腹腔镜手术的并发症以及预防措施

CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.2 0.No.1650 知识篇 腹腔镜手术的并发症以及预防措施 Complication and Precaution of Laparoscopic Surgery 冷金花（中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院妇产科 100730） LENG Jin-hua 作 者 简 介 冷金花（1963-），女，教 授，主任医师，主要方向 为妇科内镜和子宫内膜 异位症。现兼任国际妇 科内镜协会会员，亚太 地区内镜协会会员，中 华医学会妇产科分会中 青年委员，中华医学会 妇产科分会内镜学组委 员兼秘书等职。 腹腔镜手术在妇科领域的应用越来越广泛，许 多以前需开腹才能完成的手术，目前已逐渐被腹腔 镜手术所替代。腹腔镜手术有着众所周知的优点， 如切口小，手术效果好，术后痛苦少、恢复快，住 院时间短。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术有 以下特点：（1）手术非直视下进行，而是在二维 影像下的操作；（2）手术的体位不同，常需要头 低脚高位；（3）手术时需要气腹以暴露手术视 野；（4）手术器械常常为电手术器械或其他有能 量的器械；（5）一些手术并发症手术中不易发现 或容易忽略，而且腹腔镜处理并发症有一定困难， 常需要开腹完成。医生的手术经验、手术方式及范 围是影响并发症发生的类型及严重性关键因素。了 解并发症的发生有关因素，掌握其临床表现以及预 防、治疗措施，是减少并发症的发生、提高医疗质 量、保证手术安全性的关键。 1 腹腔镜手术并发症发生率 美国妇科腹腔镜协会（A A G L）的报告显示， 1972到1988年腹腔镜手术并发症率及死亡率从 0.68%及25.0/10万，下降到0.15％及5.4/10万。 但1991年的并发症的发生比1988年上升了1.5倍［１］。 腹腔镜手术的并发症与手术的难度有关。文献报道 诊断性腹腔镜的并发症发生率为0.19%～0.27%， 而腹腔镜手术并发症为1 . 6 %～3 . 0 %，其中以 LAVH的并发症最高，达9.4%～16.6%［2～5］。我院 腹腔镜手术总的并发症发生率为1.92%， 其中附件 手术及子宫肌瘤剔除的并发症分别为0.9%及1.9%， LAVH并发症为6.67%［６］。虽然随着腹腔镜手术 技术的提高，腹腔镜手术总的并发症呈下降趋势， 但随着腹腔镜手术的广泛开展，手术适应证不断拓 宽，手术难度的不断下降，并发症特别是严重并发 症的发生并不一定减少，因此应时刻警惕并发症的 发生。 2 腹腔镜并发症的分类 2.1 腹腔镜特殊并发症：包括穿刺并发症、气腹相 关并发症以及能量器械相关并发症。 2.2 手术相关并发症：包括血管损伤、膀胱输尿管 损伤以及胃肠道的损伤等。 2.3 其他并发症：包括麻醉并发症、神经损伤、切 口疝及恶性肿瘤切口种植。 3 腹腔镜特殊并发症 3.1 Trocar穿刺的分类 3.1.1 闭合式：即进Veress气针，待气腹形成后再 进第一Trocar，为经典穿刺模式（如图1所示），临 床应用最多，但“盲目穿刺”可造成可导致腹膜后 血管、腹壁血管以及胃肠道的损伤[７]。 3.1.2 开放式也称Hasson法：即切开脐部各层组 织进腹腔后，插入钝性Trocar，再形成气腹。比较 耗时，如果切口过大有漏气的可能。适合有腹部手 术史或疑腹腔有粘连的高危患者，亦可用于妊娠期 间腹腔镜手术。 3.1.3 Trocar直接插入法：即先不形成气腹，将 Trocar直接插入，技术要求较高仅适合有经验的手 术医生。 