慢性鼻鼻窦炎诊断和治疗指南2008年南昌

·6· 生堡里差塑噬达塑窆E叠苤盍兰Q堕至!旦筮坐鲞筮!翅垡丛翌』Q鲤鱼婴地理罂!坐鱼坠些塾垡，』垫!!型!Q堕：型：丝：№：! 慢性鼻一鼻窦炎诊断和治疗(2008年，南昌) 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组 由于慢性鼻-鼻窦炎(也称慢性鼻窦炎，chronic rhinosinusitis，CRS)的病因学和发病机制等方面的研究结论 尚不十分清晰，在诊断定义、分型及选择治疗等方面尚 存有争议。近年来，以欧美为主的学者们相继组织制定了一 系列有关鼻一鼻窦炎诊疗方面的指导性文件【"J。这些指导 性文件的出台，反映了各国学者们对慢性鼻．鼻窦炎诊疗研 究的重视。1997年制定的海口Ho对我国开展鼻内镜外 科手术、评价手术后疗效、进行学术交流等均起到了有益的 促进作用。为尽可能借鉴国外的先进经验，与国际通行惯例 接轨，制定、修改并不断完善适合国情的慢性鼻一鼻窦炎诊疗 指南是十分必要的。 我国慢性鼻一鼻窦炎诊断和治疗指南起草过程中参照了 国际现有指南性文件，并基于我国国情特点，遵循了“宜简不 宜繁，宜粗不宜细”的原则，同时兼顾了我国现行医疗及 具有临床可操作性的实际情况。为了使本指南更科学、合理 和具有实用性，编辑部还组织了专家在全国部分城市巡讲， 充分征求了各地同道们的意见，使之趋于完善。本指南适用 于成人慢性鼻-鼻窦炎。 临床定义 慢性鼻一鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部 症状持续超过12周，症状未完全缓解甚至加重。 临床分类 1．慢性鼻-鼻窦炎(不伴鼻息肉) 2．慢性鼻-鼻窦炎(伴有鼻息肉) 注：鼻患肉发生机制至今不清，研究显示，鼻患肉有其相 对独立的特征。因此，本指南的分类并不意味着幔性鼻．鼻 窦炎与鼻患肉在发展阶段上存在必然的因果关系。 诊断 一、症状 1．主要症状：鼻塞，黏性、脓性鼻涕。 2．次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。 诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主 要症状中的鼻塞，黏性、脓性鼻涕必具其一。 二、检查 1．鼻腔检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻 DOI：10．3760／cma．j．issn．1673-0860．2009．01．003 ．诊疗方案． 道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。 2，影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏 膜病变。 三、病情严重度判定 按照视觉模拟量表(visualanaloguescale，VAS)将病情 分为：轻度0—3，中度>3—7，重度>7—10。若VAS>5，则 表明患者的生活质量受到影响。见图1。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无困扰 能想到的最严重的困抗 圈1视觉模拟量表(VAS，0．10分)‘5] 注：为患者对病情严重程度的主观评价。在 评价整体严重程度时，要求患者根据问题在VAS 标尺上标出。 药物治疗 临床常用药物有以下凡类： 一、抗炎药物 1．糖皮质激素：①鼻内局部糖皮质激素：具有抗炎、抗 水肿作用，疗程不少于12周；②全身糖皮质激素：对于严重、 复发性鼻息肉，可以口服泼尼松(或泼尼松龙)，推荐剂量为 0．5me／(kg·d)，早晨空腹顿服，每日1次，疗程5～10d，最 长14d。需注意全身使用糖皮质激素的禁忌证，密切观察用 药过程中可能发生的不良反应。不推荐全身或鼻内注射糖 皮质激素。 2．大环内酯类(14元环)药物：具有抗炎作用，推荐小 剂量(常规抗菌剂量的1／2)长期口服，疗程不少于12周⋯。 二、抗菌药物 青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮 类等敏感药物，用于慢性鼻-鼻窦炎急性发作，常规剂量，疗 程不超过2周。不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗生素。 三、减充血剂 不推荐使用。鼻塞严重者可短期使用(<7d)。 四、黏液促排剂 可稀化黏液并改善纤毛活性，推荐使用。 五、全身抗组胺药 对伴有变态反应症状的患者，可以口服第二代或新型抗 组胺药。 六、中药 部分中药对于改善慢性鼻．鼻窦炎的症状有一定效果。 万方数据 生堡里盎堕噬去塑窆E叠盘盍!Q盟生!且基竺鲞筮!魍堡垒垫』垒!些!坐!!罂趔丛塑堕盟墼k塾竖：』!塾些盟!Q盟：№4：丝：奠!：!。7· 应根据辨证施治的原则选择药物。 七、生理盐水或高渗盐水(2％一3％) 用于鼻腔冲洗。 手术治疗 一、手术适应证 慢性鼻．鼻赛炎有以下情况之一者可手术治疗： 1．影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学 异常。 2．影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉。 3．经药物治疗，症状改善不满意。 4。出现颅、眶等并发症。 