全科医疗中的预防医学

null以预防为主导的全科医疗服务以预防为主导的全科医疗服务内容提要内容提要预防医学概述 全科医生与三级预防 慢性病和传染病的预防 临床预防的方法和策略 预防的困境：一个案例预防的困境：一个案例41岁的胡卫民,是湖南娄底市中心医院心脑血管病专科门诊负责人。当地老百姓称他是“为民医生”。 多年来,胡卫民每周下社区服务,月月搞科普讲座。并为全市65位生活不能自理的患者提供义务上门服务。 他每年的门诊工作量都很大,可他开出的药品费、检查费和住院证都比别人少许多,没有完成院里下达的经济指标。他得到的奖金只有其他内科医生的三分之一。院里认为胡卫民这样做影响了医院的经济效益,两次提出要胡卫民到工会去当干事,可胡医生不肯放下听诊器。 　　胡医生热心搞义务门诊、免费咨询,他诊室的病人一天比一天多,有人看不顺眼。专科门诊的牌子多次被人砸坏。胡医生拿着牌子找院里讨公道,牌子竟被丢进垃圾箱。第一节　预防医学概述第一节　预防医学概述 预防医学（preventive medicine）是以环境-人群-健康为模式，针对人群中疾病发生、发展规律，运用基础医学、临床医学和环境卫生科学的理论、知识和技能，研究社会和自然环境中影响健康和造成疾病的主要因素，应用卫生统计学和流行病学的方法和原理，探索病因和分析这些致病因素的作用规律，并通过有效的公共卫生措施实施预防，从而达到保护和促进健康的目标。预防医学和临床医学的区别预防医学和临床医学的区别预防医学发展简史预防医学发展简史我国古代的预防思想 二千多年前已有了“预防为主”的思想和实践，如 传染病的预防隔离和初期的公共卫生措施 疾病分为三阶段：未病、欲病、已病，与现在“三级预防”概念相似我国古代医学论著的记载 我国古代医学论著的记载 《素问》：“圣人不治已病治未病……” 《淮南子》：“良医者常治无病之病，故无病；圣人者常治无患之患，故无患也” 《千金要方》：“上医医未病之病,中医医欲病之病,下医医已病之病”null 第一次卫生革命 时间： 19世纪末到20世纪初； 核心任务：控制与生物因子有关的疾病，如传染病 和营养不良； 标志成果：人类战胜天花、霍乱、鼠疫等烈性传染病； 意义：认识到群体预防的重要性； 掌握了一套系统的群体预防的措施； 将个人防病扩大到社会性预防，卫生学的概念 扩大为公共卫生（public health）； 措施与方法：免疫接种、隔离消毒、检疫监测，消 灭病媒动物、自埋垃圾粪便，重视食品 卫生和安全用水等。null 第二次卫生革命 主要任务： 20世纪以来，控制慢性非传染性疾病。 严峻形势：人口老龄化、疾病谱的改变，慢性非 传染性疾病成为当前危害人类健康的主要 疾病； 传统的单纯以人群为对象的公共卫生 措施难以很好地预防、控制心脑血管病、 恶性肿瘤等慢性病。 主要措施：强调健康促进、健康教育等一级预防 措施，重视临床预防；扩大和丰富预防医 学的内涵。 预防医学任务再次转变预防医学任务再次转变群体预防——个体与群体相结合 生物学预防——生物-心理-社会预防 独立预防——综合性预防（防治结合） 公共卫生人员为主体——以社会医务人员为主体 以社会为责任——社会、家庭和个体责任相结合 被动接受——主动参与第二节　三级预防理论第二节　三级预防理论　　　预防医学是公共卫生措施的理论和实践基础。公共卫生措施通过不同级别的预防在全体居民中实施，称为三级预防。 　　　根据疾病自然史的不同阶段，相应地采取不同的措施，即疾病的三级预防。null 1948年世界卫生组织（WHO）宪章对健康作了新定义，即“健康是指生理、心理及社会适应三个方面全部良好的一种状况，而不仅仅是指没有疾病和虚弱现象。 1989年WHO又提出，除了躯体健康，还包括心理、社会适应、道德品质等，只有这些方面同时健全，才称得上健康。健康及健康决定因素null健康观的转变null影响健康的因素环境因素 行为与生活方式因素 卫生服务因素 生物学因素影响健康因素Dever分类法影响健康因素Dever分类法 消费类型 生活方式和行为 有害于健康的业余活动 职业性危害 身体环境 环境因素 心理环境 影响健康的 社会环境 主要因素 成熟与老化 人类生物学因素 遗传基因 复合内因 医疗服务 保健服务 预防服务 康复服务人类的健康与寿命取决于：人类的健康与寿命取决于：生活方式与行为 60％ 遗传因素 15％ 社会因素 10％ 医疗保健 8％ 气象因素 7％ 世界卫生组织 null疾病自然史与三级预防病因宿主环境致病因子 进入宿主体内可感受期临床水平病因繁殖组织生理变化临床前期征候、症状合并、续发残疾死亡临床期残障死亡促进健康特殊保护1.卫生教育 2.注重营养 3.注重个性发展 4.提供合适的工 作娱乐和休息 环境 5.