“皮肤CT”——皮肤病诊断的新手段

· 432· 中国皮肤性病学杂志2007年7月第21卷第 7期 Chin J Derm Venereol，July·2007，Vol·21，No-7 · 综述 · ‘‘ 皮 肤 CT" 皮肤病诊断的新手段 李泓馨，张选棉，高天文 [摘 要】 新一代反射模式的激光共聚焦显微镜利用组织细胞对激光的反射系数不同，可对皮肤结构进行实时、动 态扫描成像，图像以明暗程度显示出不同的组织细胞结构 ，对皮肤疾病进行辅助诊断，该技术又称为“皮肤 CT”，具有安 全、无创等特点。本文综述了“皮肤 cT”的原理及其在皮肤病诊断中的应用。 [关键词】 激光共聚焦g~6t；皮肤疾病；辅助诊断 [中图分类号】 R 751；R 814．42 [文献标识码】 A [文章编号】 1001—7089(2007)07—0432—03 Confocal Laser Scanning Mic 0sc0py— — A New Tool for the Diagnosis on Skin Diseases LI Hong-xin，ZHANG Xuan-mian，GAO Tian-wen (Institute ofDermatology ofP L ofChina，Xijing Hospital，the Fourth Military Medical University， ’an 710032，China) Abstract： Reflectance mode confocal laser scanning microscopy，using the principle of the variations of refractive index within the tissue and cells，can provide real—time and dynamic scanning of the structures of skin，and offer the transverse image in hi resolution comparable to routine histology．In confocal images，the structures of tissue and cell are demonstrated through differ- ent grey scales．Being entirely non invasive，it has a wide prospective in auxiliary diagnosis of skin diseases．This review is about the principle of confocal laser scanning microscopy imaging an d the application in the diagnosis of skin diseases． Key words： Confocal laser scanning microscopy；Skin disease；Auxiliary diagnosis 激光共聚焦显微镜 (confocal laser scanning microscopy，CLSM)是近五十年 来飞速 发 展 的一 代 显 微 镜。1995年 CLSM首次应用于人活体皮肤成像⋯，从 而开辟了新的应用领域。CLSM以激光 作为点光源，通过物镜聚焦于组织内。组 织内焦点处反射或反向散射回来的光 由 同一物镜接收，然后通过探测光路系统 的针孔传输至探测器而成像，从而构成 一 薄层组织“光学切片”，焦点以外的反 射光则被针孔滤除。应用于皮肤科的反 射光共聚焦显微镜的探测器连接在专门 的计算机上，并在计算机辅助下成像，故 称作“皮肤 CT”。采用皮肤 CT对病变部 位扫描 时无需进行组织活检及其他处 理 ，对组织不造成损伤。 1 对正常皮肤的观察 CLSM对皮肤所成图像为水平切面 图，且为类似x光片的灰度 图像 。由 于各组织对激光的反射和折射系数不 [作者单位] 第四军医大学西京医院皮肤 病研究所，陕西 西安 710032 [作者筒介] 李泓馨(1981一)，女。黑龙江 牡丹江人，硕士研究生，主要从事黑素细胞 及其肿瘤的研究 [通讯作者] 高天文，E-mail：gaotw@fmmu． edu．cn 同，因而所显示的黑 白深浅也有所不同。 黑色素和角蛋 白的反射系数较高，成像 为较亮的区域，反射系数较小的组织成 分，如胞核和胶原则成像较暗，角质形成 细胞胞浆由于含有角蛋 白成分，成像较 亮。在成像过程中。最表浅获得的成像 是角质层，该层因含大量的角蛋 白，成像 非常明亮，在形态上表现为无核的多边 形角质细胞，10～30 m大小，且被呈现 为暗色的皮褶分隔为成群的“岛屿”状。 第二层可为颗粒层，该层由25～35txm大 小的2—4层细胞组成。