恶性肿瘤中医治疗评价

[收稿日期 ]2007 - 10 - 26 恶性肿瘤中医治疗 陈灵艳 ,徐 　力 (南京中医药大学 2005级硕士研究生 ,江苏 南京 210029) [中图分类号 ]R273　[文献标识码 ]B　[文章编号 ]1004 - 2814 (2008) 03 - 198 - 02 　　中医治疗恶性肿瘤在延长生存期、稳定病灶、提高生命质 量及提高免疫功能方面有优势及价值 ,带瘤生存及生命质量 提高是其显著特点 ,而肿瘤缩小并不明显。全面客观的评价 中医治疗恶性肿瘤的疗效 ,必须建立一个既能体现中医治疗 肿瘤的特点及优势 ,又能适应现代医学肿瘤临床疗效评价要 求及发展趋势的。 1　中医疗效评价现状 强调生存质量与生存时间。张培彤 [ 1 ]提出中医肿瘤疗效 评价标准应既符合中医临床特点 ,又符合现代医学肿瘤疗效 评价的要求。要纳入生命质量评价 ,尽量将中医辨证分型纳 入肿瘤疗效评价体系 ,包括重要的实验室检查项目等。阙 氏 [ 2 ]认为中医治疗肿瘤的理想疗效应是在满意的生命质量和 较长的生存时间基础上的一定程度的肿瘤的反应性。因此 , 应当把生命质量、证候 (症状体征量化 )及证候标准化引入到 中医药治疗恶性肿瘤领域中 ,使其疗效评价能够客观化、定量 化、标准化。张健、杨氏 [ 3 ]提出恶性肿瘤的疗效评价 :理 想疗效 =满意的生活质量 +较长的生存时间 +最高的肿瘤缓 解率。并强调前两者是主要的 ,不能牺牲患者的生活质量和 生存时间来换取肿瘤的缓解率 ,而这正是中医药治疗肿瘤的 特点。李忠 [ 4 ]等根据中医在肺癌治疗中的经验因其具有改善 生活质量 ,延长生存期 ,特别是延长到达疾病进展时间 ( time to p rogression, TTP) ,预防肿瘤转移复发 ,降低成本 /疗效的比值 等作用从而建议把生活质量、到达疾病进展时间 ( time to p ro2 gression, TTP)及成本 /疗效比的评价引入中医治疗肺癌的疗 效指标中 ,从而把上述公式完善为 :满意的生活质量 +较长的 生存时间 (到达疾病进展时间 ) +最高的肿瘤缓解率 +合理的 成本 /疗效比 ,不只是肺癌 ,对于大多数恶性肿瘤而言同样值 得推广应用。 强调软标准与硬标准 ,近期疗效及远期疗效。罗健 [ 5 ]等 认为理想的疗效判断标准可简单地由两部分组成 ,一是所谓 的硬指标 (客观指标 ) ,为 TTP、MS、DFS、RR等 ,主要由医护人 员来评判 ;二是所谓的软指标 (主观指标 ) ,包括 CB、QOL,主 要由患者及家属来评判 ,以客观疗效评分为主 ,主观评价为 辅。而对于晚期或终末期患者 , QOL应比生存期更为重要。 林氏 [ 6 ]等在软标准及硬标准的基础上进一步提出近期疗效评 价及远期疗效评价。软标准主要包括临床症状、生活质量两 要素。硬标准指在沿用 WHO实体瘤疗效评价标准的基础上 加入对肿瘤的疗效有参考价值的某些相关抗原 ,如 AFP、CEA、 CA125等 ,同时应包括近期疗效和远期疗效。以上评价指标主 要为近期疗效指标判定 ,远期疗效要求必须建立随访 ,主 要评价生存期、生活质量两要素根据各个要素的权重进行评 价 ,并提出建立单个病种的疗效判定标准。杨宇飞 [ 7 ]等提出 制定综合疗效判定标准 ,包括以局部瘤体变化、肿瘤相关的主 症变化、卡氏评分、体重为内容的近期综合疗效判定指标和以 肿瘤患者中位生存期为内容的远期疗效评定标准。施氏、田 氏 [ 8 ]结合中医学的学科特点和中医及中西医结合治疗恶性肿 瘤的疗效特点 ,认为生存质量、生存时间、肿瘤缓解率是疗效评 定的主要因素。并提出中医治疗肿瘤的综合疗效评价指标构 成如下 : ①生存质量 :采用 FACT量表或 EROCT量表进行评价 ; ②生存时间 :采用疾病进展时间 ( TTP)用以评价疾病稳定情况 , 中位生存期 (MST)即生存期的中位数 ,远期生存率 (OST指年 生存率 ) ; ③病灶变化 :有用 REC IST实体瘤评价标准。 