视网膜静脉阻塞的治疗和预后

实用眼铃杂春第 港 玲 补 第 期 常的辅助检查 , 在麻痹性斜视中 , 屏图 形变化在肌力亢进时 , 图形向肌力亢进的肌 肉方向扩大 , 在肌力减弱时图形向肌力减弱 方向缩小 。 而在眶壁骨折中由于不是单纯的 肌 肉神经损伤 , 其 屏 图形变化是复杂 的 。 在眶底骨折中 , 屏表示的上转运动 障碍时 , 屏图形上方收缩 , 这不是上直 肌麻痹 , 而是下直肌 、 下斜肌由于眶前部骨 折 , 眶内组织出现水肿或部分眶内组织嵌于 眶骨折部位造成的限制性运动异常 。 虽然两 者图形变化相似但受累的肌 肉不同 。 在下转 运动障碍时 , 屏图形下方收缩这并不表 明下直肌麻痹 , 由于骨折部位多位于眶底后 部 , 可能下直肌起始部组织或肌肉有损伤 , 下 直肌后部有限制 , 肌力减弱而出现下转运动 障碍 。对于上下转运动障碍时 , 屏图形 上下方均缩小 , 这可能与骨折部位深 , 范围 广 , 眶 内组织及眼肌受累广泛有关 。 明确的眼 外伤史 , 复视 、 眼球内陷及眼球运动异常 , 常 可提示 眶壁骨折 的存在 。 如果有条件做 扫描可明确诊断及确定骨折部位 。通过本文 对 例眶底骨折 屏检查的方法 , 提示 屏检查对眶壁骨折的诊断 及骨折部位 的判定具有一定的临床参考价值 。 另外在眼 肌门诊中 , 对于以复视 、 眼球运动异常就诊 的患者 , 要想到是否有眶壁骨折 , 并通 过 屏检查做出鉴别诊断 。卜 尸 视网膜静脉阻塞的治疗和预后 南通 医学院附属医院眼科 管怀进 龚启荣 侧 摘要 对 例 患者随机分为一般药物 、 尿激酶或蝮蛇抗栓酶溶栓 、 溶栓加活血化 淤中药三个治疗组 , 观察 个月一 年 , 平均 年 个月 。结果表明三组治疗总显效率 , 有 效率 纬 , 蝮蛇抗栓酶的疗效优于尿激酶 蝮蛇抗栓酶联合中药治疗疗效最佳 , 显效率 , 有效率 。缺血型 的预后不佳 。 关键词 视网膜静脉阻塞 治疗 伙 视网膜静脉阻塞 以下简称 是常 见的致盲性眼病 , 其发病率有 日益增多的趋 势 , 但迄今尚无特效的治疗方法 , 疗效不太 确切 〔‘韵 近几年我们对不同类型和年龄的 应用一般药物 、 溶栓剂以及中药等治 疗 , 并对其随访观察 , 报告如下 对象和方法 一 、 对象 为我科 年一月至 一年 月诊治的 病例中较全 , 得到长期 随访的 例 。其中男性 例 , 女性 例 , 年 龄 一 岁 , 平均 岁 , 岁者 例 , 岁者 例 , 单眼 例 , 双眼 例 就诊时 病程 个月 例 , 个月 例 中央静脉 阻塞 例 缺血型 例 , 非缺血型 例 , 分支静脉阻塞 例 。随访观 察 个月一 年 例 , 一 年 例 , 一 年 例 , 平均 年 个月 。 二 、 治疗方法 随机选用下列三种疗法 之一 一般药物疗法 包括阿斯匹林 , 每两周递减为每 日 至 维持 一 个月 、 潘生 一 口 服 。 缺血 型加用低分子右旋糖醉 、 复方丹参静脉滴注 等 。 溶栓 纤溶 疗法 除 药物外 , 用尿激酶 一 万 头三天每 日两次 , 后改每 。石召 蟹用眼科奈志第 生卷 ‘ 伪竟李‘如 期 月,川, ,洲 日一次 或蝮蛇抗栓酶。 一 每日一 次 , 初用前皮试 静脉滴注 , 天为一疗程 , 共 一 个疗程 。 综合疗法 溶栓加中药疗法 除 、 药物外 , 另予中药汤剂内服 , 每日 一剂 , 共服 一 个月 。 主方包括当归 、 元 参 、 赤芍 、 乳香 、 没药 、 水蛙 、 炮山甲 、 土获等 、 桃仁 、 红花 、 银 花 、 冬瓜子 、 淡菜 、 甘草 等 。 另外 , 对成 岁的青年性 患者 尤 其合并视盘血管炎者 加用皮质类固醇 一 个月 对病变累及黄斑或黄斑有水肿 、 变 性者加服消炎痛 对伴随疾病亦予相应的内 科治疗如降血压 、 血脂 、 血糖 , 控制严重的 心律失常等 。 