在这一层中可见 处于细胞中央处的细胞核呈黑色的卵圆 形，周 围是 明亮的颗粒状胞浆。角层下 方 20～100 m处可见棘层。棘层细胞 比颗粒层细胞小，约 15～25 m，成紧密 的蜂巢状排列，细胞间隔明显。表皮底 层为基底层，该层由7～10 m大小的细 胞构成，细胞明亮并成簇分布。在真表 皮交界处可见明亮 的基底细胞成环状 ， 周围环绕黑色的真皮乳头，其中真皮乳 头内常见有毛细血管内流动的血流。真 皮浅层(真皮乳头处)可见网状纤维和小 的血管。另外，在正常皮肤中可见带有 毛囊皮脂腺 的毛干和呈明亮 中空结构、 呈螺旋状穿过真表皮的小汗腺管 。需 要注意的是不同部位的皮肤其镜下结构 有所不同，检测病变时应注意不同部位 带来的差异。 2 对疾病的辅助诊断 利用 CLSM对皮肤病诊断易于 掌握，Gerger等 将 20位通过组织病理 活检已确诊的基底细胞癌病人的新鲜组 织样本以及正常皮肤的样本一共 120张 共聚焦的成像图片，分别给予4名从未接 触过 CLSM的受试者，同时给予他们诊断 标准，结果他们均达到了非常高的诊断 准确性 。另外，使用“皮肤 CT”能够对 表皮全层扫描，为皮肤科医生提供一个 快速 、准确且完全无创的辅助诊断工具。 2．1 新生物性 皮肤病 基底细 胞癌 (BCC)是常见的皮肤肿瘤 ，Gonzalez等 J 对5例白种人的 8处基底细胞癌病变进 行 CLSM成像来研究病变部位的组织学 特点。结果 CLSM所呈现的组织学特点 与常规组织活检所得的 HE染色片一致， 均可见大量单个核的癌细胞 岛，其延长 的细胞核沿同一轴线排列，呈现出明显 的极性，这些极性的细胞贯穿表皮的全 层，使得表皮细胞缺少了正常的渐进性 分化差异。另外可见大量迂 曲的血管、 正在浸润或位于癌细胞周 围的单核细 胞 ，以及迁移中的白细胞。这表明 CLSM 可以作为诊断基底细胞癌的辅助诊断工 具 ，它能够观察到病变的典型特征，而 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国皮肤性病学杂志2007年7月第 2l卷第7期 Chin J Derm Venereol，July．2007，Vo1．21，No·7 ·433· 且，肿瘤的间质和实质、血管的典型改变 可成为 BCC的诊断标准 ，并有望在将来 辅助评估巨大肿瘤的边缘。 日光性角化病 (AK)是一种能够发 展为鳞状细胞癌的角质形成细胞异常。 有效的区分两者对合理选择治疗极 其重要。利用 CLSM可以显示 AK的典 型特征。Aghassi等 观察了临床上诊断 为 AK的患者7例 ，扫描位置选择病损处 及其周围看似正常皮肤 ，其中4例患者进 行了组织活检。在 CLSM的成像中检测 到了角化过度、表皮细胞胞核增大和多 形核以及细胞排列紊乱，并在 1例看似正 常的皮肤中发现了细胞非典型性和排列 紊乱。组织活检证实了 CLSM对 AK的 诊断。激光 可穿透 的深度 限制 了其在 AK诊断中的应用 ，特别是在肥大的和角 化过度的病损 中，但是它的不足之处将 会随着科技的进步得到改善 ]。 2．2 非新生物性皮肤病 对于临床上 常见的皮肤增生性和炎症性疾病 ，CLSM 能够有效的评价病变的类型、进展以及 治疗后的反应。为了评价 CLSM诊断过 敏性接触性皮炎(ACD)的敏感性和特异 性，16个参与者使用变应原和对照物进 行斑贴试验并于 72 h内通过共聚焦扫描 显微镜成像，所成图像通过双盲法评价， 其评价参数包括角质层裂解、角化不全、 棘层和颗粒层细胞水肿以及细胞脱颗粒 作用。所有共聚焦成像的特征均具有很 高的特异性，在95．8％ 一100％之间。敏 感性在 51．9％ 一96．3％之间，其中棘层 的细胞水肿和细胞脱颗粒作用的敏感性 和特异性最高 ]。Hicks等 使用CLSM 跟踪观察急性刺激性接触性皮炎(ICD) 的病理生理变化，并揭示在刺激性接触 性皮炎的发展期不同肤色之间的差异 。 发现白色皮肤的参与者比黑色皮肤的参 与者的临床反应要强烈，在一定程度上 支持黑色皮肤对刺激物有更强的抵抗力 的学说。 银屑病是常见的一种皮肤炎症 状 态，患者常常需要多种局部和系统治疗。 在使用新型免疫调节治疗时，需要一种 客观的形态学评价。使用 CLSM对银屑 病皮损的成像同常规组织学具有一 致 性 ，可以明确的显示出角化不全、微小脓 肿、棘层肥厚以及毛细血管扩张等特征 ， 并能够方便地确定病损的边界 ]。 2．3 色素性疾病 CLSM非常适合于黑 素细胞性病损，因为大量的黑素具有较 强的对比。良恶性黑素性病损 的准确特 征对诊断和鉴定色素病有重要意义。 在色素性疾病 中，恶性黑素细胞瘤 是危害最大的疾病 ，共聚焦扫描显微镜 对良、恶性黑素细胞病损处成像 ，并以附 近正常皮肤作为对照，成像结果与组织 病理学进行对比。黑色素使得黑素细胞 胞浆呈现亮色，黑素细胞痣表现为均匀 一 致的圆形细胞聚集成巢，并可见微血 管血流量增加。