综上所述 ,不管是强调生存质量及生存时间还是建立近 期及远期评价指标及综合疗效评定 ,以上学者的观点可概括 如下 : ①普遍重视生存质量在评价中的地位 ,一致认为疗效标 准应反映中医学的学科特点 ,将中医辨证论治纳入评价体系 , 客观反映中医治疗肿瘤疗效 ; ②重视患者的远期疗效 (中位生 存期 ,疾病进展时间等 )和生存质量 ; ③提出综合疗效概念 ,近 期疗效和远期疗效结合 ;强调评价要完善 ; ④提出实验室指标 纳入评价中。 2　建立新的综合疗效评价体系 阙氏提出中医治疗肿瘤的理想疗效应是在满意的生存质 量和较长的生存时间基础上一定程度的肿瘤的反应性 ,一个 好的疗效评价标准应同时反映宿主及肿瘤双方对治疗的反 映 ,中医药治疗恶性肿瘤疗效的评价终点应是患者如何获得 最大的益处 ,即在满意的生命质量和较长的生存时间基础上 取得最大限度的肿瘤缓解率 ,即应包括生存质量、生存时间及 肿瘤病灶变化多方面因素 ,这同样符合循证医学对疗效评价 的要求。循证医学疗效评价指标包括终点指标和替代指标 , 在恶性肿瘤的治疗中患者的生存时间和生存质量是疗效判定 的终点指标 ,肿瘤大小则属于替代指标 [ 9 ] 。另一方面最低的 治疗代价也是中西医结合治疗研究的重点 [ 10 ] 。 生存质量。生存质量是包含生物医学和社会、心理、精神 等因素的多维概念 ,它能够全面地反映人体的健康状况 ,也是 近年肿瘤领域研究最活跃的课题 ,代表了疗效评价的新方向。 鉴于肿瘤具有高复发率、高转移率的生物学特性和手术、放 疗、化疗对大多数肿瘤均不能有效控制的事实 ,治疗应以提 高、改善患者生命质量作为出发点。世界抗癌峰会宣言第 8 条亦指出 ,改善患者生存质量是抗癌的首要目标。中医学认 为 ,人体是一个以五脏为中心 ,通过经络气血联系上下内外的 有机的整体 ,历来重视自然、社会、生理和心理诸因素对人类 疾病的综合作用。中医诊治疾病 ,是根据“四诊合参 ”所收集 到的有关疾病的主要和次要症状 ,精神心理状态及声息、气 味、舌象、脉象等变化 ,和局部肿块、全身形态改变等外在征 ·891· 实用中医药杂志 　2008年 3月 　第 24卷 3期 (总第 182期 ) JO URNAL O F PRACT ICAL TRAD IT IO NAL CH INESE M ED IC INE　2008 Vol. 24 No. 3 象 ,在中医学整体观念的指导下 ,采用八纲、六经及脏腑等辨 证方法进行分析归纳 ,综合判断 ,从中把握疾病性质、邪正对 比、病变所处阶段的特点等本质性的东西 ,即证候 ,从而认识 和治疗疾病。而“证 ”的概念即包含了患者的躯体功能、主观 感受、疾病及其治疗所致的症状 (侧重于患者的自觉症状 )和 体征等生命质量所反映的内容。中医在对疾病进行病因治疗 的同时 ,重在调整和改善人体脏腑经络气血功能活动及整体 机能状态 ,提高对环境 (自然、社会 )的适应能力 ,强调阴阳平 衡、天人相应、形神合一、不治已病治未病等整体观。这些观 点和生命质量的内涵是一致的。从某种意义上说 ,生命质量 在中医理论体系中早有体现。证是从中医角度对生命质量的 一种独特认识与判断。因此将生命质量的评价方法引入中医 药治疗肿瘤疗效的评价之中 ,既符合中医疗效特点 ,又能适应 现代医学肿瘤临床疗效评价的要求 ,便于交流。 生存时间。包括疾病进展时间 ( TTP)、无进展生存期 ( PFS)、无复发 (无病 )生存期 (QFS)、无病生存率 (DFS)、中位 生存期 (MST)、中位生存 (MS)等。总生存期 ( overall survival time)和中位生存期 (median survival time)为临床上常用的终 点指标 ,用于中医治疗肿瘤的生存时间评价 ,但是由于观察时 间较长 ,使整个研究周期过长 ,临床常用无疾病进展时间作为 替代指标。