3.1.4 直视Trocar穿刺法（Optic Trocar）：即在 第一Trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入 Trocar中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察 到，从而保证了手术的安全性［８］。但所用的Trocar 均为一次性，成本高，不适合广泛应用。 3.2 腹腔镜穿刺相关并发症的分类 腹腔镜穿刺损伤主要为腹膜后、大网膜及腹壁 继续医学教育 第20卷第16期 51 知识篇 血管以及内脏脏器。Garry R[９]主张将腹腔镜穿刺 并发症分成两类：Ⅰ类损伤，指位于正常位置的血 管或肠管的损伤；Ⅱ类损伤，指粘连于腹壁的腹腔 镜组织器官的损伤，其他大网膜或大网膜及肠管损 伤为ⅡA，仅有肠管损伤者为ⅡB。这种分类法对 了解不同部位损伤的发生的原因以及相关的预防措 施都有着实际意义。 3.2.1 腹膜后血管损伤: 由于腹膜后血管的解剖 位置，故损伤均为Ⅰ型。最常受损的腹膜后血管为 右髂总动脉，其次为腹主动脉及下腔静脉。腹主动 脉的解剖位置中线稍偏左，右髂总动脉通过中线后 再进入盆腔。左侧髂总动脉位于乙状结肠的下方， 故较少受损。腹膜后血管损伤为严重的并发症，一 旦损伤出血凶险有生命危险。气针引起的血管损伤 可用抽吸试验证实，一旦诊断，应将气针留置于血 管内，立即开腹修补。留置气针的目的：一方面可 作为指示，手术时易找到出血部位，另一方面亦有 减少损伤处出血的作用。进入腹腔后立即于肾动脉 下方压迫腹主动脉，并由血管外科医生修补。如腹 腔内无明显出血，应注意腹膜后血肿的可能。 Trocar引起的血管损伤通常更为严重。仰卧时，腹 主动脉的位置高低有不同。其下端可从脐部上下 2～3 cm不等。头低脚高位时，腹主动脉位置上移， 使髂总动脉及其分支更加靠近脐部， 肥胖病人脐部 与主动脉的距离缩短更为明显。气针及腹腔镜 Trocar进入腹腔时病人应平卧，穿刺方向应朝向骶 骨上方。辅助Trocar穿刺时方向应对着子宫底部， 不可对着骶骨或侧盆壁。脐部无皮下组织，因此不 论病人胖瘦，其厚度仅为几厘米，切开脐部皮肤 时，手术刀亦可损伤主动脉，因此应提起腹壁方可 切开皮肤。术后如病人很快出现循环衰竭，应考虑 腹腔内出血的可能。腹膜后大血管的损伤主要与闭 合式穿刺有关，开放式或直视下穿刺法损伤机会 少。 3.2.2 腹壁血管损伤：腹壁血管包括腹壁浅动脉、 腹壁上动静脉和腹壁下动静脉。腹壁上动脉为乳内 动脉的分支，腹壁下动脉为为髂外动脉的分支。辅 助Trocar穿刺有损伤这些血管的可能。由于辅助 Trocar穿刺并非盲目性， 而是在腹腔镜的窥视下进 行，通过腹腔的照明可看到腹壁血管，因而可避免 损伤但有时腹壁血管显示不清，如腹壁薄的病人。 这时可通过解剖标志确定血管的位置。如腹壁下动 脉的走行是从髂外动脉至股管（圆韧带进入腹壁 处）。穿刺时避开这些部位。应注意穿刺位置靠近 侧腹时，有可能损伤髂外血管。术中发现腹壁血管 撕裂，可采取腹壁全层缝合法止血（如图2所示）。 缝合位置应包括Trocar穿刺处上下1～2 cm处。有 时也可用双极电凝止血。或用12号Folley导尿管 自5 mmTrocar处穿刺处插入腹腔，气囊内注入 5～10 ml盐水，外拉Folley尿管使气囊压迫于腹 壁以期止血（如图3所示）。直径大的Trocar引起 损伤的机会多。 3.2.3 内脏的损伤：主要为肠管及大网膜的损伤 （如图4所示），辅助Trocar有时可引起膀胱的损 伤。正常位置无粘连肠管的损伤，发生机制与腹膜 后大血管损伤一样，属于Ⅰ类损伤；如肠管粘连于 前腹壁引起损伤，而大网膜无损伤者属于ⅡB类损 伤。大网膜粘连于前腹壁引起的损伤属于ⅡB类损 伤，可合并有肠管损伤。如果粘连在脐周，则损伤 很难避免。即使开放式腹腔镜亦不能避免Ⅱ类损伤 的发生。但闭合式腹腔镜引起肠管损伤有时易忽 略，术后出现肠坏死、腹膜炎甚至败血症等严重并 发症，而开放式腹腔镜造成的损伤较易及时发现并 处理。 