疗效评价参照张惠蓉等和蔡松年的标 准〔 , , 将疗效分为 级 ①显效 视力进步 行 或恢复至 以上 ,视网膜出血大部分或全部 吸收 荧光造影示阻塞的血管再通 。 ②进步 视力进步 一 行 视网膜出血部分吸收 血 管阻塞现象好转 。 ③无明显变化 以下简称不 变 视力进步或退步 行 视网膜出血及血 管阻塞情况无明显改变 。 ④恶化 视力退步 行以上 视网膜出血加重 有严重并发症 。 以 显效和进步作为有效 , 不变和 恶化作为无 效 。 结 果 一 、 治疗效果 总疗效 本组 例 中 , 显 效 例 , 进 步 例 , 总 有 效 共 例 不变 例 、 恶化 例 共 例 。 三种治疗方法的疗效比较 表 统 计表明综合组的显效率高于一般组和溶 栓组 , 有效率仅综合组高于一般 组 。可见综合组疗效最好 。 表 三种治疗 方法的疗效比较 一般组 溶栓组 综合组 合计 例数 例数 例数 例数 显效 进步 不变 恶化 合计 蝮蛇抗栓酶与尿激酶的疗效比较 表 尿激酶组的有效率 写 低于蝮蛇 抗栓酶组 , 但 检验无差异 。蝮蛇抗栓酶组的显效率 明显 高于尿激酶组 、 , 且蝮蛇 抗栓酶联合中药的显效率最高 , 可 见蝮蛇抗栓酶结合活血化疲为主的中药治疗 疗效最佳 。 阅 卜 农 峨蛇抗栓曲和尿激曲的疗效比较 尿激酶 写 蝮蛇抗栓醉 单纯 中药 小计 单纯 中药 小计 显效 进步 不变 恶化 合计 药物的副作用 本组药物的副作用主 可能为长期应用激素所致 。 要 为 其 他 组 织 器 官 轻 度 出 血 , 共 例 二 、 视力预后 , 其中齿眼出血 例 , 鼻出血 例 , 胃 、 治疗前后的视力变化 治疗前视力 肠道出血 例 , 皮下寮血 例 , 痔疮出血 例 , 者 例 , 者 例 均经适当治疗而治愈 。 另有暂时性 闭经 例 , 即盲 目与低视力共 例占 写 。 户 实用眼科角志第 ‘ 卷 、 ‘ 界第 期 治 疗 后 盲 目和 低视 力各 例 , 二 者共 占 。 , 与治疗前比较 , 说明本组治 疗可明显降低 患者的盲 目与低视力 。 治疗后视力在 以上者缺血型 仅 例 , 非 缺 血 型 例 , 例 , 可见非缺 血型 的视力预后好 , 缺血型差 。 农 息者治疗前后的视力变化 缺血型 非缺血型 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 气气 步 〔 , , 表明治疗是可以改善 患者的视 力的 。 近年来国内外报道 治疗的总有 效率为 一 〔 、 , 、 , , 本组为 , 特别是本组应用蝮蛇抗栓酶联合中药治疗的 有效率达 , 明显高于其他报道 。 目前治疗 的方法很多 , 但均无特 效〔‘ 、 、 、 。〕。 国外以抗血小板聚集药 、 尿激酶和 光凝应用最为普遍 〔, 、 、“ , , 但疗效并不令人满 意 。 我们应用蝮蛇抗栓酶联合活血化痪中药 治 疗 疗 效 较 为 理 想 。 蝮 蛇 抗 栓 酶 是蛇毒制 的一种 。 其他蛇毒制剂如 、 去纤酶 、 清栓酶已 有用于 治疗的报道 , 它们的作用主要 是抗凝血 去纤 。而新近研制的蝮蛇抗栓酶 则同时具有去纤 、 溶栓 、 抗凝以及抗血小板 聚集与粘附 、 降低血液粘度 、 降血脂 、 扩张 血管等多种功能 〔, , 。 实验研究和 内外科的临 床应用已表明国产的蝮蛇抗栓酶是较理想的 治 疗 血栓性疾 病 的药物 , 我们 用 之 治疗 , 疗效优于尿激酶 。 国内有不少应用中 药治疗 的报道 。 我们采用的中药主要 具有活血化淤 、 破血散结 、 清热解毒等作用 。 从西医角度看本方具有抗凝血 、 促进血液循 环以及抗炎作用 。根据我们的经验 , 中药尤其 适用于停用溶栓药物后的 恢复期的长 期治疗 , 以巩固疗效 , 且并发症少 , 副作用 轻微 。本组中西医结合治疗除可提高视功能 外 , 还可能预 防 复发 本组仅 例复 发 和身体其他部位血栓形成 防止毛细血 管微血栓形成以及毛细血管闭塞的发生 , 即 预防缺血性视网膜病变和眼部新生血管形 成 , 防止不全性阻塞发展成完全性阻塞〔‘。