无疾病进展时间指临床达到缓解至无病变进展的 时间 ,反映了治疗后病变稳定情况 ,且在这一时间段患者可享 有较高的生活质量 ,同时由于肿瘤患者在生存期内常常采用 多种措施反复治疗 ,无进展生存期比中位生存期更客观地反 映某一治疗的真实疗效。目前这两个指标已经广泛应用 于新药的评价和临床试验 ,并公认可以作为反映患者生存获 益的真实情况指标。 肿瘤病灶变化。目前常用 WHO标准进行评价 ,经过 20 余年的实践 ,发现此标准存在以下问题 : ①估价肿瘤大小采用 两径的乘积 ,容易导致疗效评价失真 ; ②肿瘤病灶有可测量 (measurable)可评价 ( evaluable)和不可测量但可评价的差别 , WHO标准对此没有给出统一的要求 ; ③在初始评价时 ,可测 量的病灶没有规定最小尺寸 ; ④同一器官或多个器官中有多 个病灶时 ,应测量 的病灶数目也没有具体要求 ; ⑤测量病灶变 化用何种方法较为可靠 ,没有给出具体的建议 ; ⑥沿器官长轴 生长为主的食管、胃肠道肿瘤 ,很难用 WHO标准评价疗效 ,尤 其是在新辅助化疗应用于这些肿瘤时 ; ⑦某些肿瘤标志物的 变化能反映肿瘤病期及疗效 ,但 WHO标准对此没有提及 ; ⑧ 近年发展起来的一些肿瘤治疗手段 ,例如超声聚焦热疗和介 入栓塞化疗的疗效评价 ,WHO标准常不适用。建议采用 RE2 C IST标准 ,修订后的标准仅以肿瘤的最大长径评价肿瘤的大 小。新标准将病灶首先确定为可测病灶与不可测病灶 ,明确 病灶的选择条件 ,对评价开始时间及采用仪器有明确要求 ,指 出影像学检查是评价肿瘤大小的最优方法。通过多中心研究 发现这种评价方法和 WHO标准有较好一致性 [ 11 ] 。新标准同 时还确定了肿瘤病变需要测定的数量和最小尺寸 ,可以重复 多次测定 ,能减少测量误差 ,更适用于临床应用。目前 , RE2 C IST已经在国际肿瘤界应用 ,建议肿瘤疗效评价时加入此指 标。因为采用国际标准易于被国际医学界认可从而大范围的 推广。 成本疗效比。成本 -效果分析是药物经济学常用和主要 的评价方法之一 ,是较为完备的经济评价形式之一 ,其目的在 于通过分析寻找达到某一治疗效果时费用最低的治疗方 案 [ 12 ] 。由于肿瘤多学科治疗的提倡和应用 ,近年来成本效果 的社会经济学观念开始受到关注。在目前肿瘤治疗转变为多 学科综合治疗的大趋势下 ,其经济花费相对于单一治疗要大 得多。应当既重视临床治疗效果 ,又充分重视肿瘤治疗中的 社会和经济效益 ,从而达到社会和经济效益与临床治疗效果 的统一 ,避免不必要的医疗资源的浪费 ,即肿瘤治疗要考虑经 济 (成本 ) /疗效。从药物经济学观点分析 ,中医药治疗符合药 物经济学原则 ,是一种经济、有效的治疗方案 [ 13 ] 。如何用尽可 能少的成本取得癌症治疗的最好效果 ,是一个经常被忽略 ,但 又十分现实的问题。 一个好的综合治疗方案 ,应该符合能够延长患者的无瘤 生存期和总的生存期 ,尽量少的近远期毒副作用 ,能够提高患 者的生存质量 ,符合成本效益的原则第 5项最终判定指标 [ 12 ] 。 多学科综合治疗强调了疾病和患者机体两个方面 ,最终结果 是达到治疗效果和生存质量并重的统一。相应地 ,对于肿瘤 疗效的评价也应是综合评价 ,所以个人认为中医药疗效评价 应由生存质量、生存时间、病灶变化及成本疗效比四方面构 成。同时包括软指标及硬指标 ,近期疗效及远期疗效的评价 内容。反映了中医药治疗恶性肿瘤的疗效特点 ,又能适应现 代医学肿瘤临床疗效评价的要求及发展趋势。 [参考文献 ] [ 1 ]张培彤. 中医肿瘤临床疗效标准的探讨 [ J ]. 中国肿瘤 , 1999, 8 (10) : 452 - 454. 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