成年人医院获得性肺炎

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005.Vol.171, 4; 388-416 成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南 这是美国胸科学会（ATS）和美国传染病学会的正式文件，已于2004年12月得到ATS理事会的批准，于2004年10月得到IDSA指南委员会的批准。 目录 摘要 前言 制订本指南所采用的方法 流行病学 发病率 病因学 流行病学要点 发病机制 发病机制要点 可改变的危险因素 插管和机械通气 吸入、体位和肠道营养 细菌定植的调节：口服肠道消毒剂和抗生素 应激出血的预防、输血和血糖控制 可以改变的危险因素的要点和建议 诊断检查 诊断的要点和建议 诊断策略和方法 临床策略 细菌学策略 推荐的诊断策略 诊断策略比较的要点和建议 医院获得性肺炎的抗生素治疗 一般方法 初始经验性抗生素治疗 合理的抗生素选择和足量用药 局部滴注和雾化吸入抗生素 联合治疗与单药治疗 疗程 最佳抗生素治疗的要点和建议 具体的抗生素治疗方案 用不同类别的抗生素和抗生素轮换使用 治疗的起效情况 经验性抗生素治疗方案的修改 确定缓解的正常表现 病情恶化或不缓解的原因 无效患者的 评价治疗效果的要点和建议 指南落实情况的指标 摘要 自从最初的美国胸科学会（ATS）1996年医院获得性肺炎的指南发表以来，已经出现了很多新的进展，迫切需要一个新的循证的医院获得性肺炎（HAP） [包括医疗相关肺炎（HCAP）和呼吸机相关肺炎（VAP）]的指南。这份文件是由ATS和美国传染病学会（IDSA）的一个联合委员会编写的，重点是成年人细菌性肺炎的流行病学和发病机制，强调了可以改变的感染危险因素。另外，综述了HAP的微生物学，重点介绍了多重耐药（MDR）的病原细菌，例如铜绿假单胞菌、不动杆菌属，以及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。对诊断有关的争议进行了讨论，强调了首诊对下呼吸道标本要进行病原菌检查，以及临床检查和细菌学检查方法的理论依据，可以采用有助于直接选择合理的抗生素治疗的“半定量”或“定量”微生物学检查方法。我们还提供了在未缓解的肺炎患者中进行其他诊断和治疗评价的建议。这是一份循证的文件，重点是VAP的问，因为无插管的患者中HAP的资料以及HCAP的资料很少。通过外推，没有插管和没有机械通气的患者应当像VAP患者一样来处理，应当采用同样的方法来确定具体病原菌感染的危险因素。 这份循证的HAP、VAP和HCAP诊疗指南的主要目的是在早期以充足的给药剂量进行恰当的抗生素治疗，同时根据微生物学培养和患者的临床治疗效果，通过对初始抗生素治疗的降阶梯疗法，将疗程缩短到最短有效时间，从而避免过量使用抗生素。本指南发现每个医院的细菌学情况有所不同，不同时间的细菌学情况也有差异，建议根据当地的微生物学数据修改治疗建议使其适合当地的具体情况。初始经验性抗生素治疗的规则包括2组患者：一组不需要广谱抗生素治疗，因为这些患者有早发性HAP、VAP或HCAP，没有MDR病原菌的危险因素，第二组需要广谱抗生素治疗，因为是晚发性肺炎或者有MDR病原菌感染的其他危险因素。 这份新的循证的指南中提出的一些主要建议和原则如下： · HCAP包括在HAP和VAP的范畴内，HCAP患者需要采用针对MDR病原菌的治疗。 · 所有患者在抗生素治疗之前需要进行下呼吸道培养，但是重症患者中采集培养标本不能延误治疗。 · “半定量”或“定量”培养资料均可用于HAP患者的处理。 · 下呼吸道培养标本可以通过支气管镜采集或不通过支气管镜采集，可以定量培养或者半定量培养。 · 定量培养有助于提高HAP诊断的特异性，没有什么有害的后果，可以根据当地的专业水平和经验采用特异性的定量培养技术。 · 在过去72小时中抗生素治疗没有改变的情况下做过培养的患者中，可以根据下呼吸道标本培养阴性停止抗生素治疗。 · 早期、合理、广谱的抗生素治疗应当有充足的给药剂量，以优化抗菌疗效。 · 经验性治疗方案应当包括与患者最近所用的抗生素种类不同的抗生素。 · 在HAP的治疗中应当慎用针对特定病原菌的联合治疗，与一种β-内酰胺类抗生素联合治疗铜绿假单胞肺炎的时候应当考虑氨基糖苷类短程（5天）治疗。 · 利奈唑胺是万古霉素的替代治疗药物，未被证实的前期资料提示它对确诊为耐甲氧西林金葡菌所致的VAP可能具有优势。 · 应当考虑用粘菌素治疗由耐碳青霉烯类不动杆菌属所致的VAP患者。 · 雾化吸入抗生素作为辅助治疗对某些MDR病原菌所致的VAP患者可能有一定价值。 · 一旦有了下呼吸道培养结果以及患者临床治疗有效的资料，应当考虑抗生素的降阶梯治疗。 · 对于最初接受合理治疗并且临床效果好，没有非发酵革兰阴性杆菌感染证据的单纯性HAP、VAP或HCAP患者，建议采用比较短程的抗生素治疗（7-8天）。 前言 和所有指南一样，这些新的建议，虽然是按证据分级的，也需要验证其对HAP、VAP和HCAP患者预后的影响。另外，本指南指出了知识不完善的方面，这些方面可以用于提出将来研究的议程。 尽管抗微生物治疗方面取得了进步，支持性医疗模式也得到了改善，采用了大量的预防措施，但医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关肺炎（VAP）和医疗相关肺炎（HCAP）仍然是患病和死亡的重要原因（1-5）。HAP的定义是入院后48小时或48小时后所发生的肺炎，在入院时不处于潜伏期（1, 3）。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。VAP是指气管内插管后48-72小时之后所发生的肺炎（2, 3）。虽然没有包括在这个定义中，但有些患者在出现严重的HAP后可能需要插管，也应当按与VAP患者类似的方法处理。HCAP包括感染前90天内入住急性病医院2天或多天的所有患者；护理院或长期疗养院中的居民；本次感染前的30天中接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或者到医院门诊或血透门诊就诊过的患者（3, 4, 6）。