, 。 我们体会治疗 时还应注意以下几 点 ①溶栓剂首选蝮蛇抗栓酶 , 次为尿激酶 。 应用尿激酶早期应大剂量 头三天 万 、 高浓度 置 溶液中 , 总剂量至少 万 , 以迅速抵消体内的 抗纤溶酶 , 尽快溶解 血栓 。 若尿激酶应用 一 周无效则换用蝮蛇 抗栓酶 。 ②溶栓药物主要用于 早期 , 停 药后应继续服用阿斯匹林 , 尤其中药等以进 ‘住曰毯 无光感一 一 。 一 一 、 疗效与患者年龄 、 病程的关系 簇 岁的 例 , 最终视 力提高 行 以 上者 例 编 , 不变或下降者 例 纬 , 岁的 例最终视力提高 行 以 上 者 例 , 不变或下降 例 写 , 统计 学处理表明簇 岁和 岁的 患者的 视力预后无明显差异 。就诊时病程蕊 个月的 例最终视力明显提高者 例 , 而 病程 个月的 例患者最终视力明显提高 者 例 , 其视力预后较病程镇 个 月者差 。 三 、 眼部严重并发症 本组 例中的严重并发症包括 ①黄斑 病变 包括黄斑水肿 、 囊样变性 、 长期出血 、 渗出等 例 ②增殖性视网膜病 变 包括黄斑瘫痕形成 例 ③玻 璃体出血 例 ④新生血管性青光眼 例 ⑤开角型青光眼 例 。 这些并发症除黄斑病变外 , 主要发生于缺血 型 , 其次为 。 讨 论 对 有人认为任何治疗均不能改善 视力 , 另有人认为适当的治疗仍有一定的帮 助比““ 。 本 组 治 疗 有 效 率 达 肠 , 而 观察的 例未治病例仅 视力进 户,‘ 卖角眼科杂志第 一 卷 伪吻广第 期 一步改善血液循环 , 巩固疗效 。 ③年轻人尤其 合并视盘血管炎的 除应 用溶栓药物 外 , 还应大剂量应用激素 一 个月 , 过早停 药常致炎症复发 。单纯应用激素或溶栓药物 均难以奏效 。 ④应用消炎痛或许可减轻或预 防黄斑病变 。 ⑤禁用一切止血药 , 包括促进血 液凝固的血液性止血药〔‘ ,和增强血管壁功能 的血管性止血药 。血液性止血药可增加血液 的凝固性 , 加重 病情 , 当然应予禁用 。 而血管性止血药如维生素 、 复方路丁等国 内外仍提倡应用 , 我们认为不宜使用 , 因为 这类药物虽可增加血管内皮细胞间质合成 , 降低毛细血管及静脉壁的通透性 , 但这样反 而增加了静脉内压 , 使静脉回流更为困难 , 造 成恶性循环 , 可引起大片视网膜缺血 , 诱发 缺血型 。 我们遇见凡应用过维生素 等止血剂的病例治疗效果及预后差 。 ⑥本组 药物如阿斯匹林 、 溶栓剂 、 激素 、 消炎痛等 均有诱发 胃肠道等其他组织器官出血的危 险 , 应密切观察 , 尽量使用肠溶片剂以及给 予护胃药物等 。 一般认为 的预后好于 、本 组 治疗后视力在 以上 占“ , 非缺血型 治疗后视力大于 者占 , 缺血型 仅 , 可见我们的 结果提示非缺血型 预后最好 , 次之 , 缺血型 视力预后虽差 , 但似可 降低眼部并发症尤其新生血管性青光眼的发 生率 。 的新生血管性青光眼的发生率 为 一 〔“ ‘ , , 而本组 患者 例 中仅 例发生新生血管性青光眼 。有 报道簇 岁的青年性 的疗效及预后优 于老年性 , 我们的结果则表明两组并无 明显差异 , 。 也观察到部分年轻 患者疗效及预后不佳 , 尤其是合并高血压 、糖 尿病 、 心血管疾病者 〔 。 因此 , 今后 的 临 床 研 究 方 向 在 于 预 防 和 治 疗 缺 血 型 及其并发症 。 , , , 写 , , , 写 。 , , 参 考 文 献 〔 〕黄建纲 综述 国外医学眼科学分册 〔幻 吴景天等 实用眼科杂志 〔 〕张惠蓉等 中华眼科杂志 〔 〕 , 〔 〕张惠蓉 综述 国外医学眼科学分册 〔 〕张志文 摘译 国外医学眼科学分册 〔 〕松 山秀一 眼纪 〔 〕吉本弘志 临眼 一 〔 〕王雨生等 眼科新进展 〔 〕 , 〔 〕 , 户 , 〔 〕 恢 , ,创