股骨颈骨折

常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666 概述 　　髋关节是躯干与下肢的重要连接装置与承重结构，主要由股骨头、颈与髋臼共同构成。股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110°-140°，平均为127°儿童颈干角大于成人。成人股骨头的血液供应有多种来源：①股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环；②股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头；③旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。股骨颈骨折（fracture of the fenoral neck）常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发病率日渐增高。其临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死两个主要问。 　　病因和发病机制 　　中老年人发生骨折有两个基本因素，一是骨强度下降，二是老年人髋周肌群退变，不能有效地抵消髋部有害应力。而青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤所致，且多见于不稳定型。 　　一、按骨折部位分类     1、股骨头下骨折骨折线在股骨头下，损伤旋股内、外侧动脉发出的营养血管支，使股骨头的血液供应中断，仅有股骨头圆韧带内的小凹动脉提供是少量供血，导致股骨头缺血严重，发生股骨头缺血性坏死。 　　2、经股骨颈骨折骨折线在股骨颈中部，呈斜形，多有一三角形骨块与股骨头相连。骨折损伤股骨干滋养动脉升支，导致股骨头供血不足，易发生股骨头缺血性坏死和骨折不愈合。 　　3、股骨颈基底骨折骨折线位于股骨颈大、小转子之间连线处。旋股内、外侧动脉的分支提供血液循环，故对骨折部的血液供应影响不大，骨折容易愈合。 　　二、按X线现分类     1、内收骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwells角）大于50°，为内收骨折，属于不稳定型骨折，因为其骨折面接触较少，容易移位。Pauwells角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不稳定。 　　2、外展骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30°，为外展骨折，属于稳定性骨折。若处理不当，如过度牵引，外旋、内收，或过早负重等，也可发生移位，成为不稳定性骨折。 　　三、按移位程度分类     1、不完全骨折仅有部分骨完整性破坏，股骨颈的一部分出现裂纹，类似于骨折的裂纹骨折。 　　2、完全性骨折骨折线贯穿股骨颈，骨结构完全破坏。可分为：（1）无移位的完全性骨折；（2）部分移位的完全骨折；（3）完全移位的完全骨折。 　　临床表现 　　一、畸形 患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形，一般在45°-60°之间。 　　二、疼痛 移动患肢时髋部疼痛明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩击时，髋部感疼痛。 　　三、功能障碍 移位骨折病人在伤后不能坐起或站立。有时伤后并不立即出现功能障碍，仍能行走，数天后髋部疼痛逐渐加重，才出现不能行走。 　　实验室及其他检查 　　一、肢体测量通过检查可发现患肢缩短。在平卧位，由髂前上嵴向水平划垂线，再由大转子与髂前上嵴的垂线画水平线，构成Bryant三角，股骨颈骨折时，此三角底边较健侧缩短。在平卧位，由髂前上嵴与坐骨结节之间画线，为Nélaton线。正常情况下，大转子在此线上，若大转子超过此线，表明大转子有向上移位。 　　二、X线检查X线检查可同时发现骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗的重要依据。 　　疾病概述 病因病理  临床表现 检查检验 诊断鉴别 并发症  治疗 预后预防诊断和鉴别诊断 　　根据中老年患者摔倒后出现髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑病人有股骨颈骨折。结合X线检查、肢体测量可明确骨折部位、类型和移位。一般诊断明确，不需要鉴别。 　　并发症 　　一、骨折不愈合。 　　二、股骨头缺血性坏死是股骨颈骨折晚期最常见的并发症，发生率为20%-40%.当患者已恢复正常活动后患髋出现疼痛时应复查，若X线显示股骨变白、囊性变活股骨头塌陷，可认为是股骨头缺血性坏死的表现，但往往难以预测其发病趋势。 　　治疗 　　一、治疗时机早期治疗有利于尽快恢复骨折后血管受压或痉挛。股骨颈骨折手术原则上不超过2周。 　　二、骨折复位准确良好的复位是骨愈合重要的条件。牵引患肢，同时在大腿根部加反牵引，待肢体原长度恢复后，行内旋外展复位。 　　三、内固定目前内固定器材主要四类： 　　①单钉类：三翼钉为代表，三刃钉内固定为众所熟悉的传统疗法。这种单根钉在骨的力学效能上不能持久，另外，此钉也不适于青少年及颈部粉碎性骨折者。 　　②多钉固定类：包括史氏针、三角针和多根螺纹钉。此类固定对骨的损伤较小，利用多钉的布局在生物力学上的优势，疗效较好，缺点是钉退出后骨不愈合。 　　③滑移式钉板固定装置类：此种内固定器材优点是能使骨折片稳固地嵌紧，有助于早期负重。但操作难度和手术创伤大。 　　④加压内固定类：所用的内固定钉带有螺纹，如交叉螺丝钉，带螺纹骨圆针及弹簧加压螺丝钉等。 　　四、治疗方法选择新鲜股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位考虑其治疗方法。 　　①股骨颈基底骨折：不完全骨折及外展嵌插骨折，可采用皮肤牵引或骨牵引。 　　②股骨颈中段骨折：可行单钉、多针或加压内固定。 　　③股骨颈头下型骨折：此类愈合困难，常发生坏死，对65岁以上老年人多施行人工关节置换。对此年龄以下者，宜选择多枚针或加压钉内固定。 　　④儿童股骨颈骨折： 　　儿童股骨颈的主要血供来自髓内动脉。用4枚2mm克氏针，经皮穿针内固定，损伤较少，术后髋人字石膏固定12周。并密切观察有无股骨头坏死发生。 　　⑤股方肌蒂骨瓣移植术： 　　术前先行胫骨结节骨牵引1周，以松解挛缩的髋周肌肉和矫正骨折移位。手术暴露股骨颈和股骨头，将骨折复位，沿股骨颈长轴凿一骨槽，将带股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨颈的骨槽内，在股骨大粗隆以下的股骨外侧，直视下插入加压钉或多枚针固定。 　　⑥带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转位移植治疗股骨颈骨折： 　　可用于青壮年新鲜股骨颈骨折。手术显露股动脉，直接在腹股沟韧带下找寻旋髂深血管。以此血管束为中心，取6.0cm×1.5cm×1.5cm全层骨块，用盐水纱布包绕骨块待用。 　　人工股骨头置换术：对年龄超过65～70岁以上新鲜股骨颈头下或粉碎性骨折有移位者，陈旧性骨折不愈合或股骨头已坏死而髋臼无骨关节炎者，可行人工股骨头置换手术。 　　五、术后处理手术后，骨折端增强了稳定性，经过2-3周卧床休息后，即可在床上起坐，活动膝、踝关节。6周后扶双拐下地不负重行走。骨愈合后可弃拐负重行走。对于人工股骨头置换或全髋关节置换术者可在术后1周开始下地行走。