3.3 腹腔镜穿刺并发症的发生率及其高危因素 腹腔镜穿刺并发症主要与Veress气针第一Tro- 图1 闭合式第一Trocar穿刺 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.2 0.No.1652 知识篇 car的穿刺有关，辅助Trocar由于在直视下插入， 故一般出现并发症较少。Garry R[９] 1977～ 1999年6位作者350 000次闭合式腹腔镜的穿刺并发 症，其中肠道损伤的发生率为0.4/1 000， 血管 损伤的发生率为0.2/1 000。Catarci M[10] 报道的 12 919例腹腔镜手术并发症的多中心研究结果：第 一Trocar穿刺并发症中，闭合式腹腔镜占82％，开 放式腹腔镜及直视下腹腔镜各占9％。总的穿刺并 发症发生率为1.8/1 000，其中大血管损伤占0.5/ 1 000，肠管损伤占0.6/1 000，小血管损伤占 0.7/1 000，无死亡病例。穿刺并发症的发生率与 穿刺有关，直视Trocar穿刺、闭合式及开放式 法的并发症分别为：2.7/1 000，1.8/1 000及 0.9/1 000。直视Trocar穿刺法并发症高可能是由 于这种方法应用较晚，例数较少的关系。未形成气 腹直接插入Trocar法仅为少数经验丰富者应用，其 肠管的损伤并不高，约为0.6/1 000[９]。以上文献 报告均为气腹针及第一Trocar并发症的发生情况。 我院报告的3 692例闭合式腹腔镜手术中，穿刺相 关的并发症8例（2.2/1 000），其中大网膜血管损 伤1例，第一Trocar穿刺并发症率为 0.3/1 000， 腹壁下血管撕裂7例，辅助Trocar引起的并发症率 为1.9/1 000 [11]。Schafer［12］报道14 243例外科 及妇科腹腔镜手术，气腹针及Trocar引起的损伤共 26例，总的并发症为1.8/1 000。其中消化系统损 伤19例，依次小肠、大肠及肝脏；血管损伤7例， 主要为大网膜或肠系膜血管损伤，其次为腹壁血管 撕裂。 腹腔镜穿刺并发症除与手术技术，包括缺乏经 验、器械太钝或腹部筋膜过于强劲致用力过猛外， 腹腔内粘连也是重要的相关因素。Audebert［13］报 道即使无腹部手术史，腹腔内的粘连发生率可达8/ 1 000， 其中严重粘连为4/1 000；有腹部手术史 者，粘连的发生率明显升高，其中腹腔镜手术、腹 部横切口手术及腹部纵切口手术后腹腔内粘连的发 生率分别为14/1 000、214/1 000及531/1 000， 其中重度粘连分别占7/1 000、69/1 000及253/ 1 000。腹部手术史特别是纵切口手术明显增加腹 腔内粘连特别是肠道粘连的机会。文献报道［12,13］有 腹部手术史者脐部肠管粘连约为3％～5％，因此选 择穿刺方法时应考虑这一点。 3.4 腹腔镜穿刺并发症的预防措施 3.4.1 保证闭合式腹腔镜穿刺的安全性: Veress气 针的穿刺是否进入正确的腹腔位置可通过负压试验 （Hiss Test）即提高腹部时，空气自Veress气腹针 进入发出嘘嘘声；滴注试验（Drop Test）即将注射 器固定于气腹针上，上提腹部注射器内的生理盐水 因为负压而流入腹腔; 抽吸试验（Aspiration Test）: 将装有生理盐水的注射器接于气腹针上，如果气腹 针位置正确，则抽吸容易且无物吸出，如果吸 出肠内容物或血液，则气腹针插入相应的器官中； 或压力指示表显示（Quadro Test）：重要参数包括 腹腔内压力，进气速度及进气总量。如果充气开始 时腹腔内压力<5 mmHg，则表明气腹针位置良好。 3.4.2 改变第一Trocar穿刺位置：气腹针及第一 Trocar的穿刺点通常为脐周。对有腹部手术史者特 别是有腹部纵切口手术史者，可选择脐和剑突之间 （李-黄点）或者左上腹（Palmer点），改变第一穿 刺孔位置（如图5所示）。 3.4.3 应用开放式腹腔镜替代闭合式腹腔镜: 可避 免Ⅰ类损伤，特别是腹膜后血管的损伤。