黑素瘤具有多形性的细 胞学结构，包括排列紊乱 的不典型多形 细胞和不规则 的多突起的细胞 。用 CLSM观察 7例疑有发展为黑素细胞瘤 倾 向的先 天 性 黑素 细胞 痣 (CMN)患 者 。在扫描 的区域。采集了 3 mm 的 活检组织样本，样本采用横切制片。常规 病理染色，并与 CLSM成像进行一致性 比 较。结果 CLSM观察到 CMN组织学特征 有色素沉着过度的角质形成细胞、痣细 胞、噬黑素细胞 和一个正常的表皮 “蜂 巢”状结构。6例组织学 上证 实为 良性 CMN的患者，通过 CLSM 观察也证实 了 成为黑素瘤 的特征不 明显。1例 患者 CLSM观察到大量增多的表皮 内不规则 黑素细胞，表皮正常细胞结构的丧失，经 组织学验证为黑素细胞瘤。因而“皮肤 CT”可以作为筛选色素沉着性新生物的 初级无创性检查。 Gerger给予 5名从未接触过 CLSM 的被试者，同时给予他们诊断标准，以验 证 CLSM诊断黑素细胞肿瘤的可行性。5 位受试者评估结果敏感度为 88．15％ ，特 异性为 97．60％。Logistic回归分析表明 细胞形态、结构和角质化细胞边界应该 纳入诊断依据。值得一提的是把单一形 态的黑素细胞存在与否作为诊断标准 。 敏感性 为 98．15％，特异性为 98．89％。 首次通过敏感性和特异性研究证实 了 CLSM在诊断色素肿瘤中的潜力。 2．4 对治疗效果的观察 Aghassi等 】3] 采用高分辨成像的 CLSM观察不同激光 治疗樱桃状血管瘤的病理生理改变。发 现在治疗前共聚焦成像可见 1O一15 m 口径的扩大血管，彼此接近，间隔有 5— 50 m。在 PDL治疗后可见无定形的折 光物质形成原始血管形状，而原来血管 处可见黑色不折光区域炎症现象和坏死 接着发生，3周后被正常 的皮肤所替代。 而在氪激光治疗后，黑色的不折光区域 即刻出现，接着是炎症、坏死和4周后的 愈合 。 2．5 指导皮肤科手术 临床上共聚焦 扫描显微镜对皮肤肿瘤的外科手术边界 判定有重要 的指导意义，Klaus等 首 次使用CLSM观察到无黑素的黑素细胞 瘤 ，帮助早期发现 临床上不易看见或无 色素的黑素瘤，并 帮助术前非侵入 的估 计其边缘。 2．6 其他 临床上诊断甲癣使用的方 法经常得到阴性结果(比如氢氧化钾制 备标本)或得到结果较慢(如皮肤真菌培 养)。Hongcharu等 使用 CLSM在体诊 断了甲癣，其结果与常规氢氧化钾制备 的标本有一致性 。他们认为诊断甲癣使 用 CLSM要比常规显微镜下观察氢氧化 钾制备 的标本所得到 的结果更快更准 确。共聚焦扫描显微镜无需离体观察皮 肤结构，这使得对皮肤在体进行组织学 测量成为可能。在体组织学测量既敏感 又无创，完全能够满足对皮肤病理改变 的形态学定量。 3 结束语 综上所述，“皮肤 CT”可扫描皮肤或 者皮下细胞 内乃至核内显微结构 ；可以 协助诊断 良恶性肿瘤或者癌前病变皮 损，并观察浸润深浅、肿瘤组织 的界限； 可以确认银屑病 、毛囊炎、过敏性皮炎或 者接触性皮炎等皮肤科 常见病的诊断； 它还可以观察皮肤正常组织结构并进行 测量，为皮肤美容提供重要的指导作用。 虽然现阶段的 CLSM在诊断过程中还存 在不足之处，如角化过度时激光的成像 深度不够等 。“皮肤 CT”是皮肤科新 兴起的一种辅助诊断工具 ，将为皮肤病 的无创性诊断提供一种很好的方法。 [参 考 文 献 】 【1]Rajadhyaksha M，Grossman M，Esterowitz D， a1．In vivo confocal scanning laser micros— copy of human skin：melan in provides strong contrast【J]．J Invest Dermatol，1995。104 (6)：946—952． [2]Rajadhyaksha M，Gonz6．1ez S，Zavislan J。et ． In vivo confocal scanning laser mi croscopy of human skin II：advances in instrumen诅． 1ion and comparison to histdogy[Jj．J Invest Dermatol，1999，113(3)：293—303． [3]GonzO．1ez s，Swindells K，Ra~adhyaksha M．et a1．Chan ging paradigms in dermatology：con— 维普资讯 http://www.cqvip.com · 434· 中国皮肤性病学杂志 2007年7月第 21卷第7期 Chin J Derm Venereol，July．2007，Vo1．21，No．