苏州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目登记表

苏州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目登记 个人编号   姓名   性别   电话   人员类别 □在职 □退休 □学生 □居民 □征地农民 □其他 疾病诊断   首次确诊时间   诊断医院   科室   门特项目名称   恶性肿瘤 化放疗 专填栏 转移或 复发 时间   常用药物   类别 □治疗期 □康复期 尿毒症 透析 专填栏 约定治 疗医院   约定医师   类别 □腹透 □血透 约定治 疗社区   约定医师   诊断依据及 申请原因 （以上相关必须逐项填写） 主治医师签名 科主任签名   患者（家属）签名   医院医保主管部门意见 （签章） 年 月 日 市区社保经办机构意见 （签章） 年 月 日 备注                                               说明：1、本表一式二份，参保人员、社保经办机构各一份。门诊特定项目包括：尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化放疗、重症精神病、再生障碍性贫血、血友病、老年性白内障以及家庭病床（限职工医保）。2、本表由定点医院主治医师填写，经科主任签名、医院医疗保险主管部门审核签章后，持患者本人社会医疗保险证、社会保险IC卡、门诊病历记录和出院记录等，至市区社保经办机构办理登记手续；其中重症精神病、家庭病床登记手续，分别由诊断医院和批准开设家庭病床的定点医疗机构持上述材料办理，本表由智遨泊苏州人才网整理。3、器官移植后抗排异药物治疗和家庭病床医疗费用由本人现金垫付后，凭本人社会医疗保险证、社会保险IC卡、本表、结算发票原件、门诊病历、医疗费用明细清单等，到市区社保经办机构按规定审核结付；其他门诊特定项目疾病医疗费用，可直接持本人社会医疗保险证、社会保险IC卡在定点就诊医院划卡结付。4、家庭病床医疗费用以180天为一结算周期。每年10月1日至次年3月31日期间登记家庭病床的，医疗费用在期满180天时一次性审核结付。