范制度（3.7.1.1） 患者坠床与跌倒报告及伤情认定与处理制度（3.7.1.1） 高危患者入院时跌倒、坠床风险评估制度（3.7.2.1） 压疮风险评估、报告与管理办法（3.8.1.1） 护理不良事件主动报告制度（5.1.4.2，核心制度） 护理人员分层级管理制度(5.1.3.1) 分级护理制度(5.1.4.2、5.3.1.1) 交接班制度(5.1.4.2) 危重患者抢救工作制度（5.1.4.2，核心制度） 安全输血制度(5.1.4.2)* 医院制度、职责、常规等制定和修订办法及程序（5.1.4.4） 按资质、岗位技术能力聘用护理人员规定（5.2.1.3） 在岗护理人员管理办法（5.2.1.3【B】） 护理人员奖金、福利、社会保险发放办法（不同用工形式）（5.2.1.4） 专业技术职称聘任管理办法（5.2.3.1） 护理人员执业许可规定（5.1.2.2） 护理人员管理规定（5.2.1.1） 各级护理人员资质审核规定与程序（5.2.1.2） 护理人力资源紧急调配规定（5.2.2.2） 弹性护理人员储备规定（5.2.3.2） 培养和使用专科护理人员管理办法（5.2.5.2） 手术室医疗设备、手术器械及物品清洁、消毒、灭菌剂存放规定 （5.5.1.4.1） 供应室洁污区域分开流程规定（5.5.2.1.1） 患者腕带身份识别办法（3.1.1.1、3.1.4.1* 生命支持设备操作流程 围手术期处理流程 常用仪器、设备和抢救物品使用流程 常见护理技术操作并发症的处理流程 供应室工作流程 护理人力资源紧急调配程序 危重患者处理流程 危重患者紧急处理流程 危重患者护理工作流程 核对医嘱流程 处理医嘱流程* 口头医嘱执行流程 有异议医嘱处理流程 药物医嘱执行流程 观察、了解和处置患者用药与治疗反应流程 输血反应报告、处理流程 临床输血技术操作流程 临床路径与单病种护理制度控制流程 患者跌倒/坠床防范流程 患者跌倒/坠床主动报告及处理流程 压疮报告与处理流程 护理不良事件报告流程* 危重患者护理工作应急预案 医疗设备故障应急预案 用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理意外情况应急预案 手术室突发事件应急预案 供应室应急预案 新生儿病室应急预案 输血反应处理预案 意外事件医疗设备应急调配预案* 护理组织管理架构图 护理管理岗岗位职责 护理发展规划、护理年度计划、总结及落实规划的保障措施，对规划、计划落实情况追踪分析 分层级管理实施及护理岗位职责 全院护理管理目标 护理单元护理人员配置原则 紧急护理人力资源调配规定及实施方案 护理人员储备库及培训方案 弹性人力资源调配实施方案 护理人员在职继续教育计划（体现不同层级） 专科护理人员培养计划及培训方案* 护理规章制度（特别是核心制度）、岗位职责、护理常规、技术操作规程、工作流程、工作标准等培训、考核、落实及监管 护理质量管理文件、护理质量管理体系、护理质控计划、护理质控标准； 患者安全管理的落实及监管、追踪分析、评价及持续改进 各级各类护理人员培训考核的落实及监管，总结分析评价及持续改进； 患者身份识别制度与监管资料； 预防跌倒、坠床等相关管理规定； 压疮监管相关资料； 护理不良事件监管资料； 优质护理管理资料。* 质量监管及持续改进资料（包括分级护理、输血管理、护理文书、查对制度等） 护理不良事件上报及分析资料 应急预案培训及演练记录 绩效考核资料 专科护理并及时修订 专科优质护理服务目标及相关举措 优质护理征求意见记录 护理查房、护理病历讨论、护理会诊记录 护理会诊资质 临床路径管理 岗位职责、工作标准、质量检查标准、护理管理制度（特别是核心制度）、护理常规、专科护理常规、护理规范、危重患者护理规范、工作流程、应急预案等培训、考核资料。*管理其他认知行为质量管理组织不健全，未履行职责专项质量检查少，各种质量检查未遵循PDCA循环，未体现持续增高状态各种培训不足管理工具利用较少，缺乏归纳总结缺少管理培训，管理水平不足管理管理质量管理组织不健全，未履行职责管理质量管理组织不健全，未履行职责管理质量管理组织不健全，未履行职责管理质量管理组织不健全，未履行职责管理质量管理组织不健全，未履行职责管理质量管理组织不健全，未履行职责管理缺少管理培训，管理水平不足质量管理组织不健全，未履行职责管理缺少管理培训，管理水平不足质量管理组织不健全，未履行职责管理缺少管理培训，管理水平不足质量管理组织不健全，未履行职责管理缺少管理培训，管理水平不足质量管理组织不健全，未履行职责管理缺少管理培训，管理水平不足医院对护理管理工作重视不够管理责任心不强部分科室团队精神不强对医院等级评审重要性认知不足对条款理解不到位纪律性不强没有形成习惯，平时不注重材料积累执行力差核心制度落实不到位未按流程规范工作突击资料、抄袭资料开展优质护理工作无激励机制各种保障措施不到位2年内护士多，护理梯队不符合要求制护士工资低，工作积极性差，责任心不强护理质量持续改进不足* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．1．1．1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 1.护理组织管理体系架构图2.护理管理专题会会议纪要3.护理管理目标4.护理管理岗位名录、人员、岗位职责 【Ｂ】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 1.岗位职责、管理目标培训记录2.护士长工作考核记录 【Ａ】符合“B”，并护理管理体系有效运行。 1.持续改进效果评估记录* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．1．1．2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 1.护理工作中长期规划2.护理工作年度计划3.规划、计划培训记录及考核记录 【Ｂ】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 1.护理工作中长期规划保障措施2.年度计划完成情况季度总结及年度总结 【Ａ】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。 规划和计划追踪改进落实情况记录* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．1．2．1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。 1.护理垂直管理体系工作方案 【Ｂ】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。 三级护理管理工作持续改进记录 【Ａ】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。 1.有与相关科室及职能部门的协调组织机构及工作方案2.有与相关科室及职能部门联席会议记录* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．1．2．2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2．依法执行护理人员准入管理。 1.护理管理工作制度（护理工作制度汇编）2.护理人员执业许可规定3.全院护理人员执业证原件护理部保存4.科室保存执业证书复印件 【Ｂ】符合“C”，并主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查 1.护士依法执业专项督导检查记录（职能部分检查） 【Ａ】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 1.护士依法执业专项督导追踪检查记录* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．1．3．1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3．有统一管理的护理人员分级管理档案。 1.护理人员分层级管理实施方案2.岗位职责培训记录及考核记录3.各级护理人员技术档案（护理部统一管理）* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．1．3．1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｂ】符合“C”，并1．护理工作规范并有效执行。2．科室能定期自查、分析、整改。3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 1.