7 focal microscopy in clinical and surgical der- matology[R]．Clin Dermatol，2003，21(5)： 359—369． [4]Gerger A，Horn M，Koller S，et a1．Confocal examination of untreated Fresh specimens from basal cell carcinoma：implications for microscopically guide．surgery[J]．Arch Der- matol，2005，141(1O)：1269—1274． [5]Gonzalez S，Tarmous z，Real—time．In vivo confocal reflectance microscopy of basal cell Calrcinoma[J]．J Am Acad Dermatol，2002， 47(6)：869—874． [6]Aghassi D，Anderson RR，Gonzalez S．Confo— eal la8er microscopic imaging of actinic kera— toses in vivo：a preliminary report[J]．J Am Acad Dermatol，2000，43(1)：42—48． [7]Astner S。Gonzalez E，Cheung A，et a1．Pilot study on tIle sensitivity and specificity of in vivo reflectance confocal mi croscopy in the diagnosis ofalhrgic contact dermatitis[J]．J Am Acad Dermatol，2005，53(6)：986— 992． [8]Hicks SP，Swindells KJ，Middelkamp—Hup MA，et a1．Confocal histopathology of irritant contact dermatitis in vivo and the impact of skin color(black vs white)[J]．J Am Acad Dermatol，2003，48(5)：727—734． [9]Gonzalez S，Rajadhyaksha M，Rubinstein G， et a1．Characterization of psoriasis in vivo by reflectance confocal microscopy[J]．J Med， 1999．30(5—6)：337—356． [10]Langley RG，Rajadhyaksha M，Dwyer PJ，et a1．Confocal scanning laser mi croscopy of be— nign and malignant melanoeytic skin lesions in vivo[J]．J Am Acad Dermatol，2001，45 (3)：365—376． [11]Marghoob AA，Charles CA，Busam KJ，et ． In vivo confocal scan ning laser mi croscopy of a series of congenital melanoeytic nevi suggestive of having developed malignant melanoma[J]．Arch Dermatol，2005，141 (11)：1401—1412． [12]Gerger A，Koller S，Kern T，et a1．Diagnostic applicability of in vivo confocal laser scan— ning microscopy in melanocytic skin tumors [J]．J Invest Dermatol，2005，124(3)：493 — 498． [13]AghassiD，Anderson RR，Gonzahz S．Time— sequence histologic imaging of laser-treated cherryan giomaswith in vivo confocalmi cros- copy[J]．J Am Acad Dermatol，2000，43 (1)：37—41． [14]Busam KJ，Hester K，Charles C，et a／．De- tection of clinically amelanotic malignant melanoma and assessment of its m8rgilI8 by in vivo confecal scanning laser microscopy [J]．