婚姻座谈和 性教育 6.遗传优生 7.定期体检 1.预防注射 2.个人卫生 3.环境卫生 4.避免职业危险 5.预防以外事件 6.摄取特殊营养 7.消除致癌物质 8.预防过敏来源第一级早期诊断早期治疗1.找寻病例 2.筛选检定 3.特殊体检 目的： （1）治疗和预防疾病恶化 （2）避免疾病的蔓延 （3）避免并发和继发症 （4）缩短残障时期第二级限制残障康复1.适当治疗以遏止疾 病恶化，并避免进一 步并发和继发疾病 2.提供限制残障和避 免死亡设备1.心理、生理和职能 的康复 2.提供适宜的康复医 院、设备和就业机会 3.医院的工作治疗 4.疗养院的长期照顾第三级 与疾病自然过程有关的三级预防 与疾病自然过程有关的三级预防行为生活方式 ← 健康教育与健康促进 ↓ 〕 第一级预防 暴露于危险因子←特异性保护 （病因预防） ↓ 功能可逆性变化← 三早 — 第二级预防 ↓ （发病期预防） 功能不可逆变化←康复 ↓ 〕第三级预防 晚期疾病 ← 临终关怀 （临床预防）null－－健康教育－－提高自我保健意识和能力null一、一级预防(primary prevention) 一级预防的概念 主要是疾病尚未发生时针对致病因素(或危险因素)所采取的措施。又称病因预防，是预防疾病和消灭疾病的根本措施。 一级预防的内容：健康促进和自我保健null(一)健康促进 健康促进是通过创造促进健康的环境使人们避免或减少对致病因子的暴露，改变机体的易感性，保护健康人免于发病。有健康教育、自我保健和环境保护、监测： null 健康教育 健康促进 临床治疗危险人群 健康人群 患病人群健康促进的策略健康促进的策略制定健康的公共政策； 创造支持性环境； 强化社区行动； 发展个人技能； 调整卫生服务方向。null1、健康教育：健康教育是一项通过对传播媒介和行为的干预，促使人们自愿采取有益于健康的行为和生活方式，避免影响健康的危险因素，以达到促进健康的目的。 如艾滋病，在目前尚无有效防治措施的情况下，健康教育是惟一有效的预防办法。以社区为主的健康教育项目以社区为主的健康教育项目农村地区改水改厕工程， “亿万农民健康促进行动” ， 性病/艾滋病高危人群教育， 城市居民高血压、糖尿病防治，婴儿营养不 良与腹泻预防， 工厂职业危害防护等， nullnull2、自我保健：自我保健是指个人在发病前就进行干预以促进健康，增强机体的生理、心理素质和社会适应能力。 自我保健包括不吸烟、不饮酒、不性乱、远离毒品、注意合理营养和饮食卫生、加强体育锻炼、减少精神紧张等。 null3、环境保护和监测 环境保护是健康促进的重要措施，旨在保证人们生活和生产环境的空气、水、土壤不受“工业三废”即废气、废水、废渣和“生活三废”即粪便、污水、垃圾，以及农药、化肥等的污染。 保护环境应做好环境监测工作，以国家颁布的如大气卫生标准、三废排放标准、饮水及饮食卫生标准、农产品农药残留限量标准等为依据，监测有害物质含量是否超过国家的标准。null（二）健康保护 健康保护是对有明确病因(危险因素)或具备特异预防手段的疾病所采取的措施，在预防和消除病因上起主要作用。 ①长期供应腆盐来预防地方性甲状腺肿； ②改进工艺流程，保护生产环境不受有害粉尘的侵袭，以减少肺癌和尘肺的发生； ③通过孕妇保健咨询及禁止近亲婚配来预防先天性畸形及部分遗传性疾病等。日本老人“健脑”忙 市面涌现大量益智游戏 日本老人“健脑”忙 市面涌现大量益智游戏 专家指导不可或缺 研究发现，健康饮食、身体运动、合理睡眠以及通过智力游戏等简单的方式刺激大脑，的确能使人的思维更敏捷，使人更自信，还能更好地做出聪明的决策。 目前，越来越多的日本老人喜欢上了这种健脑运动。据科学家说，每天都做一些这样的练习有助于提高记忆力，即使对那些患有痴呆症的病人也有好处。 健脑热催生商机 健脑热催生了巨大商机，日本书店里也摆满了有关书籍。比如《恢复脑力的图画描本》、《锻炼大脑的名作读物》、《促使头脑灵活的日语猜谜》等等。据说这些书籍提供了防止大脑老化和痴呆的一些锻炼办法。（杨孝文） null双向策略(two pronged strategy) 开展一级预防常把对整个人群的普遍预防和对高危人群的重点预防结合起来。 前者称为全人群策略(population strategy)旨在降低整个人群对疾病危险因素的暴露水平，它是通过健康促进实现的； 后者称为高危策略(high risk strategy)旨在消除具有某些疾病危险因素的人群的特殊暴露，它是通过健康保护实现的。null二、二级预防(secondary prevention) 二级预防又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展而采取的措施。 