肾脏内科实习指南

肾脏内科实习指南 肾脏疾病是一组常见多发病，在泌尿系统疾病中发病率最高。肾脏病学是近二十年来发展最快、最活跃和富有成果的学科之一。 一、研究范围及进展 一、学科研究范围 原发性肾小球疾病的病因、发病机理、病理类型、诊断技术以及治疗和预防。 肾小管——间质性疾病的病因、发病机理、诊断、治疗和预防。 继发性肾脏疾病包括：①结缔组织病所致的肾病，如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、类风湿关节炎肾病、混合性结缔组织病肾病等；②感染性肾病，如肝炎病毒、出血热病毒以及泌尿道的细菌感染等；③其它：如溶血性尿毒症综合症、肝病性肾病以及糖尿病肾病、尿酸性肾病、妊娠期与肾病等等。 肾脏与水电解质的酸碱平衡：即肾脏与水电解质的调节与相应疾病。如肾性尿崩、肾性糖尿、代谢性酸中毒及肾小管性酸中毒。 肾脏的内分泌功能与相应疾病：如肾素血管紧张素系统与肾性高血压、1-25二羟D3与肾性骨病、红细胞生成素(EPO)与肾性贫血等。 急、慢性肾功能衰竭与透析疗法、肾移植术后处理。 二、学科近年来的新技术、新进展 自五十年代开创了经皮肾穿活检技术，以及电子显微镜、免疫荧光显微镜的应用，改变了人们对肾小球疾病的认识，随着对原发性肾小球疾病的病理和临床的认识深化和对病因发病机理的认识的发展，其分类也面临着不断的更新，我国分别在1977年、1985年、1992年几次修订了原发性肾小球疾病的分类，在十几年的时间内几次修订分类标准，这不仅使肾小球疾病的分类日趋完善，为该类疾病的研究提供了统一的标准，而且从一个侧面反映了本学科近年来的发展迅速。 随着分子生物学技术发展，对肾脏疾病的研究已从依靠组织学和病理学改变对疾病现象的解释，发展到从分子基因水平对疾病的实质进行阐明的阶段。目前，基因克隆、DNA探针及PCR（聚合酶链反应）等技术，已广泛用于寻找致病基因、阐明发病机理、作出诊断、指导治疗和预防等方面。 血液净化技术及肾移植术术后处置的的不断发展和完善，改变了终末期肾病患者的预后，大大地提高了病人的透析质量和生存质量，延长了病人的生存期。 中西医结合治疗肾脏病在国际上独具特色，如雷公藤及其提取物雷公藤多甙、昆明山海棠、各种中药组方及中成药均都成为治疗肾病的常用药物。中药制成的各种散剂、口服液、灌肠液，用于慢性肾功能衰竭患者的非透析疗法，取得了满意的疗效，并为许多患者接受。 三、学科发展方向 分子生物学技术将进一步广泛应用于肾脏病研究领域，重新认识肾炎的发病机理、诊断和治疗；糖尿肾病、肾小管间质性疾病、肾移植免疫抑制剂的研究将成为未来研究的重要内容；透析的发展方向为高效透析的研究，以进一步改善透析用品的生物相容性，而不影响心血管稳定性以适合高危和老年患者，并且注意考虑病人的经济承受能力。 二、学科特点及实习方法 一、学科特点 在研究范围上，肾脏病学的研究内容已经远远超过了本学科的范围。在了解肾脏病的病因和发病机理时，必须应用微生物、病毒、免疫学及分子生物学的专业知识；在了解肾脏功能的改变时，还需要借助生理、生化、放射性核素的专业知识；在对肾脏疾病诊断时，还需要检验、X线、超声、肾活检病理学的帮助；加上肾脏疾病与全身疾病特别是与内科疾病密切相关，该学科发展迅速，知识更新快，这一切都给肾科医生的知识结构和素质方面提出了较高的要求。 在临床和基础研究上，存在着发展水平不平衡，在基础研究方面，大量的高新技术应用于肾病的研究，使肾病的研究已发展到细胞显微结构乃至分子水平，而临床上，由于实验室条件以及检查方法（如肾活检）的限制，对肾病的诊断治疗，仍然维持在依靠临床症状、体征以及传统的辅助检查水平上，这也就出现了诸如肾小球疾病在分类上存在着临床分类和病理学分类的两套标准的现象，因此作为临床医生，应该思考如何将基础研究的成果尽快应用于临床，以解除病人的疾苦，使临床的诊疗水平提高到一个新的高度。 