慢阻肺患者护理查房

慢阻肺患者护理查房张重燕症丹医学科患者那德伦，男，73岁，因“反复咳嗽、气喘10余年，加重一月，端坐呼吸2天”于2014-01-08入院。入院诊断;1.慢性阻塞性肺病（急性加重期）2.Ⅱ型呼吸衰竭3.冠心病。基本资料：患者那德伦，男，73岁，因“反复咳嗽、气喘10余年，加重一月，端坐呼吸2天”于2014-01-08入院。入院诊断;1.慢性阻塞性肺病（急性加重期）2.Ⅱ型呼吸衰竭3.冠心病。基本资料：基本资料：患者那德伦，男，73岁，因“反复咳嗽、气喘10余年，加重一月，端坐呼吸2天”于2014-01-08入院。入院诊断;1.慢性阻塞性肺病（急性加重期）2.Ⅱ型呼吸衰竭3.冠心病。基本资料：入院时：查体:T37.6℃,R20次∕分，P110次∕分，BP116∕70mmHg,血气分析示：PH7.52BE20.4PO262mmHgPCO253mmHg入院时经口保留气管插管接呼吸机支持呼吸基本资料：既往史：“高血压”病史10年，血压最高达170∕100mmHg，自服药物控制血压好。嗜烟20×20年。一年前我院诊断为冠心病，未做特殊药物治疗。基本资料：患者存在的主要问题：1234睡眠障碍营养支持不足呼吸机相关性肺炎撤机困难睡眠障碍睡眠障碍是指难以入睡睡眠不深易醒多梦醒后不易入睡白天困倦的一组综合征ICU患者睡眠障碍的表现张丽华陈肖玉吴银珠手术后ICU中发生睡眠障碍的护理护理研究2014年第2期睡眠障碍相关因素疾病本身对睡眠的影响对疾病的担心限制探视及经济负担对睡眠的影响医源性因素及环境因素对睡眠的影响疾病的影响（周瑜利谢国红ICU病人睡眠障碍的相关因素调查TODAYNURSEJULY2011，NO.7）（赵丽杰,董保霞,王海云,吕燕燕ICU病人睡眠障碍的相关因素分析及护理对策护理研究2006年4月第20卷第4期中旬版(总第175期)）漏斗病程长预后差ICU病房的灯光强度已被证实通过改变病人机体褪黑激素的水平干扰病人的睡眠，从而改变病人的生物节律。周瑜利谢国红ICU病人睡眠障碍的相关因素调查TODAYNURSEJULY2011，NO.7护理对策舒适护理　心理护理及心理治疗创造良好的睡眠环境合理应用镇静催眠药物音乐疗法及中药疗法舒适护理督促患者夜间睡眠时坚持吸氧,每天吸氧15h以上。同时指导患者每天早、中、晚睡前3次做腹式呼吸放松法锻炼方法:坐位或仰卧位,一手放在腹部,一手放在胸前,吸气尽量挺腹,胸部不动;呼气腹部内陷,尽量将气呼出,吸与呼1：2或1：3。用鼻吸气,用口呼气,要求缓呼深吸,不可用力,每分钟呼吸速度保持在七八次左右,每次10~20min。可改善病情，促进患者睡眠。（薛梅珍,孙玉玲护理干预对矽肺合并COPD患者睡眠质量的影响职业与健康2008年3月第24卷第5期OccupandHealthVo.l24No.5）心理护理及心理治疗了解病人的心理状况,有针对性地给予心理支持。对经济负担重者采取亲情服务,换位思考,帮助病人寻求更多的社会家庭支持,减少不必要的开支,缩短病人病程,减少住院天数以降低费用。ICU可安排神志清醒的患者随时与其家属和亲朋好友互通电话谈心，不仅可以预防家属与患者近距离接触导致的外源性感染而增加病人痛苦，还可以减轻ICU的患者有陌生感、寂寞感、恐惧感、痛苦感、遗弃感等。孔令瑜,何红燕,李新华ICU探视方式的改进与效果护理管理杂志2006年2月第6卷2期创造良好的睡眠环境1、保持病区安静,减少监护仪及呼吸机的噪音以及工作人员之间的交谈给病人造成的影响,将噪音控制在最低限度。2、夜间如非必需应降低病房的照明度，可采取关闭大灯开地灯的方法调暗病房的灯光强度，3、合理安排治疗护理活动,对常规性护理操作应尽量在病人睡前进行。4、适量增加白天运动量,同时限制白天睡眠的时间，午睡控制在1h以内，以促进夜间睡眠。