慢性病大多病因不明，做到早发现、早诊断并加以早治疗是可行的。 普查是早期、全面发现疾病的最好方法。但普查工作不宜广泛应用，因为在短时期内需要集中大量人力、物力。null筛检是早期发现疾病的主要方法，要考虑疾病筛检的原则。 要达到“三早”做好二级预防就要向群众宣传防病知识和有病早治的好处，提高医务人员的诊断水平，开发适宜的筛检方法及检测技术。null三、三级预防(tertiary prevention) 三级预防又称临床预防，是为了减少疾病的危害而采取的措施。三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。主要是对症治疗和康复治疗措施。 对症治疗可以改善症状、减少疾病的不良反应，防止复发转移，预防并发症和伤残等。 康复治疗对己丧失劳动力或伤残者通过康复治疗，促进其身心方面早日康复，使其恢复劳动力，争取病而不残或残而不废，保存其创造经济价值和社会价值的能力。康复治疗的措施包括功能康复和心理康复、社会康复和职业康复等。null健康管理健康管理是对个人及人群的健康危险因素进行全面、管理的过程。 健康管理是健康监测、评价、干预的循环不断的运行。健康管理的三个环节了解健康信息 周期性体检 监测认识健康危险因素 评价健康促进诊疗管理 干预健康管理的三个环节健康管理---组成及基本过程健康管理---组成及基本过程 1、通过健康检查 → 2、进行健康危险因素综合评价→ 3、发现健康危险因素、亚健康者和患者 → 4、制定健康维护→ 5、进行健康生活方式行为指导 →健康状况改善 收集--评估—计划---修正危险因素 null监测发现评价认识干预解决健康管理的循环使您走向健康之路健康管理——控制健康危险因素的全过程null“三级预防”概念： — 疾病不同阶段的三个级别预防措施：一级预防：无病防病 二级预防：有病早查早治 三级预防：既病防残易感受期症候前期+临床早期临床中后期+濒死期三级预防战略之主要承担者是 立足于社区的全科医生全科医生的预防医学优势全科医生的预防医学优势1 在专业性质上 全科医生提供全方位的服务，他们既掌握临床医学的知识，又懂预防保健知识，又很强的社会工作能力，能做多方面的社会人际协调工作。 2 在服务时间和地理位置上 全科医生是全方位全天候的服务，他们立足社区，直接面向社区居民，同居民接触时间多，相处时间长，就诊、咨询、检查、治疗都可以不受时间的限制，是居民中间的医师，并随时随地准备为居民提供服务。null3在服务内容和服务方式上 全科医生提供六位一体全方位、立体性的服务， 因人而异、设身处地的专业服务 + 温情关怀 服务内容：医疗、预防、康复、健康促进一体化 服务对象：不同的年龄、性别和病种 服务范围：个人、家庭、社区 服务层面：生理、心理、社会 4 在服务特点上 全科医生是“从生到死”的全过程服务，时间之长、范围之广、服务项目之多是其他医学专业和医务人员所无法比拟的。这种持续性的服务使得全科医生在任何时候和任何地方都能提供最合适最准确的预防服务。第二节 传染病的社区预防第二节 传染病的社区预防一、传染病的预防 传染病预防的概念：指疫情出现之前，为防止传染病的发生或流行而进行的经常性工作传染病预防的具体措施：经常性预防措施和预防接种。 null(一)、经常性预防措施 1、卫生宣传教育：开展预防传染病的卫生教育，提高人们的防病知识，组织力量消除鼠害和蚊、虫等病媒昆虫以及其他动物的危害。 2、改善卫生条件： ①改善饮用水卫生条件； ②有计划地建设和改造公共卫生设施，搞好无害化排放和处理工作； ③建立健全医院及实验室的，防止致病性微生物扩散和院内感染； ④贯彻《食品卫生法》。null(二)预防接种(vaccination) 预防接种又称人工免疫，是将生物制品接种到人体内，使机体产生对某种传染病的特异性免疫力，以提高人群免疫水平，预防传染病的发生与流行。 1、预防接种的种类： (1)、人工自动免疫：是指用病原微生物或其代谢产物制成的生物制品接种人体后，使机体产生特异性免疫。其制剂分为以下四类：null1)、灭活疫苗：经用物理或化学方法将病原微生物灭活制成。 优点是因含防腐剂，不易有杂菌生长，易于保存；缺点是免疫效果差，注射次数多，接种量大，接种后反应也较大。 如霍乱疫苗、流行性乙型脑炎疫苗、狂犬病疫苗等。 类毒素是将细菌外毒素经甲醛脱毒，使其失去致病性而保留免疫原性的制剂，如白喉、破伤风类毒素等。null2)、减毒活疫苗：指用减毒或弱毒的病原微生物制成。接种后近似自然免疫，除产生全身抗体外，还可产生局部分泌型抗体。 优点是刺激机体时间长，接种量小，接种次数少。但由于不加防腐剂，当被污染时杂菌易生长。故必须冷冻保存，且保存期较短。 如卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、麻疹疫苗等。null3)、组分疫苗：此类疫苗是从细菌或病毒粗抗原中分离提取某一种或几种具有免疫原性的生物学活性物质，除去免疫不必需的“杂质”，从而使疫苗更为纯净。 如目前使用的流行性脑脊髓膜炎多糖疫苗及百日咳组分疫苗，其免疫效果较一般菌苗为好。null4)、基因工程疫苗：基因工程技术的发展，使目前尚难以分离培养的病原体的保护性抗原成分大量表达成为可能，从而可以制出基因工程疫苗，预防相应疾病。目前已使用的有乙型肝炎基因工程疫苗。 null(2)、人工被动免疫：将含有特异性抗体的免疫血清或其制剂注入机体，使机体立即获得现成的抗体而受到保护。该类制剂注射人体后，能很快获得免疫力，但维持时间短。 1)、免疫血清：用毒素免疫动物所取得的含特异性抗体的血清。常用的有破伤风抗毒素、抗狂犬病血清等。。 2)、免疫球蛋白：是用健康产妇的胎盘与脐带血或健康人的血制成的。有普通球蛋白布高效价乙型肝炎免疫球蛋白，普通球蛋白主要用于麻彦二甲型肝炎的易感接触者。null(3)、被动自动免疫： 只是在有疫情时用于保护婴幼儿及体弱接触者的一种免疫方法。其兼有被动及自动免疫的优点，但只能用于少数传染病。 如在注射白喉或破伤风抗毒素的同时也进行自喉或破伤风类毒素接种使机体在迅速获得保护的同时也产生较持久的免疫力。null2、计划免疫(planning immunity) 根据传染病疫情监测结果和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划地使用疫苗对特定人群进行预防接种，最终达到控制和消灭相应传染病的目的。 (1)计划免疫的内容：我国的计划免疫工作的主要内容是“四苗防六病”，即对7周岁及其以下儿童进行卡介苗、脊髓灰质炎三价糖丸疫苗、百白破混合制剂和麻疹疫苗的基础免疫，以及以后适时的加强免疫，使儿童获得对结核、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风和麻疹的免疫。null(2)计划免疫的程序： 免疫程序是指需要接种疫苗的种类，以及接种先后次序与要求。 目前我国的儿童计划免疫程序如表9-1。nullnull3、预防接种的注意事项 是指接种者接种疫苗后可能会出现生命危险或可能会影响疫苗刺激机体产生免疫力的一种状态。 (1)、接种的途径与剂量：途径有口服、气雾、注射(包括皮下、皮内、肌内)和划痕等。不同疫苗接种途径、接种对象年龄及接种剂量有所不同。 (2)、疫苗的禁忌证：①免疫缺陷、恶性肿瘤及应用放射治疗或代谢药物等而导致免疫功能受抑制者。②接种对象正患伴有发热和明显全身不适的急性病，应推迟接种。③以往接种疫苗有严重不良反应者，如过敏反应、虚脱、休克及惊厥等，不应接种。④有神经系统疾病患儿，如癫痫、婴儿痉孪等，不应接种含百日咳抗原的疫苗。null(3)预防接种反应： 疫苗等生物制品对机体是一种异物，经接种后刺激机体产生一系列的生理、病理及免疫反应。 预防接种反应的种类： 1)、一般反应：是由疫苗本身固有的特性引起的，一般不会造成生理和功能的障碍。接种后24小时内接种部位有红、肿、热、痛等炎症反应。 2)、异常反应：是极少数人在接种后发生的与疫苗接种有一定联系、程度比较严重需要诊治的综合征。null(4)冷链(cold chain)：冷链是保证生物制品质量的重要措施之一。所谓“冷链”就是指疫苗从生产单位发出，经冷藏保存并逐级冷藏运输到基层卫生机构，直到进行接种，全部过程都按疫苗保冷要求妥善冷藏，以保持疫苗的合理效价不受损害。 null4、扩大免疫计划 (expanded program on immunization， EPI) 1974年WHO提出扩大免疫计划要求各成员国发展与坚持免疫方法和流行病学监督计划结合，防治天花、自喉、百日咳、破伤风、麻疹、脊髓灰质炎和结核病等传染病。 EPI的中心内容：一是要求不断扩大免疫接种的覆盖面，使每一个儿童在出生后都有获得免疫接种的机会；二是要求不断扩大免疫接种的疫苗的种类。 　　