临床辅助检查

血 液 一 般 检 验---富祥整理 · 血液检验不仅是诊断各种血液病的主要依据，对其他系统疾病的诊断和鉴别诊断也可提供许多信息，是临床检验中最常用、最重要的基本内容。 第一节 红细胞检查 一、红细胞计数（RBC） 【参考值】 · 男： （4.0～5.5)×1012/L · 女： （3.5～5.0)×1012/L · 新生儿： （6.0～7.0)×1012/L 【临床意义】 · １、生理性变化 · 年龄与性别的差异： · 精神因素： · 剧烈体力运动和劳动： · 气压降低： · 妊娠中、后期，6个月～2 岁的婴幼儿，老年人。 · ２、病理性变化 （1）、RBC和Hb减少：贫血（单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白量及血细胞比容低于参考值下限，通常称为贫血），由于各种病因导致外周血单位体积RBC减少，即为病理性贫血。 （2）、RBC增多 · a、原发性RBC增多症：真红 · b、继发性RBC增多症：机体缺氧。心血管病、 肺疾病、异常HGB病、肾上腺皮质功能亢进。 c、相对性RBC增多症：体内水分丢失 问答：试简述贫血的病因 a、 急性、慢性RBC丢失过多 b、 RBC寿命缩短：溶血 c、造血原料不足：缺铁、维生素B12、叶 酸，继发于其他疾病的不足，药物原因引 起的不足。 d、 BM造血功减退：药物、物理因素、某些 疾病导致体内有毒物质潴留、原因不明。 二、血红蛋白测定 Hb的代谢：RBC衰老破坏后释放出的Hb分子被单核-吞噬细胞系统细胞降解为铁、珠蛋白和胆色素。铁进入铁代谢池供机体重新利用；珠蛋白被分解为氨基酸参与氨基酸循环；胆色素经肝脏代谢后随粪便和尿液排出体外。 血红蛋白（Hemoglobin，Hb或HGB） · 【参考值】 男：120～160g/L · 女： 110～150g/L 新生儿： 170～200g/L 【临床意义】 ： 基本同RBC计数。但对贫血程度的判断上优于红细胞计数。以下两种情况值得注意： ①在某些病理情况下,Hb和RBC的浓度不一定能正确反映全身红细胞总容量的多少。大量失血（主要是血容量的 缩小，血浓度变化很少，从Hb等数值上很难反映出贫血的存在）、水潴留（血浆容量大，红细胞容量正常， 但红细胞浓度低，表面看有贫血）、失水（血浆容量小，浓度偏高，即使有贫血也看不出） ②大细胞贫血或小细胞低色素性贫血，二者浓度不成比例。 三、RBC形态检查 · 各种病因可作用于RBC生理进程的不同阶段，从而引起RBC相应的病理变化，导致某些类型贫血的RBC产生特殊的形态变化。此种形态学改变包括RBC大小、形态、染色和内涵物的异常。RBC形态检查与Hb、RBC计数结果相结合可粗略地推断贫血原因，对贫血的诊断和鉴别诊断有很重要的临床价值。 · 【参考值】 瑞氏染色：双凹圆盘形，细胞大小相似，平均直径7.5µm(直径范围6～9 µm)；淡红色，中央1/3为生理性淡染区；胞质内无异常结构。 【临床意义】RBC形态变化表现在以下四方面： 1、RBC大小不一：小RBC、大RBC、巨RBC、RBC大小不均。 2、RBC内血红蛋白含量改变：正常色素性、低色素性、高色素性、多色性、细胞着色不一。 3、RBC形态改变：球形、椭圆形、靶形、口形、镰形、棘形、新月形、泪滴形、缗钱状、裂RBC、RBC形态不整、有核RBC。 4、胞内出现异常结构：嗜碱性点彩、豪焦小体、卡波环、寄生虫。 