但开放式 腹腔镜不能有效预防Ⅱ类肠道损伤，但术中可及时 发现损伤并进行处理。 3.4.4 应用微小腹腔镜观察腹腔粘连情况，以避开 粘连的部位，减少并发症。一般微小腹腔镜自 Palmer点插入。 3.4.5 应用更安全的Trocar: 避免使用锐性Trocar 可减少Ⅰ类损伤，Optic Trocar在腹腔镜的直视下 进入腹腔，还有带保护鞘的Trocar，其螺旋式的进 入方式，可将腹部各层组织推开而非切开，而且还 可插入腹腔镜进行直视观察；这类Trocar更安全， 可有效避免Ⅱ类损伤，但价格比较昂贵。 3.5 气腹相关并发症及其预防措施 气腹相关的并发症主要包括充气并发症以及 C O2吸收后引起腹膜局部或全身的酸碱平衡的改 变。 ·· 继续医学教育 第20卷第16期 53 知识篇 3.5.1 充气并发症包括气栓、皮下气肿及气胸。气 栓很少见，一旦发生可有生命危险。少量的CO2进 入血液中可自然吸收并通过呼吸排出，临床上并无 症状。致命性的气栓通常是由于气针直接插入血管 内充气所致。严重的栓塞可引起CO2分压下降、O2 饱和度及氧分压明显降低。当病人仰卧位时，血中 的气体最易栓塞冠状动脉而引起心律失常; 病人头 低脚高位时，气栓多发生在内脏血管；当体位变成 头高位时，可引起脑栓塞。一旦怀疑气栓发生，应 立即停止充气，有条件可进行中心静脉插管，抽取 右心房内气体。其他抢救措施还包括输液、吸氧。 气栓是可预防的并发症，只有明确了气针进入腹腔 后才可开始充气，且形成气腹的速度不宜过快，开 始充气时进气速度以不大于1升/分钟为宜。 皮下气肿是由于腹膜外充气，或由于Trocar切 口太大或进出腹壁次数多气体进入皮下所致。轻度 的皮下气肿一般无症状，检查时有皮下捻发音，可 于数日自行吸收，无需处理。如果皮下气肿延伸至 纵隔或气体通过横隔裂孔时可引起纵隔气肿。严重 时可引起呼吸循环功能的障碍，甚至出现休克或心 跳停止。处理措施包括立即停止手术，局部穿刺排 气，严密观察病情变化。预防措施关键是气针必须 正确穿入腹腔内。严重的皮下气肿亦可引起气胸。 最早的表现为CO2分压上升，以后可表现O2饱和度 降低，气道压力升高。胸部X线检查可辅助诊断。 处理应立即停止充气，监测CO2分压、O2饱和度、 气道压力等，并进行胸腔穿刺抽气。皮下气肿严重 时，有时还可引起呼吸性酸中度，表现为血p H值 下降、CO2分压升高、O2分压降低，治疗措施主要 是加强机械性通气。 3.5.2 CO2吸收引起的并发症: CO2经腹膜吸收后 在腹膜局部造成的酸性环境会对膈神经产生损伤， 造成术后膈神经牵涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。 预防措施主要包括：充气速度不要太快、气腹压力 不要过高、手术时间不宜过长、使用加温加湿的 CO2气体、术后尽量排除残余气体、必要时可用无 气腹腔镜 [４]。由于呼吸系统有很强的代偿能力，故 肺功能正常，一般不会出现由于CO2吸收而造成呼 吸性酸中毒。 3.6 与能量器械有关的并发症: 腹腔镜手术中的 止血及切割，通常需要应用有能量的器械，如电手 术器械、激光、超声刀（Laparocopic Ultra- sonically Activated Scalpel，LUS）等。 3.6.1 各种能量器械的工作原理 3.6.1.1 电手术器械: 包括单极电凝器及双极电 凝器。单极电凝器的工作原理为电流自手术器械输 出、通过病人全身再回到负极板，完成电流的循 图5 改变第一Trocar穿刺位置 图4 大网膜血管损伤 图2 腹壁血管损伤的缝合 图3 腹壁血管损伤的Folley尿管气囊压迫 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.2 0.No.1654 知识篇 环; 而双极电凝器的电流只在双极的两个电极板之 间循环。