第三节　慢性病的社区预防　　第三节　慢性病的社区预防NCD （noninfectious chronic disease）已成为我国重要公共卫生问题NCD （noninfectious chronic disease）已成为我国重要公共卫生问题死亡构成的首位 疾病负担的主要原因 威胁劳动力人口健康的重要疾病 造成医疗费用上涨的主要原因 危险因素水平持续升高 慢病发病死亡呈上升趋势 null1954－1998年中国城市各类死亡及构成变化趋势传染、妇幼疾病慢性非传染性疾病损伤和中毒资料来源：全国卫生统计年报资料我国死因构成的首位其他2001年我国死因顺位2001年我国死因顺位 资料来源：全国卫生统计年报资料 NCD是我国死因构成的首位null疾病负担排序NCD是今后我国居民的主要疾病负担　　NCD是今后我国居民的主要疾病负担　　NCD是今后我国居民的主要疾病负担几种慢性病的经济负担资料来源:1998年第二次全国卫生服务分析报告null慢性病死亡年龄构成慢性病患病年龄构成资料来源:1998 年全国疾病监测哨点资料 NCD 威胁劳动力人口健康null NCD 威胁劳动力人口健康资料来源:1998 年全国疾病监测哨点资料恶性肿瘤死亡年龄构成恶性肿瘤患病年龄构成心血管疾病死亡年龄构成心血管疾病患病年龄构成null身残，劳动力丧失 智残，劳动力素质下降 跨代影响，成人患病影响对子女的抚养和知识的传授 因病致贫、因病返贫 影响我国居民生活质量的主要疾病 2002年中国居民营养与健康 调查结果显示： 高血压患者1.6亿 高血脂患者1.6亿； 超重者2亿； 肥胖者6000万； 糖尿病患者2000多万，糖耐量低减2000万 2002年中国六类地区居民高血压患病率(%） 2002年中国六类地区居民高血压患病率(%）null六类地区血脂异常患病率（%）超重及肥胖率（%） The percentage of Overweight and Obesity of Chinese People 超重及肥胖率（%） The percentage of Overweight and Obesity of Chinese People Criteria for obesity：0-6 years：WHO-Z score，7-17years：WHO Criteria, ≥ 18years： Chinese Criteria Overweight 24≦BMI<28， Obesity BMI≥28。 Overweight Obesity我国不同地区7－17岁儿童超重肥胖率(%) The percentage of Overweight and Obesity among 7-17 Children in Different Area我国不同地区7－17岁儿童超重肥胖率(%) The percentage of Overweight and Obesity among 7-17 Children in Different Area城乡分别为19.3%和18.6%,大城市、中小城市、一类至四类农村高血压患病率依次为20.4%、18.8%、21.0%、19.0%、20.2%、12.6%。 Overweight Obesity18岁及以上成人血脂异常率(%) The Prevalence of Dyslipidemia In Over 18-age Chinese People 18岁及以上成人血脂异常率(%) The Prevalence of Dyslipidemia In Over 18-age Chinese People DYS High TG Low HDL High Cholesterol全国四次高血压调查患病率比较全国四次高血压调查患病率比较与1991年相比，患病率的相对增长量为30.9%，患病人数的绝对增长量为9千万人。 糖尿病率(%)变化趋势 Trend of Diabetes Prevalence In Over 20-age Chinese People 糖尿病率(%)变化趋势 Trend of Diabetes Prevalence In Over 20-age Chinese People ≥ 20 yearsBig City M/S City超重肥胖率变化趋势 The Trend of Overweight and Obesity Incidence in Chinese People超重肥胖率变化趋势 The Trend of Overweight and Obesity Incidence in Chinese PeopleOverweight Obesity ≥ 20 years 沉重的负担-影响劳动力人口 成人高血压患者中劳动力人口的比例沉重的负担-影响劳动力人口 成人高血压患者中劳动力人口的比例nullnull慢病特点慢病特点长期累积性病变 多种疾病具有共同的危险因素或多种疾病共存 与生活方式密切相关 防治难以分割 终生性疾病,需要长期照料null（慢性）疾病的自然过程健康状态危险状态 高血压 高血脂 糖耐量低减 超重 吸烟 缺乏运动 不健康饮食疾病状态 脑卒中 冠心病 糖尿病 肥胖出生死亡null正常高危 状态发病并发症----------------潜伏期------------超重 糖耐量降低 血脂高高血压 糖尿病 肥胖心脑血管病 肾功能损害 干预 干预 干预 慢病自然史和干预的关系吸烟 营养 缺乏运动null糖尿病的三级预防“三级预防”高血压“三级预防”高血压一级预防：对有引起高血压的危险因素，但尚未发生高血压的人群采取有效的预防措施，以减少发病率。 