有护理工作规范，有执行情况检查记录2.科室有分层级专项督导追踪检查记录3.主管部门分层级专项督导追踪检查记录 【Ａ】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。 1.科室有分层级专项督导追踪检查记录2.主管部门分层级专项督导追踪检查记录* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．1．4．1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2．相关人员知晓上述内容并履行职责。 1.医院护理管理目标2.各项护理标准及执行记录3.有护理管理目标和各项护理标准的培训记录考核记录* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．1．4．1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 【Ｂ】符合“C”，并1．科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2．主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。 1.科护士长岗位职责2.护理部对护士长目标管理专项督导追踪检查记录3.护理部对科室护理质量专项督导追踪检查记录 【Ａ】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 1.护理部对护士长目标管理专项督导追踪检查记录2.护理部对科室护理质量专项督导追踪检查记录* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．1．4．2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．有护理常规和操作规范并及时修订。2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3．相关护理人员掌握上述内容并执行。 1.有不同时期的护理常规和操作规范2.护理核心制度3.岗位职责4.护理常规、操作规范、核心制度、岗位职责培训及考核记录（考核全部合格）* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．1．4．2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｂ】符合“C”，并1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 1.护理单元有护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况的自查、分析、反馈及整改资料2.主管部门有定期检查、反馈、改进措施的工作记录 【Ａ】符合“B”，并按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。 1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况检查、总结、持续改进效果评价* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．1．4．3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2．护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 1.各科室适用的专业性护理常规2.科内护理人员专业培训考核合格，有执行情况检查记录 【Ｂ】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 有不同时期的专科护理常规 【Ａ】符合“B”，并1．专科护理落实好。2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 1.在专科护理检查中无执行不良记录2．新项目、新技术护理常规的补充完善资料* 评审标准 评审要点 支撑材料3 5．1．4．4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2．修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。 1．医院制度、职责、常规等制定和修订办法（包括规定和程序）2．修订文件有规定的运行程序（试行—修改—批准—培训—执行），并有修订标识 【Ｂ】符合“C”，并1．相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2．护理人员知晓修订后的相关制度。 1．相关护理人员的修订规定与程序培训、考核记录2．护理人员修订后的相关制度培训、考核记录 【Ａ】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。 1．对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进成效分析资料* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．1．4．5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．有护理管理制度培训计划并落实。2．护理人员掌握相关护理管理制度。 1．护理管理制度培训计划和培训记录2．护理人员护理管理制度考核记录（全部合格） 【B】符合“C”，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。 1.护理部对培训落实情况有检查和督导记录 【Ａ】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。 2.护理部对培训后的效果有追踪评价，持续改进记录* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．2．1．1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。护理部落实，核算办协助 【Ｃ】1．有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。2．相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 1．护理人员管理规定2．护理人员岗位职责和工作标准3．护理人员管理规定、岗位职责和工作标准培训、考核记录* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．2．1．1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。护理部落实，核算办协助 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2．主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。 1．护理人员信息汇总2．护理人员考核记录（包括时间、工作量、工作质量等） 【Ａ】符合“Ｂ”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。 1．护理人员考核记录、追踪、评价、持续改进* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．2．1．2对各级护理人员资质进行严格审核。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2．相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 1．各级护理人员资质审核规定与程序，执行情况考核2．护理人员培训考核记录 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相关人员符合相关执业资质的要求。2．主管部门监管并执行。 1．在岗护理人员执业考核记录2．职能部门对在岗护理人员执业考核检查记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。 1.护理岗位在岗资质审核管理自查、自评、追踪、评价及持续改进* 5．2．1．