小RBC (Φ<6 µm，MCV<80fl)低色素+小细胞（缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血）；高色素+小细胞（遗传性球形细胞增多症） 大RBC Φ> 10µm， MCV<80fl):染多色性或含有嗜碱性点彩，巨幼贫，溶贫，恶性贫血。 巨RBC Φ> 15µm，缺乏叶酸及维生素B12（巨幼贫） 正常色素性 淡红色圆盘状，中央有生理性浅染区。见于：正常人，急性失血、再障、白血病。 低色素性 淡、中央淡染区扩大；常见于缺铁、珠蛋白异常、铁粒幼贫血。 高色素性 着色深、中央淡染区消失； 见于巨幼贫。 多色性 未成熟、色灰红或淡灰；常见于溶贫、增生性贫血。 球形红细胞 主要见于遗传性球形红细胞增多症和自身免疫性溶血性贫血。 椭圆形红细胞 见于遗传性椭圆形红细胞增多症，一般大于25－50％才有诊断价值。 靶形红细胞 主要见于珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病。少量也可见于缺铁性贫血。 口形红细胞 见于遗传性口形红细胞增多症，一般大于10％才有诊断价值。少量也可见于DIC及酒精中毒。 镰形红细胞 见于镰形红细胞性贫血（HbS）。 棘形红细胞 见于棘形红细胞增多症（先天性无β脂蛋白血症），少量也可见于脾切除、酒精中毒性肝病及尿毒症。 泪滴形红细胞 常见于骨髓纤维化、也可见于珠蛋白生成障碍性贫血、溶血性贫血。 红细胞缗钱状形成 常见于多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。 有核红细胞 有核RBC只存在于正常成人骨髓中，见于外周血涂片上即为病理现象。多见于溶贫、急、慢性白血病及红白血病、骨纤、脾切除术后。 染色质小体 常见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血、铅中毒及白血病。 卡波氏环 提示严重贫血、溶血性贫血、巨幼细胞贫血，铅中毒及白血病。 四、血细胞比容测定 Hematocrit,Hct,Ht,HCT或packed cell volume,PCV 概念：以前称红细胞压积，是指在一定条件下经离心沉淀压紧的红细胞在全血标本中所占体积的比值。ICSH建议用PCV表示。Hct常用于血细胞分析仪上测定的结果。 【参考值】 Wintrobe法：男性0.40～0.54； 女性0.37～0.47。 【临床应用】 主要用于RBC平均指数的计算，有利于贫血诊断和分类；可以评估血浆容量有无增减或稀释浓缩程度，有助于某些疾病治疗中补液量的控制，以及了解体液平衡情况。增高见于血液浓缩及RBC增多症；减低见于各类贫血。 五、RBC平均指数 【参考值】 手工法：MCV 80～92fl； MCH 27～31pg； MCHC 320～360g/L； 血液分析仪法：MCV 80～100fl； MCH 27～34pg； MCHC 320～360g/L。 【临床意义】 作为贫血形态学分类的依据。红细胞3个平均值只是表示红细胞总体的平均值，正常细胞性贫血并不意味着患者的红细胞形态就无改变。它的使用有一定的局限性，必须进行血涂片红细胞形态观察才能得出较为准确的诊断。 六、网织红细胞计数 概念：Ret，RET，是晚幼红细胞脱核后到完全成熟红细胞间的过渡细胞，其胞质中残存嗜碱性物质核糖核酸（RNA），经煌焦油蓝等活体染色后，嗜碱性物质凝聚成蓝色颗粒，颗粒与颗粒连缀成线，线连接成网，故而得名。 【检测原理】 1、普通光学显微镜法：活体染色后推片镜检 2、网织细胞计数仪法：荧光染色后用流式细胞术计数 【参考值】 · 成人： 0.005～0.015， · 新生儿：0.02～0.06 。 