膝关节结核

常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666 概述 　　膝关节患病率较高，主要与膝关节滑膜面积大，松质骨丰富，下肢付重大、活动多且易扭伤等有关因素。仅次脊椎结核和髋关节结核，居四肢关节结核第二位。病人多为儿童或青壮年。膝关节滑膜组织丰富，故滑膜结核的患病率较高。骨型结核主要发生于股骨下端骨骺、干骺端及胫骨上端。 　　病理改变 　　起病时以滑膜结核多见，骨型病灶多在胫骨上端或股骨下端，均可扩散为全关节结核。滑膜肥厚充血，颜色稍灰暗，呈半透明状，有的部分显示豆渣或豆腐乳样，可有积液和粘连，肉芽组织蔓至软骨面上，有的可因磨擦力而脱落，露出骨面。如骨骺破坏，可引起肢体短缩畸形。由于膝关节周围缺少肌肉覆盖，肌肉萎缩，肿胀明显，关节呈梭形肿大。脓肿较易穿破形成窦道，病程很长，很难自愈，多需手术治疗。 　　临床表现 　　一、症状起病缓慢，早期症状不明显，可有轻度关节肿胀，活动受限，伴有低热、乏力、疲倦、食欲不振、消瘦、贫血等全身表现。儿童可有夜啼现象。往往发病较长时间后方就诊，常在初诊时就发现全关节结核。 　　二、体征膝关节位置表浅，肿胀和积液明显。检查时发现膝眼饱满，髌上囊肿大，浮髌试验阳性。病情发展后，肿胀明显，肌肉萎缩，关节间隙狭窄，骨质破坏，活动受限，伴有疼痛和压痛。晚期由于疼痛而有肌肉痉挛，导致膝关节屈曲挛缩和内、外翻畸形。常有窦道形成，合并感染。由于疼痛和畸形，病人有跛行，甚至不能走路。病变静止或愈合后成为纤维性强直；骨生长受到抑制，造成两下肢不等长。 　　实验室及其他检查 　　一、膝关节穿刺早期穿刺可获得比较清亮的液体，随着病情的进展，抽出液逐渐变浑，有纤维素参杂在内，最终变为脓性。 　　二、X线检查早期处于滑膜结核阶段，X线片上仅见髌上囊肿和局限性骨质疏松。病程较长者可见进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀。后期，骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨向后半脱位。无混合感染时骨质疏松十分严重；有窦道形成出现混合感染时则表现为骨硬化。 　　三、CT、MRI检查CT、MRI检查可以见到普通X线检查不能显示的病灶，具有早期诊断价值。 　　四、关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值，还可做活组织检查和镜下滑膜切除术。 　　诊断和鉴别诊断 　　诊断应根据临床表现、体温、血沉、X线检查，必要时及时作活体组织检查，动物接种以确定诊断。注意早期确诊，有时股淋巴结肿大，有结核病变，取作活检对诊断膝关节结核有一定意义。应与创伤性，化脓性以及类风湿关节炎相区别。 　　治疗 　　（一）支持疗法和抗结核药物治疗　改善全身健康情况。 　　（二）早期卧床及牵引　可迅速减轻症状，用皮肤牵引使关节伸直。 　　（三）滑膜型结核早期关节腔内注射抗结核药物为局部治疗。注射前先进行抽吸关节积液，再将抗结核药物直接注入关节腔内。成人可注入异烟肼每次200mg，儿童减半。每周注射1次，3个月为一疗程。如果滑膜肿胀严重，抽不到液体，也可于穿刺部位注入药物。经过局部药物治疗，如果积液减少，色泽转清时可继续治疗；如果不见好转，滑膜肿胀肥厚，可施行滑膜切除术。 　　（四）手术疗法     1.骨型结核应及早去除病灶，以免向关节扩散。 　　2.滑膜型结核，如大部分软骨完整，可做病灶清除术，去除病变滑膜、髌上脂肪，软骨面上肉芽，如半月板受累也需切除，术毕完全止血，置患肢于托马氏夹板上，用皮肤牵引，保持关节伸直。以后逐渐活动关节，但休息时要保持伸直，抗结核药物持续半年，在儿童多能保全关节的一定活动度。 　　3.全关节结核，骨质有明显破坏，应在彻底清除病灶后融合膝关节于功能位。在儿童应融合在膝关节伸直180°位，注意勿伤骨骺。一般认为15岁以下的儿童、或在病灶清除后尚有部分关节软骨面残留的成人病例可以不做融合术；15岁以上关节损毁严重并有畸形者，再病灶清除后，同时行膝关节加压融合术。加压钢针一般在4周后拔除，改用管型石膏至少2个月。不论手术治疗或非手术治疗。局部制动时间不少于3个月。 　　预后 　　疼痛减轻、关节肿胀减轻、体重增加，可视为好转。连续用药6-9个月，可完全愈合，但有部分患者可遗留功能障碍。