临床执业医师病历分析例题——急性黄疸型肝炎

常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666 临床执业医师病历分析例题——急性黄疸型肝炎 　　［病例摘要］ 　　男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊 　　患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 　　查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-），心肺（-），腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征（-），下肢不肿。医学教育网www.med66.com 　　化验：血Hb 126g/L， WBC 5.2×109/L， N 65%， L 30%， M 5%， plt 200×109/L，网织红细胞 1.0%，尿蛋白（-），尿胆红素（+）， 尿胆原（+），大便颜色加深， 隐血（-） 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一） 诊断 　　黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分 　　（二） 诊断依据 　　1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸 　　2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 　　3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.鉴别黄疸型肝炎的类型 　　2.溶血性黄疸 　　3.肝外阻塞性黄疸医学教育网www.med66.com 　　三、进一步检查（4分） 　　1.肝功能（包括血胆红素） 　　2.肝炎病毒学指标 　　3.腹部B超 　　四、治疗原则（3分） 　　1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 　　2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 　　3.护肝药物 　　4.中医药