单极电凝器需要1 200伏高频电流发生 器，而双极电凝器需要120伏的高频电流CO2激光。 3.6.1.2 激光的工作原理：包括CO2激光、Argon 激光、KTP及Nd YAG激光等。腹腔镜手术中CO2 激光应用较多。激光为类似射线的有能量光束。激 光的产生: 位于激光管中的分子如CO2等在强磁场 的作用下，其电子处于高能量状态，当电子回到低 能量状态时释放出光子。光子与周围的分子互相碰 撞，重复上述过程释放出新的光子，从而产生连锁 反应。在无数激光管中释放的光子聚集在一起，形 成较强能量的光束，成为激光。 3.6.1.3 LUS的工作原理：即通过晶体压电系统， 器械水平振动频率55 000 Hz，垂直振幅25～100 μm，将电能变成机械能。 3.6.2 与能量器械相关的并发症种类: 电手术器 械引起的损伤主要为电传导以及热传导引起的损 伤，多与单极电凝器的应用有关，受损器官多为腹 腔内脏器如肠道或输尿管，亦可皮肤或其他部位。 单极电凝器的工作原理决定了电流向电阻低的部位 如肠管、输尿管等传导，因此靠近这些部位手术 时，可能由于电传导引起损伤；如果手术器械表面 有破损，绝缘层破坏或是负极板有破损，术中有可 能漏电，引起接触部位的损伤；应用单极或双极凝 血时，如果使用时间较长，周围组织的热传导作用 亦可造成损伤。电手术器械造成的损伤术中不易发 现，诊断及治疗常常被延误，故应加以注意。此外， 对带有心脏起博器的患者，电手术器械可干扰其功 能，造成严重后果。激光造成的损伤主要为热损 伤，但CO2激光穿透性较差，通常仅为0.1 mm， 故较安全。超声刀由于工作温度为70℃，热传导较 少。由于没有电流，适合有电手术器械禁忌的患 者。 3.6.3 电损伤的预防: 手术前应检查电手术器械 的工作状态，绝缘层包括负极板有无破损；术中减 少单极电凝的使用，双极电凝较为安全，有条件可 使用超声刀；电手术器械不用时，应断开能源；应 用电手术器械进行侧盆壁手术操作时，应注意输尿图8 脐部穿刺时应采取‘Z’字法进入腹腔 图7 术中下肢的防护 图6 肩托的安放与防护 继续医学教育 第20卷第16期 55 知识篇 管的走行；分离致密粘连特别是肠粘连时，应先暴 露组织界限后，再用剪刀锐性分离，避免用单极电 刀；肠道浆膜面避免用电凝特别是单极电凝；电凝 时两种不同的器械不能交叉夹在一起; 解剖未明确 前，不能盲目应用电刀切断任何组织。 4 其他并发症 4.1 麻醉并发症：全麻为首选。麻醉的目的是使腹 壁完全放松，使得在相同腹腔内压力的情况下，更 好地观察盆、腹腔情况。 麻醉引起的并发症较为少见。且多与头低脚高 位、气腹形成、腹腔内压力升高有关。头底脚高位 及腹腔内压力的升高增加胃内容物反流的机会，但 同时减少了反流物吸入气道内的危险。气管内插管 对防止吸入性肺炎非常有利。术中充气过多，腹腔 内压力过高时可引起心血管系统及呼吸系统一系列 不良反应。腹腔内压力以12～16 mmHg为宜。如 腹腔内压力超过20 mmHg，气道内阻力会增加及 下腔静脉回流受阻，回心血量减少，周围血管阻力 增加，引起血压升高、心率加快及心律不齐。应用 自动充气系统，可维持腹腔内一定的压力，当腹腔 内压力超过预定的压力时，气腹机即自动停止充 气。局麻还可因术中操作引起迷走神经反射引起心 律不齐。术中病人完全放松也很重要，如果病人经 常翻动或咳嗽，增加手术创伤及电损伤的机会。面 罩吸氧不宜压力过高，否则会引起胃扩张，增加胃 穿孔的机会，如有胃胀，可放置胃管。术中还应监 测生命体征。 4.2 神经损伤：较为少见，主要包括臂丛神经及坐 骨神经损伤，发生率约为0.2%［6,15］。臂丛神经损 伤主要由于头低脚高位时间过长、使用肩托不当所 引起预防措施包括肩托内垫柔软的衬垫、适度的头 低脚高位、手臂外展适度、手术者及助手不能倚靠 在外展的手臂上以及尽量减少手术时间（如图6所 示）。坐骨神经损伤的原因主要为术中牵拉。一旦 损伤术后即可出现运动的障碍。