Arch Dermatol，2001，137(7)：923— 929． [15]Hongcharu W，Dwyer P，Gonzalez S，et a／． Confirmation of onychomycosis by in vivo confecal microscopy[J]．J Am Acad Derma— tol，2000，42(2 Pt 1)：214—216． [16]Gilaberte—Calzada Y，Gonzalez--／odrignez A，Tones A，et a1．In vivo reflectance—mode confecal scanninglasermi croscopyin derma— tology[J]．Adv Dermatol，2004，20：371— 387． [收稿日期] 2006—12-20 [修回日期] 2007-01．10 急性泛发性发疹性脓疱病 1 1例 临床分析 周晓明 1 临床资料 11例均为本院皮肤科 2000年 1月 ～2005年 12 月收治患者，其中男 3例，女 8例，男女之比为 1：2．5，年龄 17～ 47岁，平均 27．8岁；9例患者发病前2～13天有用药史，其中使 用头孢类4例，氨苄青霉素、克林霉素、磺胺、对乙酰氨基酚、卡 马西平各 1例，自服用可疑药物至皮损发生时间为8 h～12天 。 平均4．2天。患者均为初次发病 ，既往无食物、药物过敏史，无 银屑病史及家族史。11例均发热，体温波动在 38．1～40．1℃， 平均 38．8~C，6例发热后 出疹 ，3例出疹后发热，2例发热与出 疹同时发生，发热持续时间为2～19天，平均 8天，皮损表现为 密集或散在的针尖至绿豆大非毛囊性无菌性脓疱，以间擦部位 及身体屈侧为甚，均无El腔、外阴黏膜糜烂及溃疡，无甲损害， 掌跖未累及，尼氏征阴性，自觉瘙痒、灼热、疼痛。少见皮损如 水疱、大疱和紫癜样损害。10例血 白细胞总数升高，11．2 x 10’几 ～27．0 x 10 ／L ，中性粒细胞分类计数 0．80～0．91；6例血 沉升高，最高达 60 mm／h，血液、脓疱液培养均无细菌生长。3 例行病理检查，表现为角层下脓疱，细胞灶性坏死，真皮乳头水 肿，血管周围有包括嗜酸性粒细胞在内的炎症浸润。嘱患者避 免再次服用可疑致敏药物，避免药物之问的交叉过敏或多元过 敏，及时去除体内感染病灶，均给予地塞米松 10～15 mg／d，抗 生素、抗组胺药物治疗4～8天，体温下降，痊愈出院，平均住院 11天，3例随访 1年未见复发。 2 讨论 急性泛发性发疹性脓疱病(AGEP)的病因以应用 B 内酰胺类抗生素引起者多见⋯。本组 II例中8例由药物所 致 ，主要由头孢类抗生素所致，与文献相似 0]，其余 3例 由感染所致。AGEP有如下特征 ：①以药物诱发为主 ，其次是感 染 ；②潜伏期短，一般在 1周以内，多数不超过 5天；③常伴发 热，多在 38~C以上；④皮损表现为发生在水肿性红斑基础上的 非毛囊性、小的、泛发性、浅表性 、无菌性脓疱；⑤多数患者外周 血白细胞及中性粒细胞增多 ；⑥组织病理学特征：角层下脓疱 或表皮内海绵状脓疱形成，疱腔内主要为嗜中性粒细胞，真皮 浅层水肿，血管周围有以淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞等 为主的炎症浸润；⑦急性病程，一般不超过 15天，预后好。本 病需与泛发性脓疱型银屑病、疱疹样脓疱病及角层下脓疱性皮 病鉴别 。其治疗与药疹的一般治疗原则相同，及时去除可疑的 致敏药物，并给予糖皮质激素和抗组胺药物，有继发感染者予 不易致敏的抗生素，多数患者可在短期内取得较好疗效。 [参 考 文 献 ] [1]Mashiab J。Brenner S．A systemicreactionto patchtestingfor山e evatu- ation of acute generalized exanthematous pustulosis[J]．Arch Dermatol。 2003，139(9)：1181—1183． [2]徐秀莲，孙建方，姜祚群，等．急性泛发性发疹性脓疱性皮病 12例 临床病理分析[J]．临床皮肤科杂志，2004，33(2)：89—91． [3]段德鉴，周辉，瞿瑞，等．急性泛发性发疹性脓疱病 7例临床分析 [J]．中国皮肤性病学杂志，2005，19(5)：288—289． [中图分类号] R 753．4 [文献标识码] B [文章编号] 1001—7089(2007)07—0434一O1 [收稿 日期]2006—12-21 [修回日期]2007-01-29 [作者单位] 广西壮族 自治区人民医院皮肤性病科，广西 南宁 530o21 维普资讯 http://www.cqvip.com