虽然本文件的重点是HAP和VAP，但多数原则与HCAP的诊疗原则相重叠。因为现有资料的大部分来自VAP患者，来自无插管患者的微生物学资料可能不太准确，所以我们的信息多数是来自VAP患者，但可以外推到所有HAP患者，特别强调了特定病原菌感染的危险因素。 本指南是美国胸科学会发表的1996年HAP共识声明（5）的更新版本。原则和建议主要是根据委员会成员在美国胸科学会（ATS）和美国传染病学会（IDSA）联合举办的一个研讨会上发表的资料。该委员会的成员包括对HAP、VAP和HCAP的临床和研究方面感兴趣的肺科、重症医疗和传染病专家。该组织对流行病学、发病机制、细菌学、诊断和抗微生物治疗的主要方面都进行了审议。治疗建议的重点是抗生素选择和患者分层；没有讨论对肺炎的辅助性非抗生素治疗，但这方面的信息另有介绍（7）。本文件中关于降低肺炎风险的建议仅限于与肺炎的发病机制有关的主要的、可改变的危险因素，以避免与美国疾病控制和预防中心（CDC）以及医院感染控制规范顾问委员会（HICPAC）制订的更为全面的预防医疗相关肺炎的指南内容重复（3）。 我们这份文件的目的是为细菌所致的免疫功能正常的成年人HAP、VAP或HCAP患者的初始评价和处理提供一个框架，不包括已知为人免疫缺陷病毒（HIV）感染、血液系统恶性肿瘤、化疗诱导的中性粒细胞减少、器官移植等所致的免疫抑制患者。开始的时候，ATS/IDSA 指南委员会成员认识到目前许多HAP、VAP或HCAP患者被多重耐药的（MDR）病原菌感染，初始经验性抗生素治疗难以清除这些细菌。同时，委员会成员认识到许多研究表明，过多使用抗生素是促使抗生素耐药病原菌分离率升高的重大因素。下述四大原则有助于HAP、VAP和HCAP的处理： · 避免对HAP、VAP或HCAP不进行治疗或治疗不充分，因为不立即进行合理和充分的治疗一直都是与死亡率升高有关的危险因素。 · 认识到不同医院之间，同一个医院不同部位以及不同时间的细菌学存在差异，用这一信息根据各种特定的场所改变对恰当抗生素治疗方案的选择。 · 通过强调准确诊断、根据下呼吸道培养的结果修改治疗方案并且将疗程缩短到最短的有效时间，从而避免滥用抗生素。 · 针对可改变的危险因素应用预防策略。 制订这个ATS/IDSA指南的目的是用于对拟诊HAP、VAP或HCAP的患者的初始处理。根据常见病原菌预期的药敏情况给出了治疗规则，并且给出了一般可以实现最初合理抗生素治疗的治疗方案。 本指南不是要取代临床判断，而是要给出患者处理方面的一个组织框架。每种具体的临床情况都高度复杂，知识丰富的医生根据某个患者所有的可用信息所做出的判断对于最佳的临床处理是必不可少的。随着实验室资料和临床资料越来越多，治疗往往需要进一步优化或修改。最后，我们的委员会意识到这些指南将随着时间而改变，有了新的信息，我们目前的建议也需要进行更新。 表1. 用于判定建议力度的循证分级系统 证据级别 定义 I级（高） 证据来自完善的随机对照试验 II级（中） 证据来自有良好但没有随机化的对照试验（包括队列研究、病例系列报道和病例对照研究）。II级证据的研究还包括对疾病谱和/或微生物病因进行系统性的任何大规模病例系列 III级（低） 证据来自病例研究和专家意见。某些情况下治疗建议来自没有临床观察的抗生素药敏数据 根据美国胸科学会关于成年人社区获得性肺炎治疗指南中的内容改编（8）。 制订本指南所采用的方法 ATS/IDSA指南委员会先召开了小组会议，给每个成员分配一个专题进行综述，并向整个小组进行介绍。指南中的每个专题都由一个以上的委员会成员审阅，在介绍情况之后，委员会对资料进行讨论，起草建议。两个委员会成员负责编写文件中的一个部分，写出包括所有部分的文件草稿，分发给所有委员会成员进行审阅和并征求意见。然后对该指南进行修改，分发给委员会成员进行最后征求意见。这份最终声明是这一过程的结果，代表了绝大多数委员会成员的意见。 我们的循证建议中所用的分级系统以前曾用于更新版的ATS社区获得性肺炎（CAP）的声明，高级（I级）、中级（II级）和低级（III级）证据的定义总结在表1中（8）。考虑了截至2004年7月所有可以利用的相关的、经同行审阅的研究。多数文献是观察性的，只有少数治疗试验是按前瞻性随机试验的方式操作的。 几乎所有关于细菌性HAP危险因素的循证资料都来自于观察性研究，观察性研究不能区别是因果关系还是非因果关系。其中多数研究的重点是VAP患者，但委员会把危险因素和细菌学之间的关系外推到了所有HAP患者，包括HCAP患者。最后的因果关系证据以及理想情况下预防HAP、VAP和HCAP的最佳策略应当依据前瞻性的随机试验。但是，往往由于定义、研究设计和所研究的特定人群方面的差异，这些试验的结果会相互矛盾，这种情况下推荐的意见还要打折扣。另外，循证的建议是不断演变的，可能随新的治疗方法的出现以及新的干预方法改变疾病的自然史而发生改变。 流行病学 发病率 HAP常常是由细菌引起的，目前是美国第二位最常见的医院感染，其发病率和死亡率都很高（3）。发生HAP会使每个患者的住院时间延长7-9天，据报道HAP可使每个患者的费用额外增加$40,000以上（9-11）。虽然HAP不是要求报告的疾病，但现有数据提示其发生率为每千次住院中有5-10例，机械通气的患者中发生率升高6-20倍（9, 12, 13）。VAP的确切发生率往往很难确定，因为可能和其他下呼吸道感染，例如机械通气患者中的感染性气管支气管炎等有重叠。确切的发病率很大程度上取决于肺炎病例的定义和所评价的人群（14）。例如，与下呼吸道分泌物的定量培养相比，通过定性或半定量痰培养诊断出的VAP发病率可能高2倍（9, 15）。 HAP可占所有ICU感染的25%，占所有抗生素处方量的50%以上（16）。VAP在所有插管的患者中发生率可占9-27%（9, 11）。在ICU患者中，近90%的HAP发生于机械通气过程中。机械通气的患者中，HAP发病率随通气时间的延长而升高。