【临床意义】 网织红细胞计数是反映骨髓造血功能的重要指标。正常情况下，骨髓中网织红细胞均值为150(109/L，而血液中为65(109/L 。 当骨髓网织红细胞增多而外周血网织红细胞减少时，可提示释放障碍； 如骨髓和外周血两者网织红细胞均增多，数量为1(1时，则认为释放增加。 1、判断骨髓红细胞造血情况 Ret(：溶贫（可增至6～8%，急性20%左右，严重者可达50%）、急性失血、放化疗后、 红系无效造血； Ret(：再障、溶血性贫血再障危象。 2、观察贫血疗效 缺铁贫、巨幼贫治疗中，如 Ret(则有效；不增高，无效或需进一步检查。 3、骨髓移植后监测骨髓造血恢复 七、红细胞沉降率测定 红细胞沉降率（ESR）：简称血沉，是指离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间内沉降的速度。体内红细胞能保持悬浮稳定性，离体后由于红细胞比重较血浆大，能自然下沉。 血沉一般分为3期：缗钱状红细胞形成期、快速沉降期、细胞堆积期。健康人血沉值波动于一个较狭窄范围内，而在许多病理情况下血沉可明显增快。 【影响因素】 · 影响离体血液红细胞沉降的理化因素较为复杂,主要与红细胞数量、表面积、厚度、直径、血红蛋白量和血浆中各种蛋白比例等有关。一般情况下，细胞因素变化较小，而疾病时血浆因素变化较大。血沉加速最重要的因素是红细胞相互重叠即“缗钱”状或积聚成堆，这与血浆的粘稠度和蛋白的种类和质量密切相关。红细胞形成缗钱状或积聚成团后，总表面积减少，承受的血浆阻力也减少，下降的速度要比单个分散的红细胞快得多。 影响因素有： · 1、血浆中各种蛋白的比例(： Fbg、(球蛋白、(、(球蛋白、胆固醇、甘油三脂； (：清蛋白、卵磷脂。 · 2、红细胞数量和形状 数量：红细胞少血沉快，太少反而减慢，红细胞多血沉减慢； 红细胞直径和形状：直径愈大血沉愈快，球形细胞、镰形细胞不易聚集，因而血沉减慢。 · 3、血沉管与管沉架 血沉管立于血沉架上必须完全垂直。另外，血标本、温度、标本放置时间等均可影响血沉测定。 【参考值】 魏氏法：男性0～15mm/h， 女性0～20mm/h 【临床意义】 ESR是较为常用而缺乏特异性的试验，但对判断机体有无感染、组织损伤、坏死或某些疾病有无活动、进展、恶化及肿瘤浸润、播散、转移等都的一定的价值。常作为疾病是否活动的监测指标。 1、血沉增快 生理性：常见于妇女经期、妊娠3个月以上、老年人等。 病理性：各种炎症、损伤及坏死、恶性肿瘤、高球蛋白血症、贫血、高胆固醇血症。 2、血沉减慢 意义不大 第二节 白细胞检查 白细胞 (white blood cell, WBC) 粒细胞 (granulocyte) 中性粒细胞（neutrophil,N) 嗜酸性粒细胞(eosinophil,E) 嗜碱性粒细胞(basophil,B) 淋巴细胞（lymphocyte,L) 单核细胞(monocyte,M) 一 白细胞计数 【参考值】 成人： （4～10）(109/L， 新生儿：（15～20）(109/L， 6月～2岁：（11～12）(109/L 【临床意义】与中性粒细胞变化有相关性，意义差不多。 二、白细胞分类计数（differential count, DC) 白细胞分类计数（differential count, DC) 【参考值】 ％ 中性杆状核粒细胞 1～5 中性分叶核粒细胞 50～70 嗜酸性粒细胞 　　　　　　　 0.5～5 嗜碱性粒细胞 0～1 淋巴细胞 20～40 单核细胞 3～8 分裂池(mitotic pool)：原粒、早幼粒、中幼粒，可合成DNA，能分裂 成熟池(maturation pool)：晚幼粒、杆状核 贮备池(storage pool)：部分杆状核、分叶核，成熟后在贮备池中停留3～5d，其数量约为外周血的5～20倍。