3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。护理部落实，人事科协助 【Ｃ】1．有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2．有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3．聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。 1.有按资质、岗位技术能力聘用护理人员的规定2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案3.有护理人员相关内容培训、考核记录 评审标准 评审要点 支撑材料* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．2．1．3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。护理部落实，人事科协助 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制2．聘用护理人员符合相关聘用的要求。 1.在岗护理人员管理办法（体现人事科、护理部、科室共同管理机制）2.在岗护理人员资格审查记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。 1.聘用护理人员对薪酬制度满意度调查表* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．2．1．4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。护理部落实，人事科协助 【Ｃ】1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2．护理人员每年离职率≤10%。 1．护理人员奖金、福利、社会保险发放办法（体现同工同酬、福利待遇和社会保险）2．护理人员年离职率统计数据（≤10%）* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．2．1．4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。护理部落实，人事科协助 【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 1.不同用工形式护理人员奖金、福利待遇、社会保险发放办法 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2．护理人员每年离职率≤5%。 1．护理人员对薪酬和福利待遇满意度调查表2．护理人员年离职率调查统计（≤5%）* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．2．1．5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 1．护理人员岗位职业防护制度2．护理人员医疗保健服务制度 【Ｂ】符合“Ｃ”，并保障上述制度和规定得到落实。 1．职业健康监护查体结果报告书2．手术室个人防护用品配置清单3．医院护理人员查体名单 【Ａ】符合“Ｂ”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。 1．对护理人员职业防护有追踪、评价和持续改进成效分析* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．2．2．1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．按照医院的规模合理配置护理人员。2．护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3．每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 1.全院护理人员分工表2.护理人员分管患者符合分级护理要求（排班表）3.有按照护理人员能力与病人危重程度分工的规定（每位护理人员平均负责病人数≤8人）（排班表，现场查看）* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．2．2．1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｂ】符合“Ｃ”，并每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 1．有按照护理人员能力与病人危重程度分工的规定（每位护理人员平均负责病人数≤8人）（排班表，现场查看） 【Ａ】符合“Ｂ”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。 1．有合理配置护理资源的总结、分析、持续改进效果评价（护理部、科室）* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．2．2．2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。护理部落实，人事科协助 【Ｃ】1．各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。2．相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 1.全院护理人力资源紧急调配的规定及执行方案2.科室护理人力资源紧急调配的规定及执行方案3护理人力资源紧急调配规定主要内容与流程培训及考核记录（护理部、科室）* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．2．2．2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。护理部落实，人事科协助 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2．对储备人员有培训、考核。 1.护理人员储备制度2.护理人员储备库3.储备人员培训与考核记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。 1.紧急情况护理人员调配演练记录、评价、持续改进成效分析（护理部、科室）* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．2．3．1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。护理部落实，人事科协助 【Ｃ】1．护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比不低于0.4∶1。（3）ＩＣＵ护士与实际床位之比不低于2.5～3:1。（4）手术室护士与手术间之比不低于3∶1。2．有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3．护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。 1．全院护理人员信息汇总2．护理岗位说明书（包括各护理岗位工作任务和任职条件）3．专业技术职称聘任管理办法* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．2．3．1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。护理部落实，人事科协助 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病房护理人员总数与实际床位比不低于0．5∶1（床位使用率≥93%）。2．病房护理人员总数与实际床位比不低于0．6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。3．基于护理工作量配置护理人员。 1.病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0．5（床位使用率≥93%）2.病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0．6（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）3.