在住院过程中的早期VAP的危险性最高，据估计通气的前5天中发生率为3%/天，通气的第5-10天中发病率为2%/天，此后发病率为1%/天（17）。因为多数机械通气是短期的，所有VAP中约一半发生于机械通气的前4天中。插管过程本身也导致感染的危险，急性呼吸功能衰竭的患者采用无创性通气进行处理的时候，医院内肺炎不太常见（18-20）。 肺炎发生的时间是一个重要的流行病学变量，也是HAP和VAP患者特定病原菌和预后结果的危险因素。早发性HAP和VAP是指发生于住院后的最初4天内，预后往往比较好，由敏感细菌所致的可能性比较大。迟发性HAP和VAP （住院5天或5天后）由多重耐药（MDR）均所致的可能性比较大，此类肺炎患者的死亡率和患病率高。但是，过去的90天内用过抗生素或者住过医院的早发性HAP患者被MDR病原菌定植和感染的危险性较高，应当按治疗迟发性HAP或VAP相似的方法进行治疗（表2） （21）。 HAP的粗死亡率可能高达30%-70%，但这些病情危重的HAP患者中，许多人是死于基础疾病，而不是死于肺炎。HAP相关的死亡率或“归因死亡率”在VAP的几个病例匹配研究中估计在33%到50%之间。死亡率升高与菌血症有关，特别是铜绿假单胞菌或不动杆菌属的菌血症，与内科疾病有关而与外科疾病无关，还与无效的抗生素治疗有关（22, 23）。采用类似方法进行的其他研究按照基础病情的严重程度未能发现任何由VAP所致的归因死亡，提示对转归的影响不确定（24-26）。 表2. 引起医院获得性肺炎、医疗相关肺炎和呼吸机相关肺炎的多重耐药病原菌的危险因素 · 以前的90天内用过抗菌治疗 · 本次住院5天或5天以上 · 社区或该医院中的这个病房中抗生素耐药的发生率高 · 有HCAP的危险因素： 以前的90天内有过≥2天的住院 居住在护理院或长期疗养院中 家庭输液治疗（包括抗生素） 30天内有长期透析 家庭伤口护理 家庭成员携带有多重耐药菌 · 有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗 病因学 免疫功能正常的人中，HAP、VAP和HCAP可能由多种多样的病原菌所致，也可能由多种细菌共同所致，罕见的情况下可以是由病毒或真菌所致（9, 12, 27-32）。常见的病原菌包括需氧革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，以及不动杆菌属。在美国，革兰阳性球菌如金葡菌，尤其是耐甲氧西林的金葡菌（MRSA），引起的感染越来越多（16, 33）。金葡菌肺炎在糖尿病、头颅创伤和ICU患者中更为常见（34）。 远端气管标本中的口咽部正常菌群（草绿色链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、奈瑟菌属和棒状杆菌属）明显增多，其意义难以解释，但这些细菌在免疫缺陷者和部分免疫功能正常的人中可引起感染（35）。多重细菌感染的发生率有很大差异，但似乎有增多趋势，在成人呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中特别高（9, 12, 36-38）。 引起HAP的具体MDR病原菌的检出率随医院、患者人群、抗生素暴露情况、ICU患者类型以及时间的不同可能有所不同，这说明特别需要当地及时的监测数据（3, 8, 10, 21, 39-41）。涉及厌氧菌的HAP可能发生于未插管患者吸痰之后，但在VAP患者中很少见（28, 42）。 老年患者是一个千差万别的肺炎（尤其是HCAP）患者人群。长期疗养院中的老年人有多种多样的病原菌，与迟发性HAP和VAP中的病原菌情况非常相似（30, 31）。El-Solh在104例≥75岁的老年重度肺炎患者中进行了一项研究，发现金葡菌（29%）、肠道革兰阴性杆菌（15%）、肺炎链球菌（9%）和假单胞菌属（4%）是护理院获得性肺炎最常见的病因（30）。在对52例≥70岁用抗生素治疗72小时无效的长期疗养者进行的另一项研究中，通过有创诊断方法（支气管镜检查）发现MRSA （33%）、革兰阴性肠道杆菌（24%）和假单胞菌属（14%）是最常见的病原菌（31）。后一个研究中，72%的患者有至少2种合并症，而23%的人有≥3种合并症。 没有机械通气的HAP和HCAP患者中，有关细菌学以及特定病原菌危险因素的资料很少。北卡罗莱纳大学综合性的全院医院感染监测得到的数据描述了2002-2003年间无插管患者中引起VAP和医院获得性肺炎的病原菌（D. Weber and W. Rutala, 未发表资料）。有感染的机械通气患者中，92%分离到了病原菌，有感染但无通气的患者中，77%分离到了病原菌。总体上，无机械通气患者的细菌学与机械通气患者中的情况相似，包括MDR病原菌感染的情况，如耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）、铜绿假单胞菌、不动杆菌属和肺炎克雷伯菌。事实上，有些细菌（MRSA和肺炎克雷伯菌）在无通气的患者中比通气的患者中常见，而某些耐药的革兰阴性杆菌（铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和不动杆菌属）在VAP患者中更常见。但是，后面一组更为耐药的革兰阴性杆菌在无通气的患者中检出率也比设计经验性治疗方案时所认为的发生率高。在无通气患者中进行的研究没有明确这一人群是否有不同于通气患者中的MDR危险因素。 某些多重耐药菌的发生。住院患者中MDR病原菌所致HAP的发生率有了很大升高，特别是在重症监护患者和移植患者中（16）。MDR病原菌定植和感染的危险因素总结在表2中（21, 43）。根据具体病原菌对抗生素耐药机制的资料可以对这些病原菌的适应性有新的认识。 铜绿假单胞菌。 铜绿假单胞菌是引起HAP/VAP的最常见MDR革兰阴性菌，对许多抗菌药具有内在的耐药性（44-46）。这种耐药性由多种外排泵介导，这些外排泵可以一直表达，也可以通过突变而上调其表达（47）。在美国，这种细菌对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、其他氧亚氨基-β-内酰胺类、亚胺培南和美罗培南、氨基糖苷类或氟喹诺酮类的耐药性都在升高（16）。