在机体受到感染和其他应激反应时，可释放入循环血液，正常只释放杆状和分叶核，病情严重时，少量晚幼粒也能入血。 循环池(circulating pool)：一半随血液而循环 边缘池(marginating pool)：半数粘附于微静脉血管壁，边缘池与循环池处于动态平衡，可随时互换，在多种因素作用下 均能由一方进入另一方。 1、N增多 中性分叶核粒细胞>70%，绝对值>7×109/L （1）、生理性增多 年龄：新生儿WBC较高，N占绝对优势，到6～9天N与L大致相等，以后L上升，婴儿期L较高，可达70%。2～3岁后L下降，N上升，4～5岁N与L基本相等，形成N与L的两次交叉，青春期与成人基本相同。 日间变化：安静、休息低；活动、进食高；晨低下午高。运动、疼痛、情绪：均可增高 妊娠与分娩：增高 （2）、病理性增多 A 急性感染或炎症：最常见原因，化脓性球菌最明显，也可见杆菌 B 严重组织损伤即大量血细胞破坏 C 急性大出血 D 急性中毒 E 白血病 · 局限轻度感染，WBC—，N轻度(； · 中等程度，WBC（10～20）×109/L，N (，核左移； 严重全身感染， WBC（20～30）×109/L， N明显(，明显核左移及中毒改变；感染中毒性休克，WBC不高反低，很明显的核左移。 广泛组织损伤或坏死：严重外伤、手术创伤、大面积烧伤、冻伤以及血管栓塞（心肌梗死、肺梗死）所致局部缺血性坏死等使组织严重损伤者，在12～36h内WBC增高，以Nsg增多为主。 急性溶血：缺氧、分解产物刺激BM贮备池粒细胞释放 急性失血：大出血，WBC 1～2h内迅速上升，达（10～20）×109/L，主要是Nsg增多。内出血（消化道大出血、 脾破裂、输卵管妊娠破裂）更显著。 急性中毒：外源性（化学物质、药物如汞、铅、安眠药；生物毒素如昆虫毒、蛇毒；植物毒素如毒蕈中毒）、内源性（尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、子痫、内分泌疾病危象），以Nsg为主。 恶性肿瘤：非造血系恶性肿瘤（刺激释放、产生促粒细胞生成因子、破坏释放调控），WBC持续增高，以Nsg增多为主。 其他：RF、自免溶贫、痛风、严重缺氧；应用皮质激素、肾上腺素、氯化锂等。 b 异常增生性增多 造血干细胞克隆性疾病，造血组织中粒细胞大量增生，见于粒细胞白血病和骨髓增殖性疾病；主要是病理性粒细胞（如白血病细胞）的原始或幼稚细胞大量增生，释放至外周血。 白血病：急性白血病以幼稚白细胞增多为主，增高的幅度不是很大，甚至有可能减低；慢性白血病以 成熟的白血病细胞增高为主，增高幅度大。 骨髓增殖性疾病：真红、原发性血小板增多症、骨纤。除了一种血细胞成分的增多外，常伴有其他一种 或两种血细胞的增生。 2、中性粒细胞减少 N< 1.5×109/L为粒细胞减少症，<0.5 ×109/L为粒细胞缺乏症。 (1)、感染：G-b如伤寒、副伤寒，WBC可低至2×109/L；v如流感。内毒素及病毒使边缘池粒细胞增多而至循环池粒细胞减低，也可能是内毒素抑制骨髓粒细胞释放。 (2)、血液病：再障 (3)、慢性理化损伤：辐射（X线）、药物（氯霉素），抑制有丝分裂。 (4)、自身免疫性疾病：自身免疫性抗核抗体导致白细胞破坏而减低 ，如SLE， (5)、单核巨噬系统功能亢进：脾亢 3、中性粒细胞的核象变化 核象指中性粒细胞的分叶状况，它反映粒细胞的成熟程度。