护理人员配置标准（参照护理工作量） 【Ａ】符合“Ｂ”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。 1．有护理人力资源合理配置效果评估* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．2．3．2对护理人力资源实行弹性调配。护理部落实，人事科协助 【Ｃ】1．有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2．有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。 1.弹性护理人员储备规定2.护理人员储备库3.弹性护理人力资源调配的实施方案4.弹性护理人力资源调配记录（包括效果评价） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。 1．部分科室或专业实施弹性人力资源调配办法 【Ａ】符合“Ｂ”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。 1．护理部统一调配护理人员的规定及效果分析* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．2．4．1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。护理部落实，人事科、核算办协助 【Ｃ】1．有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2．绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。 1．医院护理绩效考核方案（基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求）2．绩效方案征求意见记录* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．2．4．1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。护理部落实，人事科、核算办协助 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。2．绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 1.有方便护理人员查询绩效考核方案的多种途径（纸质文件、网站等）2.有护理人员知晓率统计记录（知晓率≥80%）3.评优、晋升、薪酬发放过程参照绩效考核结果的规定 【Ａ】符合“Ｂ”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。 1．绩效考核方案中明确规定优劳优得，多劳多得* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．2．5．1有护理人员在职继续教育培训和考评。 【Ｃ】1．有护理人员在职继续教育培训与考评制度2．有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3．有开展培训的经费、设备设施等资源保障。 1.护理人员在职继续教育培训与考评制度2.护理人员在职继续教育计划（专职部门和专人负责落实）3.开展培训的经费使用记录4.设施设备清单及管理记录* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．2．5．1有护理人员在职继续教育培训和考评。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2．常规培训经费列入年度预算。 1．护理人员的培训计划及实施方案（护理部体现不同层次，科室体现不同层次及专业特性）2．培训、考评结果与评优、评先、晋升、薪酬挂钩的规定3．年度常规培训经费预算 【Ａ】符合“Ｂ”，并制度完善、内容详实，效果明显。 1.落实培训考评制度的检查及效果分析* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．2．5．2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。护理部落实 【Ｃ】1．根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员、2．有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。 1.专科护理人员培养计划2.专科护理人员培训记录（包括师资、设备设施管理）3.本院专科护理人员培训方案和培养计划* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．2．5．2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才护理部落实 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2．有培训效果的追踪和评价机制。 1.培养和使用专科护理人员管理办法2.培训效果的评价机构和评价办法 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。2．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 1．省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地2．评价、分析、持续改进培训工作的效果分析* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．1．1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。2．护理人员掌握分级护理的内容。3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 1.分级护理制度2.分级护理制度培训、考核记录3.护理级别标识办法4.护理本及床头牌（包括分级护理及饮食类型）* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．1．1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2．主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 1.科室分级护理专项督导追踪检查记录2.护理部分级护理专项督导追踪检查记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 1.有分级护理落实情况督导、成效评价、持续改进记录* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．2．1优质护理服务落实到位。（★）护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。 1.优质护理服务规划、目标及实施方案2.优质护理服务保障制度、措施及考评激励机制3.针对优质护理服务目标和内涵对相关管理人员（包括院领导、科室主任及后勤保障部门相关人员等）及护理人员培训及考核记录（相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%）* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．2．1优质护理服务落实到位。（★）护理部牵头，各护理单位落实 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。 1．《分级护理服务标准》2．《病区护理工作流程》3．病区公休座谈会记录4．优质护理服务专项督导追踪检查记录5．优质护理服务满意度调查（包括医生对护士、患者对护士，护士自身）6．病区护理人员座谈会7．科室绩效方案、医院绩效方案8．优质护理服务病房覆盖率≥50%。* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．2．1优质护理服务落实到位。（★）护理部牵头，各护理单位落实 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。2．患者与医护人员满意度高。 1.患者与医护人员满意度调查结果2.优质护理服务病房覆盖率100%。* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 1．护理部及科室责任制整体护理工作实施方案2．护理计划与记录单* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）护理部牵头，各护理单位落实 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 1．《患者健康教育制度》2．患者评估记录单（包括入院、术前与术后）3．病区健康教育专项督导追踪检查记录4．护理质控计划5．护理部健康教育专项督导追踪检查记录* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）护理部牵头，各护理单位落实 【Ａ】符合“Ｂ”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 1．护理部健康教育专项督导追踪检查记录* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．4．1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2．护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3．有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4．护理人员掌握上述相关的理论与技能。 1.危重患者护理常规2.危重患者病情评估规范3.危重患者处理流程4.危重患者紧急处置流程5.危重患者抢救技能流程6.生命支持设备操作流程7.危重患者护理理论和技术培训及考核记录8.有危重患者病情变化风险评估单及记录9.危重患者安全防范措施10.护理人员考核全部合格* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．4．1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。2．主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。 1.护理危重患者护理人员资质要求2.护理人员培训、训练的考核评价机制（护理部） 【Ａ】符合“Ｂ”，并根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。 1．考核评价总结分析及持续改进方法* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．4．2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2．有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3．护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。 1.危重患者护理常规及技术规范2.危重患者护理工作流程3.危重患者护理应急预案4.危重患者风险评估单及记录5.危重患者安全护理制度和措施6.护理人员对以上内容的培训、考核记录* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．4．2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2．根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 1.危重患者病情变化评估记录2.危重患者安全防范措施（现场查看）2.有具体的质量监测指标及监测记录3.护理部定期督导追踪检查记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。 1.质量监测指标汇总分析、持续改进及效果评价* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．5．1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。2．对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。 1．围手术期护理常规2．《围手术期管理制度》（包括评估制度和处置流程）3．患者术前、术后健康教育记录* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．5．1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。2．主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。 1．术前患者护理与评估记录单2．当日手术患者护理与评估记录单3．术后患者护理与评估记录单4．护理部围手术期督导记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并落实围手术期护理工作，效果良好。 1.围手术期护理工作检查、总结及改进效果分析* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．6．1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．有医嘱核对与处理流程。2．有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3．有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4．护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容 1．《核对医嘱流程》2．《处理医嘱流程》3．《口头医嘱执行流程》4．《有异议医嘱处理流程》5．《药物医嘱执行流程》6．《查对制度》7．治疗护理项目执行单8．《医嘱查对本》9．观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程10．科室对以上制度与流程的培训与考核记录* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．6．1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 1.护理部查对制度督导追踪检查记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。 1．查对制度监督评价机制2．护理部查对制度督导追踪检查记录* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．7．1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。2．按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程3．有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 1.输血前查对制度2.输血技术操作规范3.临床输血观察单及记录4.输血反应处理预案5输血反应报告、处理制度与流程* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．7．1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｂ】符合“Ｃ”，并有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 1．临床输血管理制度2．临床输血技术标准操作流程 【Ａ】符合“Ｂ”，并对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。 1．输血治疗管理监控及效果评价、持续改进资料* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．8．1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2．护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。 1．常用仪器、设备和抢救物品管理制度及使用流程2．以上内容培训、考核记录* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．