多为自限性。术后 几周内症状可加重，3～9月可痊愈［１］。预防坐骨 神经的方法包括: 使用膝部及髋部有保护的腿支架 （如图7所示）。术中双下肢的高度应一致。髋关节 及膝关节外展时应小心。先弯曲膝关节再弯曲髋关 节。髋部不可过分外旋，避免大腿内侧受压。 4.3 切口疝: 腹壁任何部位筋膜缺损都有可能形 成切口疝。由于腹腔镜的切口小，形成术后切口疝 的机会也少，发生率约为3.6/1 000， 且多与10 mm以上的Trocar有关。预防措施包括：尽量用5 mm的Trocar或用带有钝性扩张器的Trocar导管， 可将5 mm的Trocar扩张至10 mm；脐部穿刺时 应采取‘Z’字法进入腹腔，这样Trocar撤出时腹 壁缺损闭合，可减少切口疝的发生。如Trocar穿 刺口≥10 mm，应缝合筋膜层，可有效防治术后 切口疝的发生（如图8所示）。 4.4 恶性肿瘤腹腔镜术后切口种植（Port-site Metastasis，PSM）：已有许多文献报道恶性肿瘤尤 其是卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术后插管处转移的情况 ［17,18］， 即使是早期卵巢恶性肿瘤亦有发生腹壁切口转移的 现象［1 9］。关于腹腔镜术后插管口转移的机制目前 还不清楚，可能与肿瘤的病理类型、手术操作或标 本取出过程中插管处污染、气腹的压力造成肿瘤细 胞的播散以及CO2本身对肿瘤细胞生长的影响等有 关。动物试验中，低气腹压力以及无气腹腔镜能减 少恶性肿瘤术后插管转移的发生［20,21］。体外实验 及动物实验关于CO2气腹对肿瘤细胞生长的影响尚 无定论。由于卵巢是一个腹腔内器官，卵巢癌可以 认为是一个腹膜疾病，很容易出现腹膜的种植转 移，腹腔镜在卵巢癌特别是晚期卵巢癌治疗中的价 值还有争议。 手术并发症是各种手术方式共同面临的问， 由于腹腔镜手术的特殊性，了解其并发症的发生原 因、诊断及治疗原则，掌握其预防措施，是减少并 发症发生率以及预防并发症造成严重后果的关键所 在。 参考文献 1 冷金花，郎景和．腹腔镜手术并发症的诊断及治疗［J］． 中国现代手术学杂志，2001，5：69-72． 2 Jansen FW，Kapiteyn K，Trimbos-Kemper T，et al． Complication of laparoscopy: a prospective multicentre 学 习 提 纲 1.掌握腹腔镜特殊并发 症；掌握腹腔镜特殊 并发症的预防措施。 2.熟悉腹腔镜手术并发 症的分类。 3.了解腹腔镜手术的特 点。 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.2 0.No.1656 知识篇 observational study［J］．Br J Obstet Gynecol，1997， 104：595-600． 3 Wang PH，Lee WL，Yuan C，et al．Major compl～ ications of operative and diagnostic laparoscopy for gynecologic disease［J］．J Am Assoc Gynecol Laparosc， 2001，8：8-9． 4 Leonard F，Lecuru F，Rizk E，et al.Perioperative morbidity of gynecologic laparoscopy［J］．Acta Obstet Gynecol Scand，2000，79：129-134． 5 Cordick CM，Lecuru F，Rizk E，et al.Morbidity in laparoscopic gynecological surgery. 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