一种外膜孔蛋白通道（OprD）的表达减少可引起同时对亚胺培南和美罗培南的耐药，或者根据OprD改变的情况，专门对亚胺培南耐药，而不对其他β-内酰胺类耐药（48）。目前，铜绿假单胞菌的某些MDR分离株仅对多粘菌素B敏感。 虽然目前在美国还不常见，但还是担心这种细菌获得质粒介导的对碳青霉烯类以及抗假单胞菌青霉素类和头孢菌素类有活性的金属-β-内酰胺酶（49）。这种酶中的第一个是IMP-1，1991年在日本发现，这种酶在铜绿假单胞菌和粘质沙雷菌中传播，然后传播到其他革兰阴性菌中。携带IMP型酶和其他碳青霉烯酶的耐药铜绿假单胞菌株在远东、欧洲、加拿大、巴西等其他国家已有报道，最近美国也有报道（50）。 克雷伯菌、肠杆菌和沙雷菌属。克雷伯菌属内在对氨苄西林和其他氨基青霉素类耐药，可以通过产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）获得对头孢菌素类和氨曲南的耐药（51）。编码ESBLs的质粒经常携带对氨基糖苷类和其他药物的耐药性，但产ESBL的菌株仍然对碳青霉烯类敏感。5%-10%的氧亚胺基-β-内酰胺类耐药肺炎克雷伯菌不产生ESBL，但产生一种质粒介导的AmpC-型酶（52）。这类菌株往往对碳青霉烯类敏感，但也可能通过失去一种外膜孔蛋白而对碳青霉烯类耐药（53）。肠杆菌属有一种可诱导的染色体AmpC β-内酰胺酶，也很容易通过突变而进行高水平表达，从而表现出对氧亚胺基-β-内酰胺类以及α-甲氧基-β-内酰胺类，（如头孢西丁和头孢替坦）耐药，但对碳青霉烯类持续敏感。枸橼酸杆菌和沙雷菌属具有同样的可诱导的AmpC β-内酰胺酶，具有同样的发生耐药的趋势。虽然大肠埃希菌的AmpC酶是不可诱导的，但它偶尔可以过高表达。质粒介导的耐药（如产生ESBL）是医院中分离菌株对β-内酰胺类耐药更为常见的机制，这一点得到了越来越多的认识，不仅是在肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的分离株中，而且也见于肠杆菌属中（54）。 不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌。虽然一般情况下这些细菌的毒力比铜绿假单胞菌的毒力低，但由于对常用抗菌药的耐药性越来越强，所以不动杆菌属也成了问题病原菌（55）。超过85%的分离菌株对碳青霉烯类敏感，但由于产生IMF-型金属酶或OXA型碳青霉烯酶，耐药菌株越来越多（49）。一种替代治疗是用舒巴坦，舒巴坦常常用作酶的抑制剂，但对不动杆菌属有直接的抗菌活性（56）。嗜麦芽窄食单胞菌与洋葱伯克霍尔德菌有共同的一种趋势，就是定植于呼吸道而不引起侵袭性感染，嗜麦芽窄食单胞菌由于普遍存在金属β-内酰胺酶，所以完全对碳青霉烯类耐药。嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌最有可能对甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）、替卡西林-克拉维酸或一种氟喹诺酮药物敏感（55）。洋葱伯克霍尔德菌也常常对头孢他啶和碳青霉烯类敏感。 耐甲氧西林的金葡菌。在美国，金葡菌引起的ICU感染50%以上是甲氧西林耐药的菌株所致（16, 33）。MRSA产生一种青霉素结合蛋白，这种青霉素结合蛋白与β-内酰胺类抗生素的亲和力降低，它由mecA基因编码，由4个动态遗传元件家族中的一个携带（57, 58）。有mecA的菌株对所有上市的β-内酰胺类均耐药，对许多其他抗葡萄球菌药物也耐药，各国之间的情况有很大差别（59, 60）。虽然已经从临床标本中分离出最低抑菌浓度（MIC）8-16 μg/ml的万古霉素中度敏感金葡菌和MIC为32-1,024 μg/ml甚至更高的万古霉素高度耐药金葡菌，但迄今为止尚无此类菌株引起呼吸道感染的情况，所有菌株都对利奈唑胺敏感（61, 62）。遗憾的是，金葡菌中也出现了对利奈唑胺耐药的情况，但目前还很罕见（63）。 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌在无其他危险因素的患者中引起早发性HAP，在迟发性感染中不常见，常常为社区获得性。目前，许多肺炎链球菌菌株由于青霉素结合蛋白的改变而对青霉素耐药。这类菌株的一部分还对头孢菌素类、大环内酯类、四环素类和克林霉素耐药（64）。尽管体外对青霉素类和头孢菌素类有低水平或中等水平的耐药，但肺炎球菌肺炎和肺炎球菌菌血症患者用这些药物治疗的临床结局还令人满意（65）。美国的所有多重耐药菌株目前对万古霉素或利奈唑胺都敏感，多数仍然对广谱喹诺酮类敏感。流感嗜血杆菌对青霉素和氨苄西林之外的抗生素的耐药非常罕见，所以治疗中不是什么问题。 嗜肺军团菌。嗜肺军团菌作为HAP病因的证据不一致，但在免疫缺陷患者中这种证据越来越多，例如器官移植受者和HIV患者，以及糖尿病、有基础肺疾病或终末期肾病的患者（29, 66-69）。医院供水中存在军团菌或正在进行建设的医院中军团菌所致的HAP比较常见（3, 29, 66-69）。因为检测是根据广泛使用的军团菌尿抗原，而不是军团菌培养，所以血清群1之外的血清群所引起的疾病可能诊断不足。预防军团菌感染的详细策略和在冷却塔和医院供水中清除军团菌的方法在CDC/HICPAC的医疗相关肺炎预防指南中已有介绍（3）。 真菌病原。真菌如念珠菌属和烟曲菌引起的医院获得性肺炎可能发生于器官移植或免疫缺陷的中性粒细胞减少患者，但在免疫功能正常的患者中不常见（70-75）。医院获得的曲菌感染提示可能有空气携带的孢子传播，可能与环境感染源有关，如污染的空气管道或医院建设工程。相比之下，从气管内吸出物中分离出白色念珠菌或其他念珠菌的比较常见，但往往是在气道中定植的真菌，而不是像在免疫功能正常患者中表示有肺炎，这种情况很少需要抗真菌药物治疗（70）。 病毒。免疫功能正常的患者中病毒所致HAP和VAP的发病率也比较低。