5、注意调节室内温度,使疲劳症状有所缓解,睡眠质量有所提高。（王岚,赵岳慢性阻塞性肺疾病病人睡眠质量及疲劳症状与生活质量的相关性研究护理研究2009年8月第23卷第8期上旬版(总第294期)）肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及各种营养素的营养支持方式.其优点：1.改善和维持肠黏膜结构和功能的完整性2.防止肠道细菌移位3.肠内营养适合生理状态4.体重增加及氮潴留优于肠外营养5.并发症较少饮食种类的选择？传统的营养支持以肠外营养为主，饮食中较多的高碳水化合物会带来较多的CO2，增加患者的肺通气量 对于COPD的患者而言，传统的营加重了呼吸症状。而高脂饮食对于患者肺通气量的影响很小，但是容易引发腹泻等问题。现阶段认为对于COPD患者高能低糖营养支持。肠内营养输注方法COPD患者可选间断输注，间断输注可间断性诱导胃酸短暂的升高，保持胃液pH值在正常范围内，有助于抑制上消化道细菌的生长，降低发生VAP的风险。营养泵的使用能有效降低肠内营养并发症的发生!!1)护士必须掌握营养泵的操作方法、报警原因和故障排除。常见的报警原因有空气、管道堵塞、电量不足、滴管内液面过高或过低、液体输完等，护士应针对具体原因及时排除故障。2)严格执行无菌，操作时洗手、戴口罩，营养液即开即用，每瓶开启后的营养液输注不超过8h，并确保输注系统的各个环节不被污染。营养泵管每日更换。3)肠内营养液应遵循浓度由低到高、量由小到大、速度由慢到快匀速泵入，由开始50mL／h逐渐增加到125mL／h，使胃肠道能更好地适应。使用营养泵的护理要点：使用营养泵的护理要点4)每次输注时应确保胃管在胃内，抬高床头30～45度或取半卧位，营养液输完后，不要马上平躺，保持该体位30min1h。同时避免翻身、拍背、吸痰等动作。5)使用加温器持续加温，温度控制在37～40℃，避免烫伤患者，试验表明，加温器夹持于输液器前端30～40cm的位置能明显减少患者腹胀腹泻的发生，又能增加患者的舒适度及满意度。6)每4～6h给予温开水30～50mL脉冲式冲管，以补充水分，并防止管道堵塞。加强基础护理。7)每日口腔护理bid，妥善固定胃管，做好标识。营养支持中的功能锻炼协助活动四肢或双下肢足泵运动。15-20次/组每日3-4次。作用：预防下肢肌肉萎缩，深静脉血栓抬臀运动5-10次/组，6-8组/日。作用：全身肌肉得到锻炼吹气球作用：锻炼肺部肌肉，增加肺活量，改善肺功能下床活动概念：呼吸机相关性肺炎(VAP) 呼吸机相关性肺炎(VAP)是指气管插管或者气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎.撤机、拔管48h内出现的肺炎也属于VAP.分期在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 分期 早发VAP 晚发WAP 发病时间 <4d >15d 致病菌 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等 如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌 预后 总体预后好 病死率高临床诊断标准1.体温大于38度或小于36度 2.外周血白细胞计数>10．0×109/L或<4×109/L 3.肺泡动脉氧分压差升高 4.X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶 5.气管支气管内出现脓性分泌物预防 一、与器械相关的预防措施1，呼吸机清洁与消毒：呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面消毒。