探讨左束支阻滞患者发生急性心肌梗死的心电图诊断方法

探讨左束支阻滞患者发生急性心肌梗死的心电图诊断 1. 临床 1. 一般情况 2. 入选条件 3. 观察发病12小时内，1周，4周和12周心电图特点 2. 结果 3. 讨论 左束支传导阻滞常发生于充血性心力衰竭、急性心肌梗塞、急性感染、奎尼丁中毒、高血压病、风湿性心脏病、冠心病等，左束支传导阻滞的发病率约为0.5%，其中左前分支阻滞较为常见，左后分支阻滞则较为少见。双束支、三分支阻滞多见于急性前壁心肌梗塞，以完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞最常见，而完全性右束支阻滞合并左后分支阻滞较罕见，当出现双分支或三分支阻滞时，临床上与3度房室传导阻滞的现相同，常常伴有 Adams-Stokes综合征发作。本例患者发生急性心肌梗死后，使原有的完全性右束支传导阻滞及左前分支阻滞演变为双束支或三分支阻滞，造成室内传导阻滞的心电图复杂化，影响急性心肌梗死的心电图诊断，现将其心电图变化归纳和整理，总结相关诊疗经验与大家分享，以提高心电图医生对室内传导阻滞合并急性心肌梗死心电图的认识。 1、 完全性左束支传导阻滞 左束支传导阻滞可使右室激动先于左室，然后冲动穿过室间隔延迟后再激动左室，类似于右室起搏的激动顺序，心电图表现为QRS波群的初始向量朝向左前上，但整个左室的综合向量指向左后下。其诊断为：①QRS时限≥120ms，②aVL，V5-6导联出现宽大有切迹的R波，③除aVL外，左侧导联没有Q波，④V5-6导联R波峰值时间延迟60ms以上。ST段与T波的极性与QRS波群主波方向相反。在左束支传导阻滞合并急性心肌梗塞时，心电图上常只表现为左束支阻滞图形，而不出现Q波梗塞图形，特别是无病理性Q波者占70%左右。老年患者如心电图是完全性左束支传导阻滞而临床上突然出现心悸、气短、胸闷、心律不齐、血压下降时，应高度警惕发生心肌梗塞的可能，密切观察心电图改变特点：(1)以R波为主的导联，突然出现ST段抬高，一般单纯的完全性左束支传导阻滞时，以R波为主的导联应伴有继发的ST段压低，T波双向或倒置。如ST段不但不压低，反而上抬，应考虑有急性心肌梗塞；(2)以S波或QS波为主的导联上出现ST段较前显著压低者，均应疑及急性心肌梗塞。有学者研究认为完全性左束支传导阻滞合并急性心肌梗死时，QRS波群出现的非典型特征：①I，aVL，V5-6导联出现Q波，②V3-5导联出现有切迹的S波(Cabrera 征)，③I，aVL，V5-6导联R波升支出现切迹（Chapman 征），④III和aVF导联出现Q波和负向T波。其中Cabrera 征是诊断前壁心肌梗死非常可靠的指标，aVF导联出现Q波和负向T波诊断下壁心肌梗死的敏感性为86%，特异性为91%。 2、 双束支或双分支阻滞 右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞是双束支传导阻滞的最常见类型。心电图表现符合两者的诊断标准，当冲动在右束支和左前分支传导中断和延迟时，心室通过左后分支激动，冲动通过室间隔到达右室，右室除极延迟，QRS波的前部表现为左前分支传导阻滞的特点，后部表现为右束支传导阻滞的特点，其诊断标准为①QRS时限≥120ms，②V1-2导联出现rsr’/rsR’或rSR’波形，R’波宽而有切迹，③I，V5-6导联的S波宽而有切迹，④额面电轴左偏-30o～-90o, III，aVF导联呈rS型。然而，右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞要比前者明显少见，当冲动在右束支和左后分支传导中断和延迟时，冲动首先通过左前分支激动左心室的前侧壁，而后通过左后分支逆向传导激动左室下后壁，右室除极延迟，QRS波的前部表现为左后分支传导阻滞的特点，后部表现为右束支传导阻滞的特点，其诊断标准为①QRS时限≥120ms，②V1-2导联出现rsr’/rsR’或rSR’波形，R’波宽而有切迹，③I，V5-6导联的S波宽而有切迹，④额面电轴右偏≥+90o。⑤I，aVL导联QRS波群呈rS型，III，aVF导联呈qR型。这两种类型有11%发生完全性房室传导阻滞，合并急性心肌梗死时，这种双束支或双分支阻滞24～43%发展为完全性房室传导阻滞，将近50%的患者发展为三分支阻滞，猝死的发生率极高。本例患者右束支表现为永久性阻滞，发生急性心肌梗死后出现左前分支和左后分支间歇性传导阻滞，并发展为完全性房室传导阻滞，最后发生猝死，临床医生应重视三分支阻滞的严重后果，及时采取起搏器辅助治疗。 4. 参考文献