病毒例如流感、副流感、腺病毒、麻疹和呼吸道合胞病毒引起的HAP、VAP和HCAP的暴发流行都有报道，常常为季节性的。流感、副流感、腺病毒和呼吸道合胞病毒占医院内病毒性HAP、VAP和HCAP病例的70%（3, 76-78）。呼吸道合胞病毒引起的细支气管炎和肺炎暴发流行在儿童病房中比较常见，在免疫功能正常的成年人中罕见（76）。这些病毒性感染往往根据快速抗原检测和病毒培养或血清学试验做出诊断。 甲型流感很可能是成年患者中最常见病毒性 HAP和HCAP的病因。甲型和乙型流感患者的肺炎可能由病毒所致，也可能由继发的细菌感染所致，或者由两者共同引起 。被感染者打喷嚏、咳嗽或谈话的时候，流感直接在人与人之间传播，也可以通过人-飞沫-人进行间接传播（3, 79-81）。在高危的医务工作者和高危的患者中使用流感疫苗，并采取预防措施，用金刚烷胺、金刚乙胺或者一种神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦和扎那米韦）进行早期抗病毒治疗可大大减少流感在医院内和医疗机构中传播（3, 81-90）。金刚烷胺和金刚乙胺仅对治疗和预防甲型流感病毒株有效，而神经氨酸酶抑制剂对甲型流感和乙型流感都有效。 流行病学要点 1. 许多HAP、VAP和HCAP患者被MDR病原菌定植和感染的危险性升高（II级） （2-4, 6, 9, 11-13, 21, 22）。 2. 往往很难确定HAP和VAP的确切发病率，因为可能和其他下呼吸道感染如气管支气管炎（特别是机械通气患者中的气管支气管炎）有重叠（III级） （9, 12-14）。 3. HAP的确切发病率一般在每千次住院5到15例之间，具体取决于病例的定义和所研究的人群；VAP的确切发病率在无机械通气的患者中高6-20倍（II级） （9, 12-14）。 4. HAP和VAP是医院感染的常见原因，其粗死亡率高于其他医院获得性感染（II级） （3, 9, 16）。 5. 迟发性HAP和VAP患者被MDR病原菌感染的可能性比较大，其粗死亡率高于早发性HAP患者；最近用过抗生素或住过医疗机构的早发性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的危险（II级） （3, 9, 21, 22）。 6. HAP和VAP的粗死亡率和归因死亡率升高与出现MDR病原菌有关（II级） （3, 5, 9-13, 21-23）。 7. 多数HAP、VAP和HCAP病例是由细菌引起的，许多感染是多种细菌引起；ARDS患者中的发生率特别高（I级） （2, 4, 6, 9, 12, 36-38）。 8. HAP、VAP和HCAP常常由需氧革兰阴性杆菌所致，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属，也可由革兰阳性菌引起，如金葡菌，其中多数是MRSA；厌氧菌不是VAP的常见病因（II级） （9, 12, 28, 36-40, 42, 91）。 9. 嗜肺军团菌的发生率在各医院之间有很大差异，供水中有军团菌或者有正在建设的工程时，这种疾病常常由血清群1的军团菌所致（II级） （29, 66-69）。 10.医院内病毒和真菌感染不是免疫功能正常的患者HAP和VAP的常见病因。流感暴发流行偶有发生，通过广泛有效的感染控制措施、疫苗接种和使用抗流感药物，感染的危险性可以大大降低（I级） （3, 70-75, 79-90）。 11. MDR病原菌的检出率因患者人群、医院、ICU类型的不同而有所不同，这说明特别需要当地的监测数据（II级） （3, 9, 41）。 12. MDR病原菌多分离自重症、有慢性基础疾病、有HCAP危险因素、以及有迟发性HAP或VAP的患者（II级） （9, 21, 22, 30, 31, 39, 40, 91）。 发病机制 要发生HAP，宿主防御功能和微生物定植和侵入趋势之间微妙的平衡必须向有利于病原菌持续存在和侵入下呼吸道的方向发展。HAP的感染源包括医疗装置或环境（空气、水、设备和飞沫），可以随着微生物在工作人员和患者之间的转移而发生感染（3, 9, 12, 13, 27, 66, 92, 93）。许多宿主相关和治疗相关的细菌定植因素，例如患者基础疾病的严重程度、以前接受过手术、用过抗生素、用过其他药物、以及用过有创的呼吸道装置和设备，都在HAP和VAP的发病机制中有重要作用（40, 93, 94）。 HAP的发生需要病原菌进入下呼吸道，然后定植，随后这些细菌破坏宿主的机械防御功能（纤毛上皮和粘液）、体液防御功能（抗体和补体）以及细胞防御功能（多形核白细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及其细胞因子），导致感染（9, 94）。 口咽部病原菌的吸入或气管套管周围细菌的漏出是细菌进入气管的主要途径（95-98）。有人提出胃和鼻窦是某些口咽部和气管中定植细菌的潜在储菌库，但对其意义仍有争论（99-104）。有些研究者提出气管内细菌定植包裹在生物膜中，可能导致吸痰或支气管镜检查的过程中在肺泡内形成栓塞（105, 106）。从污染的飞沫中吸入病原菌以及细菌直接种植不太常见（107, 108）。从感染的血管内插管发生血源性传播或者细菌从胃肠道腔内移位引起感染的情况非常罕见。 发病机制要点 1. HAP病原菌的来源包括医疗装置和环境（空气、水、设备和飞沫），细菌在患者和工作人员与其他患者之间的传播很常见（II级） （3, 9, 12, 13, 27, 66, 92, 93）。 2. 许多宿主相关的以及治疗相关的定植因素，如患者基础疾病的严重程度、以前做过手术、用过抗生素、用过其他药物、以及用过有创呼吸装置和设备，都在HAP和VAP发病机制中有重要作用（II级） （40, 93, 94）。 3. 口咽部病原菌的吸入或气管套管周围含有细菌的分泌物的漏出是细菌进入下呼吸道的主要途径（II级） （95-98）。 4. 病原菌吸入或直接种植到下呼吸道、从感染的血管内插管发生血源性传播以及从胃肠道腔内发生细菌移位都不是常见的致病机制（II级） （107, 108）。 5.