边缘性脑炎及小脑变性

A Pre-senile Case of Limbic Encephalitis and Cerebellar Degeneration, with Subacute Onset of Progressive Dementia 对于一位表现亚急性痴呆，继发为痴呆的患者，诸如神经系统副肿瘤综合征、甲状腺功能低下、精神错乱、原发性进行性痴呆和朊蛋白病我们都考虑过了。这是一位经过临床病理证实的伴有小脑变性的边缘性脑炎。 患者是一位六十三岁的老年男性，8年前的胃癌术后随访史表现良好。来我们医院就诊4周后记忆力和定向障碍进行性加重。神经科查体示，凝视型眼震伴有继发痴呆的可能。然而系统的放射学查体、化学分析也没有异常发现。发病后的两个月后，一些附加症状表现了出来，包括痫性发作、步态障碍和失眠。入院之初，神经科查体就有凝视性眼震和进行性痴呆，然而其思路相对较好。脑电图无阵发性同步放电。胸部X线检查表明有炎性浸润。尽管使用抗生素治疗，病人还是死于呼吸衰竭。 尸检仅限于脑组织。由于可见显著的神经元丢失和胶质细胞增生，组织学上注重观察由内嗅皮层到海马区的淋巴细胞浸润。嗜神经现象、胶质细胞结节、以及血管周围的淋巴细胞浸润均可见到。此外，小脑的Purkinje细胞大多已丢失、Bergmann’s结节及散在的淋巴细胞浸润。脑内没有发现肿瘤。尽管临床上病理上都没有肿瘤发现，大脑的病理发现符合副肿瘤性边缘性脑炎和小脑变性。所以，本病例提示我们，当遇到有亚急性进行性痴呆的老年患者伴随各种神经系统症状时，应考虑副肿瘤综合征，即使没有肿瘤和自身抗体发现。肿瘤的切除依然是最好的治疗手段。而且，免疫抑制剂、激素治疗也可考虑。 简介 对于一位表现亚急性痴呆，继发为痴呆的患者，诸如神经系统副肿瘤综合征、甲状腺功能低下、精神错乱、原发性进行性痴呆和朊蛋白病我们都应考虑。现报道一例由病理和临床病理证实的一例边缘性脑炎伴小脑变性者。 病史 患者是一位六十三岁的老年男性，8年前的胃癌术后随访史表现良好。来我院就诊4周后记忆紊乱、定向力障碍渐趋恶化。神经系统检查有凝视性眼震、潜在继发痴呆的可能。然而，一系列的脑、腹部、胸部CT,化学物质分析如VitB1/B12和甲状腺激素检查均无异常。病发后两个月，患者表现步态异常、尖叫及EEG有棘波的全身性肌强直/阵挛发作（使用抗惊厥药物的指征）。其余失眠症状，尖叫需要安定类药物治疗，影响了他的日常生活。入院之初，神经科查体表明凝视性眼震，时空间障碍，记忆力紊乱尤其使用Mini-Mental-State-Exanmination成绩大约是10/30，思路相对保留、交谈不着边际、EEG没有同步的异常放电，胸部 X线检显示双侧下肺野炎性浸润，尽管用着抗生素，病人还是由于呼吸衰竭而死亡。尸解只限于脑组织。 方法 10%的福尔马林将脑组织固定15天，沿冠状位切成1.0cm厚的的切片，组织学检查，苏木素伊红磷脂和银染色方法包括Bodian、Gallyas染色按常规方法进行。缠结的神经丝、老年斑及IgG染色用抗磷酸的Tau抗体，AT8，抗β淀粉蛋白抗体和抗IgG，使用ABC方法，直观的DAB显色。 病理发现 大脑重1，280g，宏观上可看到轻度的脑膜淤血，轻度的脑动脉硬化及和年龄相称的广泛的脑萎缩。组织学发现自内嗅皮层至海马的局限性淋巴细胞浸润，伴随神经元丢失和胶质细胞的增生。近灰质区、杏仁核、乳头体发现嗜视神经、胶质细胞结节、血管周围的淋巴细胞浸润。而且，抗Tau免疫组化见到散发的神经纤维缠结局限在内嗅皮层至海马前部，与Braak’sⅡ~Ⅲ阶段一致，没有老年斑发现，小脑中大多数Purkinje细胞已丢失殆尽，伴有Bergmann’s胶质细胞结节和散在的淋巴细胞浸。蛛网膜下的淋巴细胞浸润较轻且局限在颞叶中部。没有肿瘤性损伤的的发现。抗IgG抗体的免疫组化表明小脑分子层的部分颗粒染色表明有体液免疫的参与。 讨论 PNS是以各种亚急性神经系统症状为表现特点，另一器官存在恶性肿瘤却没有肿瘤性和转移性损伤的证据。从临床和病理检查两方面均没有发现肿瘤转移的证据，病毒学的抗体滴度也没有升高。此外，组织学发现以淋巴细胞为主的脑炎局限于边缘区伴有小脑变性，提示患者的神经体征与PNS相符合。然而，患者的因胃癌所做的全胃切除已是8年以前的事了，临床上别无肿瘤发现。由于解剖部位局限于大脑，我们无法断定体内其他部位是否存在恶性新生物。尽管存在争议，副肿瘤综合征发病机制的主要假说还是自身免疫、细胞毒性T淋巴细胞造成神经元的死亡。自1985年以来，病人血清中自身抗体大量报道，几乎每年就有一种自身抗体被发现报道。有关边缘性脑炎和/或小脑变性中，Hu抗体与小细胞肺癌、Yo抗体与卵巢癌或乳腺癌的相关性报道最多见，其特异性接近100%。因而当发现这些抗体之一被发现时，所对应肿瘤的发生几率也很高。然而这些抗体在临床上发现的敏感度仅约为50~60%，因此即使这些抗体缺如也应做出诊断。而且大多数的原发肿瘤是小的、局限性的，发现时已是有神经损害之后的事了。 就该患者而言，尽管通过临床检查没有发现自身抗体或肿瘤，其组织学发现还是与副肿瘤性边缘性脑炎伴小脑变性相吻合。从临床病理角度而言，相当大量的神经纤维缠结伴有内嗅皮层神经元的丢失，理所当然地考虑亚急性进行性痴呆。 所以，当有中老年、老年患者表现为进行性痴呆发作伴有各种神经系统症状，应考虑PNS，是否有肿瘤的存在，应立即着手查找。肿瘤切除依然是最好的手段，激素的治疗也是必需的。（2010-5-13译）