心电图ST段抬高的多种病因

心电图 ST 段抬高的多种病因 施 陈 刚 众所周知，常规的心电图检查早已广泛应用于临床各科（急诊科、心脏内外科、老年科等）尤其是 心 脏 内 科 及 正 常 健 康 人 的 体 检 ， 现 就 心 电 图 ST 段 抬 高 的 N 种 病 因 回 放 分 析 如 下 。 急 性 ST 抬 高 型 心 肌 梗 死 特 征 性 标 志 是 ST 段 抬 高 （ 损 伤 电 流 ） ， ST 段 抬 高 的 部 位 即 为 急 性 透 壁 性 心 肌 梗 死 的 部 位 ，而 心 肌 梗 死 部 位 对 侧 出 现 对 应 性 ST 段 压 低 ，随 着 心 肌 梗 死 病 理 改 变 的 演 进 ，心 电 图 可 出 现 动 态 性 改 变 ， S T 段 抬 高 ， q 波 形 成 ， T 波 对 称 性 倒 置 。 对 于 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 ， 通 过 分 析 心 电 图 ST 段 偏 移 迅 速 判 断 心 肌 损 伤 缺 血 的 部 位 和 范 围 ，并 应 迅 速 将 患 者 转 送 心 脏 介 入 中 心 行 急 诊 经 皮 冠 脉 介 入 （ P CI ） 治 疗 。 急 性 心 包 炎 当 心 包 炎 症 波 及 心 外 膜 下 心 肌 导 致 心 室 肌 复 极 异 常 时 可 引 起 心 电 图 ST 段 抬 高 。 其 ST 段 在 J 点 上 抬 高 。 特 点 是 ： 除 a V R 、 V1 导 联 以 外 的 所 有 常 规 导 联 均 出 现 ST 段 抬 高 ， 弓 背 向 下 ， 无 相 应 导 联 的 对 应 性 改 变 ， 无 病 理 性 Q 波 ， 无 Q — T 间 期 延 长 ， AV R 导 联 P - R 段 抬 高 ， I I 导 联 及 左 胸 导 联 P-R 段 对 应 性 压 低 ， 心 肌 酶 学 正 常 ， 常 有 QRS 低 电 压 及 窦 性 心 动 过 速 。 超 声 心 动 图 可 明 确 诊 断 。 急 性 病 毒 性 心 肌 炎 由 于 病 毒 直 接 侵 犯 心 肌 及 心 肌 内 小 血 管 ，或 由 免 疫 机 制 产 生 心 肌 损 伤 ，也 可 能 是 由 于 心 肌 炎 后 释 放 少 量 血 管 活 性 物 质 ，引 起 冠 状 动 脉 痉 挛 所 致 。心 电 图 可 有 病 理 性 Q 波 、ST 段 抬 高 及 R 波减低。心肌酶学增高，临床表现酷似心肌梗死，好发于儿童及青壮年，常有发热等是呼吸道感染 症状。 变 异 性 心 绞 痛 近 1 0 年 来 冠 脉 造 影（ C AG ）发 现 ，变 异 性 心 绞 痛 的 共 同 特 点 是 发 作 时 冠 状 动 脉 痉 挛 ， 同 时 心 电 图 上 出 现 特 有 的 ST 段 明 显 抬 高 ， 但 不 出 现 q 波 ， 肌 钙 蛋 白 阴 性 ， 可 伴 有 室 性 心 律 失 常 ， 发 作 缓 解 后 ， ST 段 也 同 时 恢 复 正 常 ， 以 后 如 发 生 心 肌 梗 塞 ， 梗 塞 部 位 多 与 ST 段 抬 高 的 导 联 部 位 相 符 合 。 室 壁 瘤 由 于 心 室 壁 运 动 不 正 常 ， 导 致 ST 段 持 续 抬 高 。 一 般 认 为 心 肌 梗 死 后 ST 段 抬 高 ≥ 0 . 3 mV ， 持 续 半 个 月 以 上 ，可 以 诊 断 为 室 壁 瘤 。其 中 广 泛 前 壁 心 肌 梗 死 患 者 发 生 室 壁 瘤 占 6 6 .7 % ，其 他 部 位 心 肌 梗 死 占 3 3 .3 % 。 超 声 心 动 图 或 左 室 造 影 可 明 确 。 主 动 脉 夹 层 与 AMI 的 胸 痛 症 状 不 同 点 ： 胸 痛 向 后 背 放 射 ， 呈 搏 动 性 ， 与 心 脏 收 缩 节 律 相 一 致 ， 含 硝 酸 甘 油 胸 痛 不 缓 解 ， 心 电 图 出 现 左 室 肥 厚 的 继 发 性 ST -T 改 变 ， 当 夹 层 累 及 主 动 脉 根 部 时 ， 将 出 现 心 包 炎 、 心 包 积 液 的 相 应 的 心 电 图 改 变 ， 胸 部 C T 、 M RI 、 经 食 道 超 声 有 助 于 诊 断 。 