第八讲－糖尿病并发症防治

null糖尿病并发症防治糖尿病并发症防治并发症预防的基本原则并发症预防的基本原则糖尿病并发症的发病机理方面有许多相似之处，并发症的预防和治疗的基本原则 尽可能使血糖降至正常或接近正常 控制好血压 纠正血脂紊乱 提倡健康的生活方式 选择科学的治疗方法，定期随访 建立相互信任的医患关系 患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗、护理和保健知识， 医生要充分调动患者及其家属的积极性，使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题一级预防与二级预防一级预防与二级预防重视二级预防 并发症预防是可行的、有效的、经济的 DCCT试验 UKPDS试验 并发症分类并发症分类急性并发症 慢性并发症 微血管并发症 大血管并发症 并发症与并存症 急性并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病患者由于胰岛素绝对或相对不足而又有酮体生成过多和酸中毒。 当患者尿中出现酮体或血酮体高于正常为酮症。 如在此基础上，又有恶心、厌食、呕吐、腹胀、腹痛等症状，为酮中毒；如发展到酸血症（血pH值下降），为酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒预防措施： 防止相对的胰岛素缺乏 控制诱发酮症的因素，如控制感染 防止饥饿 预防脱水，如退烧、止泻、止吐 病人配合： 一旦感到不适和代谢失控，应尽快就诊 保持病情记录，如胰岛素用量、进食量、活动量、尿糖及血糖结果、尿酮记录等酮症酸中毒酮症酸中毒了解酮症酸中毒的征象，出现这种征象时，停用中效、长效胰岛素，改用短效胰岛素。加强血糖、尿糖监测，调整胰岛素用量 出现意识状态、定向力、识别能力改变时，立即住院治疗 经常测体重以估计脱水程度，体重减轻超过5％应予住院酮症酸中毒酮症酸中毒发烧时，应每4小时测一次体温，以观察退烧药的疗效 经常观察呼吸、呼吸增快，每分钟超过36次，应予住院。观察、测试脉搏，了解患者所遭受的应激之程度 对于有可能发生酮症酸中毒者，应测尿酮，必要时到医院做进一步检查非酮症高渗性糖尿病昏迷非酮症高渗性糖尿病昏迷患者有严重的高血糖、脱水、血渗透压升高，但没有或仅有轻度的酮症 病情危重，多发生于较轻的2型糖尿病患者，尤其是老年人，容易漏诊和误诊，死亡率高达25－70％ 发病时血糖往往高于33.3mmol/L (600毫克％) 发病前患者有高血糖加重的感觉 有的患者可有全身的或局部的抽搐、失语、偏瘫、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷 可有发烧等其它表现非酮症高渗性糖尿病昏迷非酮症高渗性糖尿病昏迷防治措施 早期发现和控制糖尿病，不使血糖过高 防治感染、应激、外伤等造成血糖和血渗透压增高的诱因，及时补液、补充胰岛素。鼓励患者多饮水 让患者和其家属了解高渗性昏迷的诱因和临床表现，以做到早发现、早治疗 不用或慎用容易引起血糖和渗透压增高的药物，在行脱水治疗、透析等治疗时，监测尿糖、尿量和血糖乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸是葡萄糖无氧代谢的产物。血乳酸升高并引起酸中毒，称之为乳酸酸中毒。乳酸中毒尚无满意的抢救方法，死亡率达50%以上 由于病死率高和无满意的抢救方法，预防其发生很重要 预防措施 肝肾功能受损时，血乳酸易积聚升高，因此，凡有肝肾功能不全者，不应用双胍类降糖药。这类药物有升高血乳酸的作用乳酸酸中毒乳酸酸中毒有休克、心衰、呼吸衰竭等缺氧状态时，应尽早控制 在老年人和肝肾功能受损者，避免使用使血乳酸升高的药物，如双胍类降糖药、乙醇、甲醇、木糖醇、水杨酸盐、雷米封、儿茶酚胺等 用降糖灵治疗时，每天剂量宜在75毫克以下，不得超过150毫克。