健康的生活方式包括限盐（每日摄盐量不超过6克）、减体重、合理膳食，并减轻心理社会压力。同时戒烟限酒，少食高脂肪、高热量饮食，多作有氧运动，如步行、慢跑、爬山、骑自行车等。null二级预防：对已患有高血压的人采取有效的治疗措施，防止高血压加重，预防并发症。 早期治疗高血压病，减低高血压并发症的危险因素。如果非药物方法不能控制血压，就应及时就医，在医生指导下合理用药。 我国未治疗的高血压病人中，70％～80％死于中风，10％～15％死于冠心病，5％～10％死于肾功能衰竭。与血压正常人群相比，平均寿命缩短15～20年。药物降低血压可有效防治脑卒中、心梗、心衰、肾衰，阻止高血压病的恶化。null三级预防 　　对重度高血压患者进行抢救，有效预防并发症，同时进行康复治疗慢性病的控制要实现十个转移慢性病的控制要实现十个转移以疾病为主导转为以健康为主导 以患者为中心转为以人群为中心 以医疗为重点转为已预防保健为重点 以医院为基础转为以社区为基础 以重疾病防治转为身心健康和环境的协调统一 从卫生部门转为多部门和社会参与 从专科医生到专科与全科互动 从医生专到医生护士公共卫生人员共同参与的团队管理 从治疗为主转移到管理为主 从强调治愈到强调医疗照顾 null循环系疾病，肿瘤和慢性呼吸性疾病的危险因素 年龄 性别 基因开展七项运动开展七项运动控制高血压 控烟 控制肥胖和超重 控制血脂 控制血糖 合理膳食 加强运动null几种危险因素对于冠心病发病的影响 危险因素 患病率% RR 人群归因危险度% 高血压 16.7 4.02 33.52 糖尿病 1.8 3.01 3.49 高总胆固醇 8.1 1.15 1.20 吸烟 44.5 1.86 45.27 高血压（≥140/或90mmHg) , 糖尿病（FG≥126比110mg/dl）, 高总胆固醇 （≥ 230mg/dl) , 吸烟（比不吸） null几种危险因素对脑卒中发病的影响 危险因素 缺血型卒中 出血型卒中 RR PAR % RR PAR % 高血压 5.45 42.13 5.30 41.78 糖尿病 2.74 3.05 0.89 --- 高总胆固醇 1.62 4.86 1.15 --- 吸烟 1.93 29.71 0.72 --- 饮酒 1.06 --- 2.15 21.28 高血压（140/或90mmHg) , 糖尿病(FG≥126 比<110mg/dl), 高总胆固醇(≥230mg/dl) , 吸烟（比不吸）, 饮酒 （比不饮） 强有力的证据表明，不健康的饮食和体力活动不足是冠心病、脑血管中风、几种类型的癌症、二型尿病、高血压、肥病、骨质疏松、龋齿、和其它 疾患的主要原因。 强有力的证据表明，不健康的饮食和体力活动不足是冠心病、脑血管中风、几种类型的癌症、二型尿病、高血压、肥病、骨质疏松、龋齿、和其它 疾患的主要原因。第55届（2002年)世界卫生大会报告 ----饮食.体力活动与健康对公共卫生职能的思索对公共卫生职能的思索1995年美国提出,面对非传染病的挑战,公共卫生在组织形式、运作机制和与私营部门的关系上都应进行改革,并重新确定公共卫生的核心职能. 2002年世界卫生组织提出,过去的公共卫生系统基本上是为应付传染病设立的,已不能满足当前的需要.　　只重视环境卫生设施卫生和传染病控制的卫生系统远远不能满足当前卫生服务的期望。有必要采取更加系统和全面的措施,以确定公共卫生所有关键内容。　　只重视环境卫生设施卫生和传染病控制的卫生系统远远不能满足当前卫生服务的期望。有必要采取更加系统和全面的措施,以确定公共卫生所有关键内容。 现代公共卫生的核心应包括2部分内容, 即以人群为基础的保健服务和以个体为基础的预防服务。 个体为基础的预防保健服务包括: (1)访视有高危因素的个体; (2)对无医疗保险的个体进行初级卫生保健服务; (3)对一些特殊疾病的治疗服务; (4)针对个体的预防医学临床服务。 现代公共卫生的核心应包括2部分内容, 即以人群为基础的保健服务和以个体为基础的预防服务。 个体为基础的预防保健服务包括: (1)访视有高危因素的个体; (2)对无医疗保险的个体进行初级卫生保健服务; (3)对一些特殊疾病的治疗服务; (4)针对个体的预防医学临床服务。