正常时，外周血N核以分3叶的居多，杆状核与 分叶核之间的正常比值为1:13。核象变化分为核左移和核右移，可反映某些疾病的病情和预后。 (1)、核左移：外周血中N增多或（和）出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时称为核左移。 再生性左移： 核左移+WBC(，感染、急性中毒、急性溶血、急性失血等。估计病情严重程度和机体反应能力。 轻度左移——WBC略(，N略(，感染轻，机体抵抗力强； 中度左移——WBC(， N(，少数晚幼及中毒性改变，严重感染； 重度左移——WBC明显(，N明显(，出现更幼稚的粒细胞，常见于粒白或N型类白。 退行性左移：核左移+WBC (，再障、粒减——骨髓造血功能减低，粒细胞生成和成熟受阻； 严重感染（伤寒、败血症）——机体反应低下，骨髓释放粒细胞的功能受阻。 (2)、核右移：N分叶5叶以上者超过3%称之。常伴有WBC减低。缺乏造血物质、DNA减低或BM造血功能减退。见于营养性巨幼细胞性贫血、恶生贫血，应用抗代谢药物治疗，炎症恢复期。疾病进行期突然出现核右移，表示预后不良。 （二）淋巴细胞 1、淋巴细胞增多 外周血L绝对值成人> 4×109/L、4 岁以上儿童>7.2×109/L、4岁以下儿童> 9×109/L的一种征象。 （1）生理性增多 儿童期 （2）病理性增多 病毒、细菌所致的急性传染病，如风疹、流行性腮腺炎、传淋、传单（EB病毒） 、百日咳； 慢性感染，如TB；肾移植术后； 白血病，如淋巴细胞性白血病、淋巴瘤。 2、淋巴细胞减低 接触放射线、应用肾上腺皮质激素或促肾上腺皮质激素、严重化脓性感染（相对下降） 三、嗜酸性粒细胞计数 【参考值】 成人(0.05～0.5)×109/L 【临床意义】 1、E增多 成人外周血E>0.5×109/L （1）寄生虫病 血吸虫、华支睾吸虫、肺吸虫、丝虫、包虫、钩虫感染。 （2）变态反应性疾病 支气管哮喘、坏死性血管炎、药物过敏、荨麻疹、血管神经性水肿、血清病、异体蛋白过敏等。 （3）皮肤病 湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病。 （4）血液病 慢粒、真红、多发性骨髓瘤、嗜酸性粒细胞白血病 （5）某些恶性肿瘤 肺癌、淋巴瘤 （6）某些传染病 猩红热 （7）其他 风湿性疾病等 四、白细胞形态检查 【临床意义】 1、正常血细胞形态（教材、实验课、工作中掌握） 2、异常白细胞形态 主要是指N和L的异常改变。遗传性、感染、中毒、放射性或造血系统恶性病变等因素是白细胞形态改变的常见原因。 （1）N 包括毒性变化、巨多分叶核、棒状小体以及其他的异常形态。 毒性变化：严重传染病、化脓性感染、中毒、恶性肿瘤、大面积烧伤，包括细胞大小不等、中毒颗粒、空泡、球形包涵体、退行性变。 中毒颗粒：比正常中性颗粒粗大，大小不等，分布不均匀，染色较深，呈黑色或紫黑色。有时颗粒很粗大，与B 易混淆；有时又小而稀少，散杂在中性颗粒之中。中毒颗粒为2～3个嗜天青颗粒的融合，可能为细胞 摄取细菌或血浆蛋白后发生变性，也可能是自噬体 空泡：可为单个，但常为多个。大小不等，亦可在核中出现。被认为细胞脂肪变性或颗粒缺失。 Döhleih 小体：局部嗜碱性区域，呈圆形、犁形或云雾状，界限不清，染成灰蓝色，直径约 1～2(m。常见于严重感染。 退行性变：胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、核肿胀和核溶解等。如胞质破裂后消 失，只剩胞膜，则成裸核或篮状细胞。 