如每天用量超过150毫克，多数患者不能耐受，部分患者可发生乳酸酸中毒慢性并发症慢性并发症糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变分　类　 　　 眼底表现 背景性　 视网膜静脉扩张　微动脉瘤　　 视网膜出血　　　硬性渗出 黄斑病变　黄斑水肿　 迷漫性黄斑病变　 环状黄斑病变 增殖前期 软性渗出　 静脉串珠状与折叠 　 小动脉外鞘 增殖性　 新生血管　 视网膜前与玻璃体出血 晚期　 纤维增殖　 牵引性视网膜剥离 null增殖型糖尿病性视网膜病变（PDR） 微血管瘤、出血、硬性渗出、软性渗出（棉絮斑） 显著性 黄斑水肿 视盘新生血管 纤维组织膜 视网膜前出血、玻璃体出血 视盘新生血管 纤维组织膜、视盘新生血管 视网膜脱离、黄斑局部光凝 全视网膜光凝 哪些人最可能有糖尿病性视网膜病变？哪些人最可能有糖尿病性视网膜病变？糖尿病病期长的患者 糖尿病性视网膜病变的发生与糖尿病发生时年龄及病期有关 确诊年龄为0-19岁，7%的患者10年后将发生视网膜病变 确诊年龄为20-39岁，10％的患者10年后将发生视网膜病变 确诊年龄超过40岁，25％的患者10年后将发生视网膜病变 门诊治疗的糖尿病患者均应记录确诊时年龄及其出生日期还有哪些患者存在糖尿病视网膜病变的危险性？还有哪些患者存在糖尿病视网膜病变的危险性？其它部位出现小血管病变的患者，尤其是肾脏病变 高血压患者 血糖控制不好的患者 妊娠患者 口服避孕药丸的患者 吸烟的患者糖尿病患者应多长时间查一次眼底糖尿病患者应多长时间查一次眼底每个患者确诊时均应检查眼底 如果患者主诉视觉症状，诸如眼前有黑的“漂浮物”“蝌蚪”或“ 蜘蛛”，应检查眼底 1 型糖尿病 通常在糖尿病发生数周内诊断时很难发现视网膜病变 诊断时患者年龄小于19岁者当时即应检查眼底，如眼底正常，以后每５年查一次眼底，待10年后每年查一次 诊断时患者年龄为20岁或超过20岁者当时也应查眼底，如眼底正常，3 年后每年查一次糖尿病患者应多长时间查一次眼底糖尿病患者应多长时间查一次眼底2型糖尿病 患者在诊断前数年可能已患糖尿病。因此，刚发现糖尿病时可能已有相当明显的视网膜病变。这些患者当时即应检查眼底，如眼底正常，3年后每年查一次 有其他并发症的患者更要经常地检查眼底 已经有3期以上眼底病或黄斑病需要定期检查眼底，如半年1次糖尿病眼底病变糖尿病眼底病变防治措施 控制好血糖并维持之 保持血压正常 纠正血脂代谢紊乱。 定期复查, 发现问题, 如有必要, 及时转给眼科医生 戒烟 如有必要, 适时行激光或玻璃体切割手术 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病是微血管病变中的一种，是常见的糖尿病并发症之一 肾病的发展阶段：肾小球滤过率增加－－微量白蛋白尿－－临床蛋白尿－－肾功能减退、高血压、血尿素氮和肌酐升高等－－肾功能衰竭 合并肾病的患者往往有其他严重的并发症或其他问题糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治控制血糖并维持在接近正常的范围 低蛋白饮食 控制好血压 避免加重肾病发展的因素，如尿路感染、脱水、造影剂检查、肾毒性药物如某些抗菌素 糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治为及时检出糖尿病肾病，有必要注意以下事项。新发病的患者, 应做尿常规分析。应查24小时尿白蛋白 有蛋白尿者，每年应至少查血尿素氮、肌酐一次 有尿蛋白或有尿白细胞或泌尿系感染的表现，做细菌培养，指导治疗 有高血压，应得到及时、有效的治疗 血肌酐大于３毫克％，请糖尿病专家和肾病专家共同会诊糖尿病神经病变糖尿病神经病变并有糖尿病神经病变的患者可以无症状或有疼痛、感觉缺失、无力和植物神经功能失调 神经病变可以增加糖尿病患者的致残率和死亡率，也可以加重糖尿病的其它并发症，如糖尿病足 主要存在三种类型的糖尿病神经病变 远端对称性糖尿病神经病 局灶性神经病 植物神经病变远端对称性糖尿病神经病远端对称性糖尿病神经病这是最常见的糖尿病神经病变类型，其特征为隐匿起病、对称性分布、进行性加重。