旧的防治结合模式旧的防治结合模式防疫站医院易感者已染者防治队伍分离防治对象分离保持健康恢复健康全人群健康防治目的分离防治目标结合旧的防治结合模式的优缺点旧的防治结合模式的优缺点优点： 非常适合急性传染病的控制 预防人员不需要掌握复杂的临床治疗知识 缺点： 不适应慢性非传染疾病防治的需要 必须有简单有效的预防手段（如疫苗）。 null旧防治模式对慢性非传染病的不适应健康教育临床治疗健康状态危险状态疾病状态公卫医师临床医师null理想的防治结合新型模式防治兼能的医生防治兼顾的医疗服务健康教育非药物和药物一级预防临床治疗和二级预防健康状态危险状态疾病状态公卫医师临床医师社区全科团队服务模式社区全科团队服务模式null糖尿病的团队管理模式：小组成员共同工作内分泌专科 心血管专科 肾内/神经科 眼科/外科 足 科糖尿病护士 营养师 社工等 基层医疗 医 生 （家庭医师） 病 人 家庭成员 糖尿病 管理目标 减轻症状 预防治疗合并症 自我照顾null糖尿病中心（医院内）专科医生、糖尿病 护士、营养师、药剂 师、足病医生家庭医师病人3个月2-4周社区护士随时小组/协会社 区NCD社区综合预防与管理NCD社区综合预防与管理三个工作层面 患者--CASE管理 发现和登记、诊断、治疗、随访、患者自我管理及其支持　　 高危人群--管理与指导 发现、干预、随访 社区人群--健康促进 健康教育、健康促进 高血压、糖尿病社区综合管理的特点高血压、糖尿病社区综合管理的特点技术指南—高血压、糖尿病综合防治方案 多学科保健团队参与—PHC、医院、CDC；临床多学科 随访：分级、分类 医生和护士培训 患者、高危人群自我管理支持 信息系统—建档、随访、提醒、反馈NCD社区综合管理---患者管理NCD社区综合管理---患者管理患者的发现和登记: - 发现渠道:健康档案、体检、高危人群筛查 - 筛查方法：费用、方便、效性；空腹血糖检查、 诊断和分型、分级 - 高血压：慢性病社区综合管理---患者管理慢性病社区综合管理---患者管理患者的随访管理 - 原则：个体化、综合 、参与 、及时 、连续 - 方式：门诊 、家庭 、电话 、集体 - 内容 ：解患者病情，评估治疗情况 非药物治疗 药物治疗 相关指标的检查和监测 健康教育和患者自我管理指导 分类管理：DM-常规管理和强化管理 高血压-一级、二级、三级管理 慢性病社区综合管理—患者管理慢性病社区综合管理—患者管理患者的转诊 - 原则：安全、有效、降低医疗费用 - 转诊条件：从CHS到医院 从医院到CHS 慢性病社区综合管理---患者管理慢性病社区综合管理---患者管理非药物治疗 - 对象：病人、高危人群 - 原则 ：是治疗的基础，应终身进行 个体化、具体化 多方面、循序渐进，逐步改善 - 内容：减少吸烟、戒烟 饮食 体力活动 体重控制 减轻精神压力 - 方法和步骤：评价、建议、患者认同、支持、计划 慢性病社区综合管理---患者管理慢性病社区综合管理---患者管理药物治疗 - 医院：个体化治疗方案的制定、调整 - CHS：规范治疗、随访 慢性病社区综合管理---患者管理慢性病社区综合管理---患者管理患者自我管理及其支持 - 目标 - 计划：可及性、愿望 - 内容：针对性、有效 - 支持：建立支持系统：CHS、医院、社区、家庭、病友 激发患者的中心角色作用 讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、媒体、网络 慢性病社区综合管理---高危人群管理与指导慢性病社区综合管理---高危人群管理与指导高危人群健康指导与干预 -发现高危人群：高血压、高血糖、高血脂、超重和肥胖； 症状体征 - 高危人群群体的指导、干预 - 高危人群个体的指导与干预 - 随访管理高危人群 - 及早发现患者：定期体检，慢性病社区综合管理—社区健康人群进行健康管理和健康促进慢性病社区综合管理—社区健康人群进行健康管理和健康促进社区人群健康教育和健康促进 - 分析需求、目标人群特点、资源 - 制定相应策略 - 针对社区人群认知程度，确定健康教育内容 - 根据不同场所（企业、学校等）人群的特点，利用各种社会资源，开展场所健康促进活动null危险因素评价和健康维护计划工作流程图第五节　临 床预 防 第五节　临 床预 防 　　　预防与临床的结合是医疗保健服务发展的必然趋势。 　　 未来的全科医生必须具备能为个人、家庭、社会提供综合性整体预防医疗保健服务的能力，不仅能对个体病人进行正确合理的治疗，更重要的是能加强人群的预防保健措施，预防疾病，是人群健康长寿。临 床预 防CLINICAL PREVENTION 临 床预 防CLINICAL PREVENTION 临床预防又称个体预防，是医务工作者在临床医疗卫生服务过程中对导致健康损害的主要危险因素进行评价的基础上，对病人、健康者和无症状“患者”实施的具体的个体预防干预措施。