根据《消毒技术规范》在“一般诊疗用品的消毒”中，规定了“通过管路间接与浅表体腔黏膜接触的器具如氧气湿化瓶、呼吸机……等，可在清洁的基础上，耐高温的管路与引流瓶可采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的部分可清洁后浸泡在含氯或含溴消毒剂500mg/L浸泡30min后，清水冲净，晾干，清洁干燥封闭保存备用。”目前国内医院对呼吸机管路清洗消毒所采用的方法主要有化学消毒剂消毒法，机械清洗热力消毒法，环氧乙烷灭菌法。中华护理杂志2010年8月第45卷第8期一、与器械相关的预防措施2，呼吸回路更换：无需定期更换呼吸机管路，污染时及时更换，呼吸管路污染是导致ＶＡＰ的外源性因素。新近研究发现，无论７ｄ或2～3ｄ更换，还是不定期更换，ＶＡＰ的发病率均无明显差别，不定期更换呼吸管路更经济。因此指南推荐机械通气患者无需定期更换呼吸管路，当管路破损或被污染时应及时更换。在吸气和呼气管路中不需常规放置细菌过滤器以预防ＶＡＰ的发生。中华医学杂志２０１４年２月１１日第９４卷第５期一、与器械相关的预防措施 3，湿换器类型对VAP的影响：加热湿化器（ＨＨｓ）为主动湿化方式，热湿交换器（ＨＭＥｓ）为被动湿化方式。早期研究表明，ＨＭＥｓ较ＨＨｓ能降低ＶＡＰ的发病率。随着含加热导丝ＨＨｓ在临床的应用，研究发现两种湿化方式对ＶＡＰ的发病率无显著影响。但ＨＭＥｓ因价格便宜、保持呼吸机管路干燥和减少护士工作量等优点广泛应用于临床。ＲＣＴ研究显示与每天更换相比，每５天或７天更换ＨＭＥｓ对ＶＡＰ发病率无影响。中华医学杂志２０１４年２月１１日第９４卷第５期二、与操作向相关的预防措施 1.声门下分泌物吸引：声门下分泌物引流是清除气管导管球囊上方、声门下区域的分泌物，避免造成局部细菌繁殖、误吸，导致ＶＡＰ。持续吸引和间断吸引声门下吸引均可明显降低ＶＡＰ的发病率。中华医学杂志２０１４年２月１１日第９４卷第５期持续声门下吸引和间歇声门下吸引预防VAP比较 两组比较无统计学意义，但持续声门下吸引存在声门下与气囊上方呼吸道黏膜损伤出血的风险----------齐鲁护理杂志2011年17卷第21期。 观察组（间歇声门下吸引） 对照组（持续声门下吸引） VAP发生率 30.0% 26.1% 6天内发生率 11.1% 9.9% 6天后发生率 18.9% 16.2%2.抬高床头使患者保持半坐卧位对于机械通气的患者，在保证患者可以耐受，不影响医疗效果的情况下，抬高床头使患者保持半坐卧位，可以提高氧合，减少面部水肿，减少肠内营养患者的反流和误吸。3.气管内导管套囊的压力气管内导管的套囊应保持一定的压力以防止气道漏气、口咽部分泌物和胃内容物的误吸。套囊压力过高会导致气道壁水肿缺血、甚至坏死，一般套囊内压力控制在２５～３０ｃｍＨ２Ｏ。研究发现监测套囊压力与不监测压力相比，ＶＡＰ发病率降低；持续监测套囊压力与间断监测压力相比，持续监测更有效降低ＶＡＰ的发生.中华医学杂志２０１４年２月１１日第９４卷第５期3.气管内导管套囊的压力 高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。Granja在一项95人的前瞻临床试验中得出结论，认为每天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄。高容低压套囊不需要间断放气。机械通气临床应用指南（2006年）--中华医学会重症医学分会4.控制外源性感染引起VAP的病原体可通过医护人员及环境感染患者5.口腔卫生 根据患者口腔情况选择有效的口腔护理液，可降低VAP的发生率 机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发生率敬谢观赏