虽然病因不明，但一般认为其发病与异常的神经系统代谢和/ 或神经组织的缺血有关 从个体而言，发病的时间和过程不可预测，但总体上讲，神经病变的发生和发展与患者的年龄(老年人多见)、性别(男性多见)、身高(高个子多见)、病程、血糖控制好坏、高血压、饮酒、吸烟等有关 null周围神经病变－患者失去痛觉、肌肉萎缩、 手肌萎缩 局灶性神经病－面神经麻痹、动眼神经麻痹、动眼神经麻痹 糖尿病足胼胝形成 糖尿病与牙齿病变 糖尿病与皮肤大疱 糖尿病与痈 糖尿病合并肝脓肿 糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤局灶性神经病局灶性神经病这类神经病少见，其发生与急性的血管阻塞引致神经组织缺血有关，特点为突然发作、非对称性性质和自限性过程 总的恢复期约为数周至18个月 典型的局灶性神经病变的颅神经病变、躯干神经病变、单支神经病变、脊神经根病变和丛神经病变 感觉和运动均可正常自主神经病变自主神经病变糖尿病植物神经病变可影响到以下多个系统 出汗异常 瞳孔调节障碍 肾上腺髓质(低血糖反应减弱或无症状) 心血管系统(体位性低血压、无痛性心肌缺血或梗塞) 胃肠道系统(胃麻痹、便秘、腹泻、大便失禁) 泌尿生殖系统(膀胱收缩障碍和性功能障碍)糖尿病自主神经病患者的血压变化糖尿病自主神经病患者的血压变化糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治控制好血糖 改变不良的生活习惯，如戒烟、戒酒、适当营养、避免毒性物质等 强调感觉和运动神经病变可以是无症状的，常规筛查很有必要 解释糖尿病神经病变会促使糖尿病足以及其它并发症的发生和发展 告诉糖尿病周围神经病变的患者保护足的重要性 让患者了解糖尿病植物神经病变的症状和体征 解释不同自主神经病变的治疗其 他其 他糖尿病的一些特点糖尿病的一些特点终身性疾病 患者自身处理问题的知识与能力 良好的医患关系 系统的长期的随访（临床资料的完整） 全身性疾病 多学科协作 综合防治 全面达标 可防可治的疾病 早发现、早治疗、治疗须达标null个体化治疗与全面达标 多学科协作和综合性防治 科学随访，合理治疗 预防与治疗相结合null 血糖(mmol/L) 理想 良好 差 空腹： 4.4–6.1 ≤7.0 >7.0 非空腹：4.4–8.0 ≤10.0 >10.0 HbA1c(%) 理想 良好 差 <6.5 6.5–7.5 >7.5糖化血红蛋白同平均血糖水平的关系糖化血红蛋白同平均血糖水平的关系平均血糖水平(MBG) 糖化血红蛋白(HbA1c) (mg/dl) (%) 360 14 330 13 300 12 270 11 240 10 210 9 180 8 150 7 120 6 90 5 MBG Estimate=33.3(%HbA1c)-86糖化血红蛋白在控制 糖尿病的中意义(1)糖化血红蛋白在控制 糖尿病的中意义(1)DCCT HbA1c: 试验前9.1%→试验后7.1% 强化治疗减少了76％的视网膜病变发生 强化治疗使54％患者已有的视网膜病变发展缓慢； 强化治疗使微量蛋白尿的发生减少了39％， 使蛋白尿的发生减少了54％； 强化治疗使神经病变的发生减少60％。 血压(mmHg) 理想 良好 差 <130/80 >130/80 140/90 血压(mmHg) 理想 良好 差 <130/80 >130/80 140/90 BMI(kg/m2)BMI(kg/m2) 理想 良好 差 男性： <25 <27 ≥27 女性： <24 <26 ≥26 血脂控制目标血脂控制目标 理想 良好 差 TC(mmol/L) <4.5 ≥4.5 ≥6.0 HDL-C 1.1 ～0.9 <0.9 TG <1.5 1.5～ ≥2.2 LDL-C 2.6 2.6～ ≥3.30 糖尿病知识与监测技术糖尿病知识与监测技术让患者掌握糖尿病的基本知识（饮食、运动等）和与患者本人治疗有关的知识，如胰岛素治疗患者需要知道如何调整胰岛素剂量和如何避免低血糖等。这是保证治疗达标的基本措施。 