是在临床环境下向病人、无症状患者和健康人提供的以第一级预防和第二级预防为主的治疗与预防一体化的卫生保健服务。临床预防的特征临床预防的特征以临床医务工作者为主体； 是临床环境下防治结合的综合性医疗卫生服务； 主要针对慢性病的临床个体化预防； 强调社会、家庭、病人共同参与，个体与群体相结合的预防； 是综合性的三级预防，并更加注重第一级和第二级预防的结合； 是以个人主动负责为主的预防。临床预防的实施和评价临床预防的实施和评价健康教育与健康咨询 筛检 病人发现 免疫接种 周期性健康检查（一）健康教育与健康咨询（一）健康教育与健康咨询通过健康教育和健康咨询改变就医者的不良行为生活方式是预防疾病最有效的方式，是临床预防最重要的内容之一。 形式：一般性教育和特殊教育 内容：因地而异、因人而已 病人教育patient education病人教育patient education 是一种有计划的教育介入，其对象包括患者、高危人群和健康人群。目的是为服务对象提供健康信息，促进其采取有益于健康的行为，去除不良的生活方式和行为，加强遵医行为，预防疾病，促进健康。null病人教育有助减少支气管炎抗生素的使用   三九健康网 www.999.com.cn 　　据英国科研人员报道，对急性支气管炎病人进行抗生素未定益处的教育并帮助其树立信心可能有助于减少抗生素的使用率。 　诺丁汉市立医院 John Macfarlane博士 259例支气管炎病人中：47例病人经诊断需要治疗，并被敦促使用抗生素； 同时帮助其余212例不需要使用抗生素的病人树立信心，表示这时他们不必使用抗生素，疾病会自愈。但是，如果病人担心症状会加重，就开给抗生素。其中有一半病人还收到了描述下呼吸道症状自然病程和使用抗生素利与弊的传单资料。null 通过快速的检验、检查或其它措施，将可能有病但表面上健康的人，同可能无病的人区别开来。 筛检试验不是诊断，阳性或可疑阳性者，应当指定就医，进一步诊断和必要的治疗。 （二）筛 检 screening 筛检的目的筛检的目的早期发现病例 及时发现处于高危因素的人群或个体 早期发现病原携带者 研究疾病的自然史、验证假说或进行流行病学监测null筛检的原则筛检的原则拟筛检的疾病应是危害当地人群的重大公共卫生问题 拟采用的筛检方法和技术应简便、易行、价格低廉，具有较高的灵敏度、特异度，易为群众接受 有较高的筛检效益和临床使用价值 拟筛检的疾病病史明确，具有较长的可识别的潜伏期筛检结果的处理筛检结果的处理及时将筛检结果反馈给筛检对象 对异常筛检结果应作出可能需要的进一步诊断性检查的建议，以便作出明确的早期诊断或排除假阳性结果 提出初步的防治方案和随访要求 必要时应请上级医疗机构进行进一步的检查、诊断和治疗（三）病例发现 （case finding）（三）病例发现 （case finding） 对就诊病人实施的一种检查、测验或问卷形式的调查，而病人是因其主病来就诊的，目的是发现病人就诊原因之外的、可能的其它疾病。 感冒的老年人测血压以检测病人是否有高血压病。（四）周期性健康检查 （四）周期性健康检查 　　　周期性健康检查是按年龄和性别等因素进行的以预防为导向的服务措施,对于老年人、儿童和妇女围产期保健都有相应的特殊检查内容。 　　　加拿大等国实施的周期性健康检查内容从产前检查、新生儿出生后第一周开始，直到75岁以上的人群，共分为16个年龄组，对每个年龄组人群提供了建议采取的疾病筛检项目、预防措施、采用的方法和最佳时间间隔以及有关建议等。 周期性健康检查的原则周期性健康检查的原则纳入的疾病或健康问题应是当地的重大公共卫生问题即常见病和多发病； 无有效治疗方法，不宜作为健康检查项目； 所查疾病有较长的潜伏期； 早期治疗疾病效果好； 监测方法和技术简便易行； 整个过程符合成本效益分析。null产前检查 出生第一星期新生儿检查 2-3岁儿童检查 出生后2-4星期新生儿检查 3-5岁儿童检查 出生后2个月婴儿检查 10-11岁儿童检查 出生后4个月婴儿检查 12-15岁儿童检查 出生后6个月婴儿检查 16-44岁人群检查 出生后9个月婴儿检查 45-64岁人群检查 出生后12-15个月儿童检查 65-75岁人群检查 出生后17个月儿童检查 75岁以上人群检查nullnull我国成年人周期性健康检查的主要内容我国成年人周期性健康检查的主要内容 1 身高、体重； 2 血压； 3 血糖； 4 血脂； 5 甲胎蛋白+B超； 6 直肠指检+隐血试验； 7 乳房自查、临床检查+乳房摄影； 8 胸透和摄片； 9 眼底检查； 10 甲状腺检查； 11 HBsAg; 12 肝、肾功能检查； 13 心电图； 14 内科心、肺、腹部检查。 null