扩 张 或 肥 厚 性 心 肌 病 为 继 发 性 ST 段 改 变 ， 是 由 于 心 室 壁 扩 张 或 心 肌 肥 厚 ， 室 壁 运 动 异 常 ， 导 致 心 肌 复 极 顺 序 异 常 。 其 心 电 图 特 征 为 异 常 Q 波 和 ST 段 上 抬 多 出 现 于 I I 、 I I I 、 aV F 、 V3 — V5 导 联 ， 且 短 期内无动态变化，心脏超声检查可明确。 应 激 性 心 肌 病（ 左 室 心 尖 球 囊 综 合 症 ） 多 见 于 女 性 ，由 情 绪 激 动 或 极 度 劳 累 诱 发 。早 期 可 出 现 类 似 心 肌 梗 死 样 ST 段 抬 高 ， C AG 正 常 ， 但 从 临 床 发 展 及 转 归 看 ， 该 病 症 状 重 ， 但 预 后 好 ， 左 室 造 影 显 示 ： 心尖呈球囊状改变，心脏超声（心尖和左室中部无运动）有助于该病的诊断。 早 期 复 极 综 合 症 是 由 于 心 室 某 一 部 分 在 整 个 心 室 除 极 尚 未 结 束 之 前 ，提 前 发 生 复 极 所 致 。临 床 上 被 认 为 是 原 发 的 、良 性 的 。以 R 波 为 主 的 导 联 J 点 抬 高 ，J 点 处 常 有 一 倒 钩 ，ST -T 多 呈 J 字 型 ，从 J 点 开 始 ST 段 呈 斜 型 向 上 抬 高 ， T 波 高 耸 ， Q RS 波 下 降 支 挫 折 ， 运 动 后 J 点 下 降 ， ST 段 可 回 到 等 电 位 线 。 多见于健康青年人，无任何临床症状，无需特殊处理。 高 钾 血 症 ST 段 抬 高 酷 似 急 性 心 肌 梗 死 ， 但 T 波 窄 而 高 尖 ， 经 降 低 血 钾 后 ， 上 述 心 电 图 很 快 消 失 ， 多 见糖尿病合并酸中毒。 急 腹 症 （ 如 急 性 胰 腺 炎 ） I 、 aV L 及 胸 前 导 联 可 出 现 ST 段 抬 高 ， 血 、 尿 淀 粉 酶 异 常 增 高 。 颅 内 出 血 （ 如 蛛 网 膜 下 腔 出 血 、 硬 膜 下 血 肿 ） 心 电 图 可 表 现 弥 漫 性 ST 段 抬 高 ， 头 颅 C T 可 明 确 诊 断。 心 肌 转 移 性 肿 瘤 如 颊 粘 膜 鳞 状 细 胞 癌 心 肌 转 移 ，致 心 肌 一 部 分 被 癌 细 胞 占 据 ，使 局 部 成 为 “ 死 亡 地 区 ” ， 可 产 生 类 似 心 肌 梗 死 ST 段 抬 高 。 气 胸 可 突 发 胸 痛 、 呼 吸 困 难 ， 心 电 图 可 出 现 V1 ~V4 呈 Q S 型 ， S T 段 轻 度 抬 高 或 r 波 进 展 不 良 ， 肺 部听诊，气胸侧呼吸音降低，胸片可证实，抽气后上述心电图改变消失。 某 些 心 律 失 常 如 左 前 分 支 传 导 阻 滞 ， V2 ~3 ST 段 可 轻 度 抬 高 ， V2 可 q r s 型 ， 且 胸 导 r 波 进 展 不 良 ； A 型 预 激 综 合 症 可 出 现 I I I I I a VF 下 壁 ）ST 段 抬 高 与 异 常 Q 波 ，以 及 V1 高 R 波 酷 似 下 壁 与 后 壁 心 梗 ； （ 心 房 扑 动 （ 2 ： 1 ） 时 ， 相 当 大 的 扑 动 波 （ F 波 ） 与 相 对 矮 小 的 QR S 波 并 列 产 生 酷 似 下 壁 心 梗 Q 波 的 幻 影 ， 给 予 转 律 后 , Q 波 消 失 ， 假 性 上 抬 的 ST 段 降 至 等 电 位 线 。 综 上 所 述 ， 除 心 肌 梗 死 外 ， 多 种 病 因 可 引 起 ST 段 抬 高 ， 临 床 医 师 遇 到 ST 段 抬 高 时 ， 应 根 据 病 情 进 行分析，必要时采取相应的辅助检查，及时做出诊断和处理。