巨多分叶核中性粒细胞：胞体大，直径达16～25(m，核分叶在5叶以上，甚至在10以上，染色质疏松。常见于巨幼贫、抗代谢药物治疗后。 棒状小体：紫红色细杆状物质，长约1～6(m，1 条或数条不定。只出现在白血病细胞中， 故见到棒状小体即可确诊为白血病。 （2）淋巴细胞：在传单、病毒性肺炎、病毒性肝炎、肾综合征出血热等病毒感染时或过敏源刺激下，可使淋巴细胞增生，并出现某些形态学变化，称为异形淋色细胞。分3型。 Ⅰ型（空泡型、浆细胞型）：最多见，胞体比正常L稍大，多为圆形、椭圆形或不规则形。核圆形、肾形或分叶状，常偏位。染色质粗糙，呈粗网状或小块状，排列不规则。胞质丰富，染深蓝色，含空泡或呈泡沫状。 Ⅱ型（不规则型，单核细胞型）：胞体较大，外形常不规则，可有多数伪足。核形状及结构与Ⅰ型相同或更不规则。染色质粗糙致密。胞质丰富，染淡蓝或灰蓝色，有透明感，边缘处着色较深，一般无空泡，可有少数嗜天青颗粒。 Ⅲ型（幼稚型）：胞体较大，核圆形或卵圆形。染色质细致呈网状排列，可见1～2个核仁。胞质深蓝色，可有少数空泡。 肝脏疾病的实验室检查 目的要求： 熟悉常用肝功及肝病的实验室检查的基本原理、正常值、临床意义及选择原则 主要概念： 1、肝功能检查： 检测肝脏功能状态的实验室检查称肝功能检查。 2、肝病的实验室检查： 与肝脏的各种代谢功能、各种病理变化相关的实验室检查称为肝病的实验室检查。 肝脏的基本功能 1.代谢功能 1) 蛋白质的同化、储存、异化等 2) 核酸代谢、维生素的活化和储藏 3）糖代谢的场所 4) 脂类的代谢：消化、吸收、分解、合成、运输等 2.分泌、排泄功能 胆汁代谢 3.生物转化功能：氧化、还原、水解、结合 肝功能主要检查内容： 蛋白质代谢的检查 胆红素代谢功能检查 胆汁酸（BA）测定 阻塞性脂蛋白-X （LP-X）测定 血清酶学测定 一 蛋白质代谢的检查 肝脏合成白蛋白、脂蛋白、凝血因子、纤溶因子、各种转运蛋白等，肝脏受损时，这些蛋白下降； γ球蛋白（非肝脏合成）在肝实质细胞受损、间质细胞增生时生成增加。 由于肝脏参与蛋白质的合成与分解代谢，通过检测血浆蛋白含量及蛋白组分的分析、凝血因子含量及血氨浓度检测，可了解肝细胞有无损伤及其损害的严重程度 包 括： 血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值测定 血清蛋白电泳 血清前蛋白测定 · 凝血功能检查 · 血氨测定 （一）血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值测定 1）血清总蛋白（TP，serum total protein） 是血清所含各种蛋白的总称,包括血清白蛋白和球蛋白，各占60%和40% 2）白蛋白（A，albulin) 为血液中主要蛋白质由肝脏合成，其半衰期为15-19天，可用溴甲酚绿法测定。 3）球蛋白 (G，globulin) 为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质(TP-A=G) ,是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白、脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，与机体免疫有关。 4）A/G比值 > 1 ，如<1 称A/G比值倒置双缩脲法测定 TP 原 理: 两分子尿素加热脱氨缩合成为双缩脲与碱性铜溶液中铜离子形成紫红色化合物，称双缩脲反应，碱性铜溶液称双缩脲试剂。