8．1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2．对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 1．输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备的使用制度和操作规程及培训考核记录（现场查看）2．意外事件医疗设备应急调配预案3．有医疗设备故障应急预案* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．8．1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。护理部牵头，各护理单位落实 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2．意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。 1．护理部检查、评价和持续改进的资料2．对护理人员执行情况有总结、分析记录* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．9．1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。2．护理人员知晓主要内容。3．通过多种方式将上述内容传提供给患者。 1.各病区患者健康指导资料（包括心理与健康指导、出院指导、健康促进等）2．对护理人员进行患者健康指导资料的培训、考核记录3．患者健康教育制度及流程* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．9．1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对指导内容及时更新。2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3．对指导效果进行分析评价，有记录。 1.不同时期的患者健康指导资料2.患者接受健康教育的资料3.科室健康教育督导追踪检查记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并指导效果良好。 1．指导效果成效分析*5．3．10有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节）* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．11．1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．有护理文件书写标准及质量考核标准。2．护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。3．护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》 1．护理文件书写标准及质量考核标准2．护理记录按要求审核、签字3．护理人员《病历书写基本规范》培训、考核记录 【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 护理部对护理文书专项督导追踪检查记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。 1．护理文书有追踪、评价及持续改进记录* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．3．12．1定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．有定期护理查房、病例讨论制度。2．有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。 1．护理查房制度2．护理病历病例讨论制度2．护理会诊制度（明确会诊人员资质要求） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。2．明确护理会诊人员的资质要求。 1．护理查房、病例讨论、护理会诊记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并落实有成效，促进护理工作持续改进。 检查、分析、持续改进方案* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．4．1．1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2．有年度护理质量。 1．护理质量与安全管理委员会及职责2.护理质量与安全管理架构图3．年度护理质量工作计划** 评审标准 评审要点 支撑材料 5．4．1．1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．护理质量与安全管理委员会定期召开会议。2．护理质量工作计划落实到位。3．设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。 1.护理质量与安全管理委员会工作制度（包括会议制度和工作计划落实制度）2．护理质量与安全管理委员会会议记录3．明确专职人员负责护理质量管理，有考核记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。 1.对各科室落实的成效有评价和持续改进的具体措施* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．4．2．1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。2．有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3．有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。 1．护理不良事件主动报告制度及激励机制（体现制度的非惩罚性）2．以上内容的教育、培训记录3．护理人员报告医疗安全不良事件流程* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．4．2．1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2．护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。 1．医疗安全（不良）事件报告统一管理制度2．对全院护理人员进行护理不良事件报告制度的培训、考核全部合格的资料 【Ａ】符合“Ｂ”，并提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。 1.有护理不良事件报告调查、总结、分析、持续改进记录* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．4．3．1有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｃ】1．护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。2．定期对护理人员进行安全警示教育。 1．护理不良事件成因分析、讨论制度2．定期对护理人员进行安全警示教育的资料（全院至少半年一次，科室逐例进行）* 评审标准 评审要点 支撑材料 5．4．3．1有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。护理部牵头，各护理单位落实 【Ｂ】符合“Ｃ”，并应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。 1.有在不良事件成因分析基础上改进的护理工作制度或工作流程案例2.有修订后的制度与流程的培训资料 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2．对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 1．有修订后的工作制度与流程执行情况督查记录2．对各科室落实情况有评价和持续改进记录* 5．4．4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 5．4．4．1按照第三章患者安全目标的