气管插管内感染的生物膜以及随后引起远端气道栓塞形成，可能在VAP的发病机制中有重要作用（III级） （105, 106）。 6. 胃和鼻窦可能是有助于口咽部细菌定植的医院内病原菌的储菌库，但对其作用还有争论，不同危险性的人群中可能作用不同，随着自然史的延长和对HAP的处理，其作用逐渐降低（II级）（94, 99-104, 109）。 可改变的危险因素 发生HAP的危险因素可以分为可改变的和不可改变的情况。危险因素可能与患者有关（男性、以前有肺病或多器官功能衰竭），也可以与治疗有关（插管或肠道营养）。多个研究中，HAP可改变的危险因素都是改善治疗和预防显而易见的目标，在CDC发表的医疗相关肺炎的综合性预防指南中也是明显的目标（3, 93, 110）。有效的策略包括严格的感染控制措施、用酒精进行洗手消毒、进行微生物学监测，及时提供当地MDR病原菌的数据，监测和及早拔除有创装置，实行减少抗生素处方或改变抗生素处方习惯的计划（3, 92, 93, 100, 110-113）。 插管和机械通气 插管和机械通气使HAP的危险升高6-21倍，因此应当尽量避免（3, 94, 110, 114）。对于慢性阻塞性肺病急性加重或急性缺氧呼吸衰竭患者以及部分有肺浸润和呼吸衰竭的免疫抑制患者，用面罩进行无创性正压通气是很有吸引力的替代方法（18, 20, 115-119）。数据提示，用无创通气避免初始插管拔除后再插管可能不是一个好的策略（115）。 有人提出了缩短机械通气时间的具体策略，例如改进镇静的方法、采用便于和加快脱离呼吸机的方案（120-124）。这些干预措施取决于要有充足的ICU人员配备。再插管应当尽量避免，因为它会增加VAP的危险性（114）。 注意气管内插管的具体类型、其维护情况以及对插入部位的观察也很有价值。采用经口腔气管内插管和口腔胃插管，而不要用经鼻气管插管和鼻胃管，前者可以降低医院内鼻窦炎的发生率，也可能会降低HAP的发生率，虽然鼻窦炎和HAP之间的因果关系尚未确定（109, 125）。尽量减少口咽部细菌从气管套管周围吸入下呼吸道，包括限制使用会抑制咳嗽和其他宿主保护机制的镇静药和肌肉麻痹药，并维持气管套管内压力大于20 cm H2O（98, 126）。多个研究中发现，通过使用特制的气管内插管，连续吸引舌下的分泌物，可显著降低早发性VAP的发生率（97, 127-130）。 VAP也可能与呼吸机回路的细菌定植有关（131）。大量的前瞻性、随机试验表明，呼吸机回路改变的次数不影响HAP的发生率，但呼吸机回路中浓集起来的标本有患者分泌物的污染（98, 132-135）。因此，要提高警惕，注意患者翻身或床头抬高时预防不小心把浓集的分泌物冲洗到下呼吸道中或者冲入给药的雾化器中（98, 131-134, 136）。被动湿化器或热-湿交换器可降低呼吸机回路中的细菌定植，但不能显著降低VAP的发病率（128, 135-139）。 吸入、体位和肠道营养 患者仰卧位可能促使呼吸道分泌物吸入，半卧位则会减少分泌物吸入（140-142）。采用放射标记的肠道喂养，与半卧位（45°）相比，完全仰卧位（0°）时气管内计数的累积数值较高（140, 141）。一项随机试验表明，与完全仰卧位治疗的患者相比，半卧位治疗的患者中ICU获得性HAP的发生率降低3倍（143）。仰卧位患者中的感染与同时给予肠道营养有明显关联。因此，插管的患者应当在半卧位进行治疗，特别是在喂养过程中。 肠道营养被认为是发生HAP的一个危险因素，主要是由于胃内容物吸入的危险性升高（3, 144）。但是，采用胃肠外营养来代替则血管内装置相关感染的危险性较高，发生导管插入并发症的危险性较高，费用较高，会失去肠道绒毛的结构，这些变化可能会促使肠道微生物移位。虽然有些人建议危重患者尽早采用胃肠喂养，但早期（即插管和通气的第1天）肠道喂养与推迟喂养（即插管的第5天）相比，发生ICU获得性VAP的危险性较高（145, 146）。7项研究评价了随机分组用经胃喂养或幽门以下喂养的患者中发生ICU获得性HAP的危险性（147）。虽然任何单个研究中均未证明有显著差异，但荟萃分析中幽门以下喂养患者的ICU获得性HAP危险性明显降低（相对危险性0.76; 95%可信区间0.59-0.99） （147）。 细菌定植的调节：口服肠道消毒剂和抗生素 从细菌定植发展到气管支气管炎和肺炎是一个动态平衡的过程，是否能区分细菌存在的状态则取决于诊断工具的特异性。口咽部细菌定植，无论是在进入ICU时存在还是在住ICU期间获得，都是发生肠道革兰阴性菌和铜绿假单胞菌所致ICU获得性HAP的一个独立危险因素（101）。在一项随机试验中，DeRiso等证明采用口服的消毒剂氯己定显著降低了接受冠状动脉旁路移植手术（心脏搭桥手术）患者中的医院感染率（148）。 通过联合的口服抗生素、加或不加全身用药，或者通过选择性消化道清洁（SDD），对口咽部定植细菌的调节也有效，可显著降低HAP发生率，虽然方法学研究的质量似乎与预防效果的大小成反比（93, 149-155）。 2项前瞻性随机试验中，接受SDD的患者中SDD与ICU患者生存率较高有关（156, 157）。在第一个研究中，入院时APACHE II评分为中等的患者，其ICU死亡率较低，虽然所有入选患者的ICU死亡率无显著差异（156）。在迄今所进行的最大规模的研究中，1个单位中466例患者用SDD，与入住对照病房的472例患者相比，其ICU死亡的相对危险性为0.65，住院死亡的相对危险性为0.78（157）。另外，抗生素耐药病原菌所致感染在对照病房中发生的比较多。重要的是，抗生素耐药病原菌的水平在两个病房中都比较低，完全没有MRSA。并且，两个病房之间以前在转归方面就有小的差别，也没有采用交叉设计，所以不能证明SDD的这些有益作用。 在抗生素耐药水平很高的ICU中，采用选择性消化道清洁对HAP的预防效果也相当低。这种情况下，选择性消化道清洁可能增加选择性压力，容易选择出对抗生素耐药的细菌（158-164）。虽然选择性消化道清洁减少HAP，但不宜常规用抗生素进行预防，特别是在抗生素耐药水平比较高的医院中。 全身用抗生素在HAP发生中的作用不太明确。