二、围手术期处理 围手术期处理是以手术为中心，原则上应包括手术前1 周至手术后3～6个月的一系列用药策略及处理原则。目 前，对鼻内镜手术围手术期处理还缺乏统一的标准，暂不做 硬性规定。建议治疗方案如下。 1．手术前用药：常规应用抗菌药物、鼻内局部和(或)全 身糖皮质激素、黏液促排剂等。 2．手术后局部处理时间：术后定期进行术腔清理，l一2 周后根据术腔恢复情况确定随访处理问隔时间，持续3—6个 月。 3．手术后药物治疗与上述慢性鼻-鼻窦炎药物治疗的原 则相同，抗炎性反应用药不少于12周。 疗效评估 一、评估方法 1．主观评估：症状量化评估推荐使用VAS。 2．客观评估：鼻内镜检查量化评估采用Lnnd-Kennedy 评分法‘卅(图1)；鼻窦CT扫描结果量化评估采用Lund· Mackay评分法‘71(图2)。 Lund—Kennedy内镜黏膜形态评分系统 特征 侧别 基线 3个月 6个月 1正 左 息肉 右 左 水肿 右 左 鼻漏 右 左 瘢痕 右 左 结痂 右 总分 评分标准：①息肉：0=无息肉。I=息肉仅在中鼻遭，2=息 肉超出中鼻道；②水肿：0=无，l=轻度，2=严重；③鼻漏：0= 无，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、脓性鼻漏；④瘢痕：0=无，1= 轻，2=重(仅用于手术疗效评定)；⑤结痂：0=无，1=轻，2=重 (仅用于手术疗效评定)；⑥每侧0一lO，总分0—20 图1鼻内镜检查量化评估表 hnd—Mackay鼻窦CT扫描病变范围评分系统 鼻窦系统 左侧 右侧 上颌窦 前组筛窭 后组筛窦 蝶窦 额窦 窦几鼻道复合体 每侧总分 评分标准：①鼻窦：0=无异常，1=部分浑浊，2=全部浑 浊；②窦口鼻道复合体：0=无阻塞，2=阻塞；③每侧0—12，总 分0—24 图2鼻窦CT扫描结果量化评估表 3．如果进行生活质量评估：推荐使用鼻窦炎专用量 表——鼻腔鼻窦结局测试20(sino—nasaloutcometest-20， SNOT-20)中文版哺1；必要时，可同时结合普适性量表——医 学结局研究简表36项健康调查(medicaloutcomestudyshort． form36一itemshealthsurvey，简称SF-36，临床科研适用)。 二、评估时机 1．药物治疗近期疗效评估时间为3个月，远期疗效评 估时间为1年。 2．手术治疗近期疗效评估时间为1年；远期疗效评估 时间为3年。 3．若患者近期患有急性上呼吸道感染。建议评估时间 推迟至症状完全消失2周以后进行。 参考文献 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Otorhinolaryngology Chinese Medical Association 作者单位： 刊名： 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF OTORHINOLARYNGOLOGY HEAD AND NECK SURGERY 年，卷(期)： 2009，44(1) 引用次数： 2次 参考文献(8条) 1.Fokkens W.Lund V.Mullol J European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007 2007(20) 2.Rosenfeld RM Clinical practice guideline:adult sinusitis 2007 3.Meltzer EO.Hamilos DL.Hadley JA Rhinosinusitia:establishing definitions for clinical research and patient care 2004(6 Suppl) 4.中华医学会耳鼻咽喉科学分会.《中华耳鼻咽喉科杂志》编辑委员会 慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥 镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口) 1998 5.Lim M.Lew-Gor S.Darby Y The relationship between subjective assessment instruments in chronic rhinosinusitis 2007 6.Lund VJ.Kennedy DW Staging for rhinosinusitis 1997(3) 7.Land VJ.Mackay IS Staging in rhinosinusitus 1993 8.左可军.方积乾.Piccirillo JF.王慧.许庚 鼻腔鼻窦结局测试-20(SNOT-20)量表中文版的研制[期刊]-中华 耳鼻咽喉头颈外科杂志 2008(10) 引证文献(2条) 1.李德炳.古庆家.马志跃 慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后术腔处理时机及频度的临床研究[期刊论文]-实用医院临床杂 志 2009(5) 2.张茜蕾.张洪.魏云.李森 鼻内镜术及术后治疗真菌球型鼻窦病变40例[期刊论文]-临床和实验医学杂志 2009(7) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhebyhk200901003.aspx 下载时间：2010年1月28日