与众多的临床学科相比，肾脏内科是研究器官最少的学科，它主要集中于对肾脏这一器官的研究，研究的器官少，并不等于其内容简单，相反由于其复杂的生理功能，人们对其认识并非十分清楚，加上肾脏与机体的密切相关性，使得临床上对肾脏疾病的诊治效果并非十分满意。因此，学习肾脏内科，不要因为其研究的器官少而忽视了其重要性，同时，学习认识肾脏疾病的发生发展，要从整体上全面认识，不能仅仅局限于某个器官或系统这一狭窄的范围。 从临床现上来看，肾脏疾病临床表现缺乏特异性。学肾脏病时同学们也许会发现，肾脏疾病可影响全身并导致其它系统的临床表现，而其它系统疾病同样可以引起肾脏功能的改变甚至引起肾脏发生疾病，而且，大多数肾脏病都有浮肿、血尿、蛋白尿、也可有高血压、肾功能损害等表现，这些表现往往缺乏特异性，它们有可能是肾脏疾病如肾炎、肾病综合症的临床表现，也可能机体其它系统疾病引起的肾功能损害，如果不进行进一步的检查以及鉴别诊断，很可能就会导致延误病情，造成不可挽回的后果，因此认识肾脏疾病，不能仅凭病人的某一临床症状或体征而想当然地作出临床诊断，而应进一步地进行必要的检查，取得确实可靠的临床资料，通过严谨正确的临床思维，慎重地作出诊断。 二、实习方法 肾脏内科的实习是同学们的实习难点。同学们之所以感到实习困难，主要是由于前面提到的肾脏生理功能复杂，加上基础和临床研究发展不平衡，致使同学们不能用有关的理论知识去解释和认识肾脏疾病，因此，在进入专科实习前，首先要重新温习已学过的理论基础知识，如解剖、生理、病生等有关知识，这对于搞好专科实习十分重要。 在进入专科实习前还要复习教材上的肾脏疾病总论，通过复习了解肾脏疾病的研究内容，以及肾脏疾病的分类，这样不仅有利于从整体上把握和认识肾脏疾病，而且有利于在实习中不断地检查学习的内容是否全面，从而调整实习方法。 在实习中，应该用唯物辩证法认识论的观点和方法，认识和学习肾脏疾病，即从理论到实践，再从实践回到理论的哲学观点反复验证和认识肾脏疾病，也就是说，在实习中认识疾病时，首先用学到的有关理论知识去解释和认识疾病的临床表现，再通过对疾病的临床表现的判断得出理性的判断，即初步诊断，并提出治疗方法，继而再通过进一步的临床观察，验证和修正诊断，完善治疗。这种用理论指导实践，通过实践完善理论，再进一步指导实践的方法，是认识和学习肾脏疾病的正确方法。 掌握研究内容和临床分类，不仅有利于对所学的内容有一个整体的认识，而且还有利于肾脏疾病诊断与鉴别诊断以及治疗，例如，对于肾小球疾病的患者，我们可以首先判断是原发还是继发，如果确定是继发，就要进一步确定是继发于那一系统的疾病，这样在治疗上就可以采取，在治疗继发病的同时，重点还应该放在治疗原发疾病上，只有治好了原发病，去除了病因，继发的肾脏改变才有可能治愈。 也就是说，在实习中，应该根据病情，分清主要矛盾和次要矛盾，抓住主要矛盾，同时兼顾解决次要矛盾，这种用辩证法的观点和方法对待和认识肾脏疾病，是诊断和治疗肾脏疾病的重要方法。 深入临床观察，是准确认识肾脏疾病的有效方法。前面谈到，肾脏疾病的临床表现缺乏特异性，如果仅听病人的诉说，或满足于别人发现的临床症状和体征，而不去进行进一步的深入的临床观察和独立思考，人云亦云，不仅学不到有用的知识，而且极容易导致误诊，给病人带来不可挽回的损失。因此，在实习中，应该做好“四勤”，及脑勤、腿勤、嘴勤和手勤，深入临床细致观察，区分各种疾病临床表现的差别，从缺乏特异性的临床表现中去发现有价值的临床资料，从而达到准确认识疾病的目的。 在学习内容上，不仅要学习临床医生的基本技能和技巧，还应该注意有关专科的特殊内容学习。在体格检查方面，要注意学习肾脏的触诊、肾区的叩诊、腹部肾区的听诊、尿道口、外阴部及阴囊、睾丸、精索、前列腺的检查方法等等；在治疗方面，要注意学习掌握有关水电解质平衡的内容，掌握好这方面的知识，不仅对治疗肾脏疾病的病人十分重要，而且能够很好地处理其它临床科室病人有关水电解质平衡的问；在临床操作方面，要注意学习正规的导尿术、肾盂静脉造影术、中段尿的留取、三杯试验、尿蛋白的定性检查、尿比重的测定等等。