一项研究中，以前用抗生素对发生迟发性ICU获得性HAP的校正比值比为3.1 （95%可信区间，1.4-6.9）（165）。并且，抗生素明显使患者随后易于发生抗生素耐药病原菌的定植和感染（21）。而另一个研究中，以前用抗生素对ICU获得性HAP有保护作用 （风险比0.37; 95%可信区间0.27-0.51）（17）。另外，在紧急插管时用抗生素可能预防插管之后48小时内发生肺炎（166）。仅在一项随机试验中对静脉用抗生素的预防效果进行了评价：插管时头孢呋辛用药24小时，可降低头颅闭合创伤患者中早发性ICU获得性HAP的发生率（167）。但是，有关全身用抗生素效果的间接证据也来自于对选择性消化道清洁的荟萃分析，这些荟萃分析提示，治疗方案中的静脉内用药是生存率提高的主要原因（149）。总之，之前短期用抗生素可能对某些患者人群有益，但如果长期应用可能会使其他患者有随后发生耐药菌感染的危险。 应激性出血的预防、输血和血糖控制 已经发现2型组胺受体（H2）拮抗剂和制酸剂是ICU获得性HAP的独立危险因素。硫糖铝已被用于应激性出血的预防，因为这种药不降低胃内的酸度，也不明显增加胃的容量。很多随机试验采用不同的剂量和不同的研究人群，关于应激性出血预防具体用药对VAP危险性升高的受益，得到的结果相互矛盾（38, 99, 103, 104, 155, 168）。对制酸剂、H2受体阻滞剂和硫糖铝进行比较的一项大规模随机试验报道，早发性VAP的发生率没有差别，但硫糖铝治疗的患者中迟发性VAP的发生率较低（103）。在ARDS患者中进行的一项多中心VAP研究中，用硫糖铝和硫糖铝的疗程与VAP危险性升高有关（38）。雷尼替丁和硫糖铝进行比较的一项大规模、双盲随机试验表明，硫糖铝有VAP发生率较低的趋势，但临床上有意义的胃肠道出血硫糖铝组高4%（104）。因此，如果应激性溃疡的预防有指征，那么在开H2受体阻滞剂或硫糖铝的处方之前应当权衡每种治疗方案的风险和受益情况。 一项标志性的前瞻性随机试验比较了无活动性出血也没有基础心脏疾病的ICU患者中，随意的和保守的输血“因素”，结果表明等血红蛋白水平降低到7.0 g/dl开始输血与血红蛋白水平降到9.0 g/dl开始输血相比，输血量较少，对预后无不良作用（169）。事实上，根据APACHE II评分较低判断病情不太严重的患者中，“限制输血”组的死亡率得到改善，这一结果被认为是由于未除去白细胞的红细胞血的免疫抑制作用，使随后的感染危险性升高。多个研究发现使用同种异体的血制品是手术后感染以及手术后肺炎的危险因素，血液储存时间是影响感染危险性的另一个因素（170-174）。在一项前瞻性随机对照试验中，使用去除白细胞的红细胞输血，使术后感染的发生率降低，具体说就是接受结直肠手术的患者中肺炎的发生率降低（172）。常规的红细胞输血应当采用严格的。去除白细胞的红细胞输血是否会进一步降低有危险因素的广大人群中肺炎的发生率仍有待明确。 高血糖、相对胰岛素缺乏或这两个方面可能直接或间接使危重患者出现并发症和预后不良的危险性升高，van den Berghe等将外科重症监护病房的患者随机分组，分别接受强化胰岛素治疗使血糖水平维持在80-110 mg/dl之间，或者接受常规治疗（175）。用强化胰岛素治疗治疗的一组死亡率降低（分别为4.6%和8%, p < 0.04），持续在重症监护病房中5天以上的患者中差别更大（分别为10.6%和20.2%, p = 0.005）。与对照组相比，强化胰岛素治疗的患者中血流感染减少46%，需要透析的急性肾衰的发生率降低了41%，抗生素治疗的天数比较少，机械通气的时间和住ICU的时间明显比较短。虽然其他人群的VAP患者中可能不一定也有同样程度的受益，但积极治疗高血糖在理论上和临床上都有依据。 可改变的危险因素的要点和建议 一般性预防。 1. 有效的感染控制措施：应当常规进行员工教育，遵守用酒精洗手消毒和隔离措施以减少MDR病原菌的交叉感染（I级） （3, 93, 100, 110, 111）。 2. 建议对ICU感染进行监测，发现并定量报告当地的和新的MDR病原菌，及时报告数据供感染控制参考并指导对怀疑HAP或其他医院感染的患者进行合理的抗菌治疗（II级） （3, 92, 93, 100, 110-113）。 插管和机械通气。 1. 应当尽可能避免插管和再插管，因为那样会增加VAP的危险（I级） （3, 12, 93, 94, 114）。 2. 在某些呼吸衰竭的患者中，应当尽可能采用无创性通气（I级） （18, 20, 115-119）。 3. 经口腔气管插管和经口腔胃插管比经鼻气管插管和鼻胃管好，可以预防医院内鼻窦炎，降低VAP的危险性，虽然直接的因果关系尚未得到证实（II级） （3, 93, 94, 109, 125）。 4. 连续吸出舌下分泌物可降低早发性VAP的危险性，应当尽可能采用（I级） （97, 128, 130）。 5. 气管内套管的压力应当保持在20 cm H2O以上，以预防套管周围有病原菌漏出进入下呼吸道（II级） （98, 126）。 6. 污染的浓集物应当从呼吸机回路中小心排空，应当防止浓集物进入气管插管或留置的雾化吸入器中（II级） （98, 131, 132）。 7. 被动湿化器或热-湿交换器可降低呼吸机回路中的细菌定植，但不一定能降低VAP的发生率，因此这些措施不能被看作预防肺炎的工具（I级） （135-139）。 8. 插管时间和机械通气时间缩短可预防VAP，可以通过改善镇静剂的应用和加快停用呼吸机的方案来实现（II级）（93, 120-122, 124）。 9. ICU中保持足够的工作人员可缩短住ICU的时间，改善感染控制规范，缩短机械通气的时间（II级） （121-124）。 吸入、体位和肠道营养。 1. 患者应当保持半卧位（30°-45°），而不要仰卧位，这样可以预防吸入，特别是在进行肠道喂养的时候（I级） （140-144）。 2. 最好用肠道营养而不要用肠道外营养，前者可以降低中心静脉导管相关并发症的危险性，可以预防肠粘膜绒毛萎缩引起的反流，这种反流会增加细菌移位的危险性（I级） （3, 93, 145, 146）。 