患者有必要学会血糖监测技术和知道如何复诊和特殊情况的处理糖尿病脂代谢紊乱糖尿病脂代谢紊乱二、糖尿病脂代谢紊乱的分类二、糖尿病脂代谢紊乱的分类依据血脂成分的改变，脂代谢紊乱常见临床分类为： 高胆固醇血症，即血总胆固醇> 5.23mmol/L； 混合型高脂血症，血总胆固醇> 5.23mmol/L， 甘油三酯> 1.70mmol/L； 高甘油三酯血症，即血TG> 1.70mmol/L； 低高密度脂蛋白血症，HDL-C< 0.90mmol/L。null这种分类的基础是血胆固醇水平和甘油三酯，实际上，LDL-胆固醇，尤其是小而致密的LDL颗粒增加是发生糖尿病大血管病变的独立危险因素。 目前国内实验室报告的LDL值多为计算结果，计算公式（Friedewald公式）： LDL-胆固醇（mmol/L）=TC（mmol/L）-[HDL-C（mmol/L）+TG（mmol/L）/2.2]。 血中TG浓度大于4.5mmol/L时，不能采用这种计算法。因此，单依LDL-C高低来分类，不一定准确。三、糖尿病血脂控制目标三、糖尿病血脂控制目标美国国家胆固醇教育计划糖尿病血脂紊乱治疗指导 LDL-C > 160 mg/dl (<2个心血管危险因素） LDL-C > 130 mg/dl (<2个心血管危险因素） LDL-C > 100 mg/dl (有临床心血管疾病） TG > 200 mg/dl HDL-C <35 mg/dl（男性） < 40mg/dl （女性）1999年亚太地区糖尿病政策组制定的血脂控制目标1999年亚太地区糖尿病政策组制定的血脂控制目标 良好 一般 不良 TC mmol/L < 4.5 > 4.5 > 6.0 HDL-C mmol/L > 1.1 1.1-0.9 < 0.9 TG mmol/L < 1.5 < 2.2 > 2.2 LDL-C mmol/L < 2.5 2.5-4.4 > 4.5 四、糖尿病脂代谢紊乱的治疗四、糖尿病脂代谢紊乱的治疗一般原则 合理饮食 鼓励减轻体重 除外内分泌或其他情况引起的脂代谢紊乱 尽可能停用会引起血脂紊乱的药物 戒烟 增加运动 选用能改善血脂紊乱的降糖药，如二甲双胍、胰岛素增敏剂四、糖尿病脂代谢紊乱的治疗四、糖尿病脂代谢紊乱的治疗饮食调节和运动是糖尿病血脂紊乱治疗的基础。饮食调节的方法主要为控制总热卡，减少脂肪摄入量。 1997年中华心血管杂志编委会制定的《血脂异常防治建议》中提出的高血清胆固醇膳食治疗目标见表3。 高胆固醇血症膳食治疗目标高胆固醇血症膳食治疗目标营养素 建议 总脂肪 < 30% kcal 饱和脂肪酸 < 8% kcal 多不饱和脂肪酸 8%-10% kcal 单不饱和脂肪酸 12%-14% kcal 碳水化合物 > 55% kcal 蛋白质 15% 胆固醇 < 300mg/d 总热量 达到理想体重 null应结合患者的个体情况灵活应用，还要兼顾患者的饮食、运动习惯和考虑餐次分配。对于肥胖者和严重高胆固醇、高甘油三酯血症和低高密度脂蛋白血症者更应严格脂肪入量和努力减轻体重。 避免使用使加重血脂紊乱的药物，如塞嗪类利尿药和β-受体阻滞剂等。 控制好血糖。高血糖往往伴有血脂紊乱。有作者报道，糖化血红蛋白下降一个百分点，血浆甘油三酯可降低2.2%。null根据血脂紊乱的类型来选择调脂药物。 以血甘油三酯升高为主者，宜选用纤维酸衍生物，如苯扎贝特（bezafibrate，必降脂）、非诺贝特（fenofibrate，利平脂）、吉非贝齐（gemfibrate，诺衡）等。此外，还可选用烟酸及其衍生物，如烟酸、烟酸肌醇酯等。 以胆固醇升高为主者，宜选用3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMA.CoA）还原酶抑制剂（又称他汀类），如洛伐他汀（lovastatin,美降之）、辛伐他汀(simvastatin,舒降之)、普伐他汀(provastatin,普拉固)等。国产的血脂康胶囊是从传统中药红曲中提炼精制而成的纯生物制品，其主要有效成分为（HMA.CoA）还原酶抑制剂。null其他降脂药： 胆酸清除剂如考来烯胺（消胆胺）、考来替泊（降胆宁）等。 普罗布考(probueol)，又名异丁酚。 血浆净化疗法