一个双缩脲分子含2有个肽键,蛋白质分子中有许多肽键，因而可有双缩脲样反应。双缩脲试剂也称肽键试剂。 血清A测定 （BCG法：溴甲酚绿法） 原 理： A具有与阴离子染料结合的性质,在PH4.2环境中带正电荷的白蛋白（PI 4.7）与阴离子染料溴甲酚绿结合，由黄色变为蓝绿色。 参 考 值 TP 60-80 g/L A 40-50 g/L G 20-30 g/L A/G 1.5-2.5 : 1 临床意义 1. 总蛋白↑ 1）血液浓缩：见重度腹泻、 呕 吐、高热、休克等 2）蛋白质合成（主要是G）：如多发性骨髓瘤、肝硬化、淋巴瘤 2.总蛋白↓ 1）血液稀释，各种原因所致的水盐潴留 2）各种原因的A降低 3.A ↓ 1) 合成不足：常见肝脏损害(慢性肝病时,A下降比急性肝炎明显;失代偿期肝硬化低于代偿期肝硬化） 2) 原料不足：长期饥饿、腹泻、消化道肿瘤和消化不良等 3) 去路增加：丢失过多：肾炎、肾病综合征、大量胸腹水、严重烧伤和失血消耗过多：甲亢、糖尿病、恶性肿瘤等 4.A↑ 少见，脱水致血液浓缩 5.G↑ 1）感染、免疫反应，如疟疾和血吸虫等 2）多发性骨髓瘤 3）自身免疫性疾病,如风湿热、类风湿性关节炎等 6.G↓ 合成降低,如肾上腺皮质功能亢进,先天性免疫缺陷 7.A/G比值 A/G比值反映A、G浓度变化的关系，正常值1.5-2.5/1，肝功损害严重时，A下降，G上升，使A/G比值变化，当A/G< 1时，称A/G比值倒置。 （二）血清蛋白电泳 原 理： 在碱性环境中,血清蛋白均带负电荷，在电场中向阳极泳动，因各蛋白等电点和分子量各异，分子量小，负电荷多者泳动快，分子量大，负电荷少者泳动慢，电泳后从阳极开始，依次为Α、α1-G、α2-G、β-G及γ-G五个区带，此种检查法称血清蛋白电泳。 参 考 值 Α 0.61-0.71 α1-G 0.03-0.04 α2-G 0.06-0.10 β -G 0.07-0.11 γ-G 0.09-0.18 (醋酸纤维膜电泳法） 临床意义： 肝受损时，Α、α1-G、α2-G、β-G 均↓ 自身抗原刺激淋巴系统γ-G ↑ 1）肝炎 急性（轻症）无变化 加重时 Α、α1-G、α2-G、β-G 均 ↓ γ-G↑ 2）肝硬化 Α、α1-G、α2-G、 β-G 均 ↓ γ-G↑ 3）肝癌 Α ↓ α1-G、α2-G、γ-G↑ 偶见甲胎蛋白带出现 各种疾病时，血清蛋白电泳图谱的变化 疾病 A α1 α2 β γ 急性感染 N N N N N 慢性感染 ↓ N ↑ ↑ ↑↑ 风湿热 N N/↑ ↑ N ↑ SLE ↓ N/↑ ↑↑ N ↑ 糖尿病 ↓ N ↑ N N 营养不良 ↓ N N N ↓ 急性肾炎 N N ↑ ↑ ↑ 肾病综合征 ↓ N ↑ ↑ ↓ 急性肝炎 N N N ↑ ↑ 慢性肝炎 ↓ N N ↑ ↑↑ 肝硬化 ↓↓ N N ↑ ↑↑ 阻塞性黄疸 N N N ↑ N 多发性骨髓瘤 ↓ N N/ ↑ M蛋白 （三）血清前白蛋白测定 定 义： PAB(prealbumin)是一种载体蛋白,在电泳图谱上位于白蛋白前方看到一条染色很浅的区带，这就是前白蛋白。 前白蛋白在肝脏合成，其半寿期短（约2天),比白蛋白更能早期反映肝脏损害情况，为肝细胞损害早期灵敏的指标。 PAB测定方法、原理及正常值 方法：琼脂胶电泳 免疫扩散法 免疫比浊法 原理：免疫比浊法 正常值： 250-400mg/L PAB的意义 · 急性肝炎 PAB无下降 · 慢性肝炎、肝硬化、肝癌、重症肝炎 PAB平均下降 >50% · 慢性肝炎的监测PAB PAB持续↓ → 肝硬化 PAB↑ → 预后较好 PAB持续 ↓ → 预后较差 肝移植病人的监测：反映移植肝的合成功能 （四）凝血功能检查 肝脏严重受损时，肝脏合成凝血因子功能下降，故凝血时间延长。 