细菌定植的调节：口服胃肠消毒剂和抗生素。 1. 用口服抗生素（选择性消化道清洁，即SDD）常规预防HAP，加或不加全身用抗生素，可降低ICU获得性VAP的发生率，有助于控制MDR细菌的暴发流行（I级），但不推荐常规使用，特别是在可能有MDR病原菌定植的患者中（II级） （149-154, 156-159, 161-164, 176）。 2. 某些患者人群中先前全身用抗生素可降低医院内肺炎的发生率，但如果在发生感染的时候有以前用抗菌药的病史，要多怀疑MDR病原菌感染的可能性（II级）（157-159, 161-164）。 3. 一项研究中，紧急插管时预防性全身用抗生素24小时可预防闭合性头颅创伤患者中的ICU获得性HAP，但在没有更多资料的情况下不推荐常规使用（I级）（167）。 4. 通过口服氯己定调节口咽部的细菌定植预防了某些患者人群中ICU获得性HAP，例如接受冠状动脉搭桥手术的患者，但在没有更多资料的情况下不推荐常规使用（I级）（148）。 5. 通过每天中断1次或减轻镇静避免持续过深的镇静作用，尽量避免用肌肉麻痹类药物，这两类药物都可以抑制咳嗽，因此增加HAP的危险性（II级） （120）。 应激性出血的预防、输血和高血糖。 1. 随机试验中得到的对照数据提示，与H2拮抗剂相比，硫糖铝有降低VAP的趋势，但临床上有意义的胃出血发生率较高。如有必要，用H2拮抗剂或硫糖铝对应激性出血进行预防是可以接受的（I级） （99-104, 155, 177-179）。 2. 输入红细胞或其他同种异体的血制品应当遵循严格的输血标准；去除白细胞的红细胞输血有助于减少某些患者人群中的HAP（I级） （169-174）。 3. 建议对ICU患者进行强化的胰岛素治疗使血糖水平保持在80到110 mg/dl之间，以减少医院内的血流感染，缩短机械通气时间和住ICU的时间，降低发病率和死亡率（I级） （175）。 诊断检查 进行诊断检查有两个目的：明确患者是否有肺炎可解释新的体征和症状；如果有肺炎通过检查确定病原菌。遗憾的是，现有的工具不一定总是能可靠地提供这一信息。 如果患者放射检查有新的或进展的浸润表现，同时伴有提示感染的临床表现，包括新出现的发热、脓痰、白细胞增多和氧饱和度降低，则可以怀疑HAP的诊断。有发热、白细胞增多、脓痰，痰培养或气管吸出物培养阳性，但没有新的肺部浸润的情况下，应当考虑医院获得性气管支气管炎的诊断（180）。将这一定义应用于机械通气的患者时，医院获得性气管支气管炎与住ICU的时间长以及机械通气时间长有关，而死亡率没有升高（180）。抗生素治疗对这类患者可能有益（180, 181）。在由社区获得性支气管感染的插管患者中进行的一项前瞻性随机试验中，用抗生素治疗使随后的肺炎和死亡率都有降低（181）。 HAP的诊断比较难，在未插管患者中的多数研究都是采用临床诊断和痰培养，但很少有支气管镜检查，所以细菌学信息的可靠性不能肯定，诊断的特异性也不明确（182）。根据尸检所见或以防污染标本刷（PSB）或支气管肺泡灌洗（BAL）得到的标本进行定量培养作为标准进行比较，调查了VAP临床诊断的准确性（183-186）。有些研究探讨了单一临床表现的准确性，而另一些研究在其肺炎的定义中采用了多个标准。这些研究表明，放射检查有浸润表现加上至少1个临床特征（发热、白细胞增多或脓性气管分泌物）作为诊断标准有很高的灵敏度，但特异性比较低（特别是对于VAP）。体征和症状组合起来可以提高诊断的特异性。有一项研究采用的诊断标准为组织学加上死后立即尸检的肺标本微生物培养阳性，有胸部浸润，加上三个临床标准中的两个，按照这一标准，诊断灵敏度为69%，特异性为75%（187）。如果采用3个临床变量，则灵敏度降低，而仅使用1个变量则特异性降低。 对于诊断为ARDS的患者，即使只出现三个临床标准中的一个，也应当高度怀疑肺炎，要进行更多的诊断检查（188）。对于机械通气期间出现不明原因的血液动力学不稳定或血气指标恶化的患者，也应当高度怀疑肺炎的诊断。如果这些情况都不具备，则不需要进一步的检查。一般住院患者中细菌定植的检出率比较高，在需要气管插管的患者中检出率更高（107）。对单纯细菌定植不要进行抗生素治疗。对气管吸出物做常规监测培养以期发现以后所出现的肺炎的病因，这种做法在相当多的病例中都有误导作用（189）。 虽然有这些标准应当增加对HAP的怀疑，但要证实肺炎的存在更加困难，临床参数不能用于确定肺炎的微生物学病原。病原诊断一般需要下呼吸道标本的培养，但个别情况下可以根据血培养或胸水培养做出诊断。呼吸道培养可以包括气管内吸出物、BAL或PSB标本。总体上，血培养的灵敏度低于25%，即使有VAP，血培养阳性的时候，细菌也大部分可能是来自于肺外（190）。虽然根据呼吸道培养做出了病因诊断，但几乎所有VAP病例中肺炎发生之前都先有气管内细菌定植，因此培养阳性不一定都能区分一个病原菌是不是定植的细菌。但是，如果从插管患者的下呼吸道标本培养没有细菌，在最近的抗生素治疗没有改变的情况下，这是没有肺炎的强有力的证据，应当考虑是肺外感染（191, 192）。另外，插管患者的所有下呼吸道标本中如果没有MDR细菌，在过去72小时内抗生素治疗没有改变的情况下，这是说明它们不是病原菌的强有力证据。这些难治细菌从体内清除的时间过程往往比较慢，所以即使在近期改变抗生素治疗的情况下，培养没有发现细菌也可能表示这些细菌已不存在（193）。由于这些原因，考虑肺炎诊断的时候，用于培养的下呼吸道标本应当从所有插管的患者中采集。未插管患者中咳痰检查的诊断结果和阴性预测值尚不明确。 诊断的要点和建议 1. 所有患者应当采集其全面的病史，进行体检以明确HAP的严重程度，排除其他潜在的感染源，并明确是否有可以影响潜在病原菌的特定情况（II级） （9, 16, 194）。 2. 所有患者应当进行胸部放射线检查，如果没有插管最好是后前位和侧位胸片，因为便携式胸部X线检查的准确度有限。X线检查有助于明确肺炎的严重程度（是否累及多个肺叶），明确是否有并发症，如胸腔积液或空洞（II级） （5, 195）。 3. 化脓性气管支气管炎的表现可能与HAP和VAP的许多临床体征相似，也可能需要抗