1) 凝血时间（CT）延长 VII、IX、XI 明显减少 2) 血浆凝血酶原时间（PT）延长 I、II、V、VII、X 缺乏 3) 活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长 XII、XI、IX、VIII、X、V、II 等缺乏 （五）血氨测定 原理：肠道中未被吸收的氨基酸及蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基生产氨，吸收入血，经门静脉进入肝脏，在肝脏中通过鸟氨酸循环生产尿素，这是保证血氨正常的关键，在肝硬化及爆发性肝衰竭等严重肝损害时，氨不能正常被代谢，在中枢神经系统中蓄积引起肝性脑病 参考范围：谷氨酸脱氢酶法 11－35 umol/L 临床意义： 升高: 病理性增高见于严重肝损害（肝硬化、肝癌、重症肝炎）、上消化道出血、尿毒症等 降低: 低蛋白饮食、贫血 二 胆红素代谢功能检查 胆红素种类 1)未结合胆红素（血胆红素或间接胆红素），即UCB，指游离胆红素和胆红素-白蛋白统称未结合胆红素。 2)结合胆红素或直接胆红素,即CB,指胆红素葡萄糖醛酯或其硫酸酯称结合胆红素。 3)总胆红素（STB)为非结合胆红素和结合胆红素的总量。 UCB和CB的特点和理化性质 UCB CB 结构特点 游离胆红素 与葡萄糖醛酸结合 或胆红素-白蛋白 理化性质： 分子量 585 重氮反应 间接反应 直接反应 透过生物膜 不易，有毒性 易 水溶性 高效液相色谱法将血清胆红素分成4个组分： α组分胆红素 非结合胆红素 β组分胆红素 单葡萄糖醛酸结合胆红素 γ组分胆红素 双葡萄糖醛酸结合胆红素 δ组分胆红素（胆素蛋白）仅来源于高结 合胆红素血症时，胆红素与血清白蛋白牢固结合分子量大，不被肾小球过滤，不出现在尿中，呈VdB直接反应。 血清总胆红素、结合胆红素及非结合胆红素测定 方 法 ： 1）直接分光光度 2）重氮反应法 重氮反应法原理 参考值： 总胆红素 1.7-17.1 umol/L 结合胆红素 0-6.8 umol/L 非结合胆红素 1.7-10.28 umol/L 临床意义 1） 总胆红素判断有无黄疸及黄疸的程度 · 隐性黄疸 17.1-34.2 umol/L · 轻度黄疸 34.2-171 umol/L · 中度黄疸 171-342 umol/L · 重度黄疸 >342 umol/L 2） 根据黄疸程度判断黄疸原因 （总胆红素水平） 完全阻塞性黄疸 >342 umol/L 不完全阻塞性黄疸 171-342 umol/L 肝性黄疸 17.1-171 umol/L 溶血性黄疸 <85.5 umol/L 3）根据STB、CB及UCB判断黄疸类型 4）CB/STB比值协助判断黄疸类型 > 35%， < 50% 肝性 > 60% 阻塞性 < 20% 溶血性 5）正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果 三、胆汁酸（BA）测定 BA是胆汁的主要成分。由胆固醇在肝脏合成，随胆汁排入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门脉入血回肝，再由肝细胞摄取，少量进入血液循环,90%-95%再分泌入胆汁，形成胆汁酸的肠肝循环。 因此,在肝胆疾病诊断中的众多生化指标中胆汁酸是唯一能同时反映肝合成代谢、分泌状态及肝细胞损伤三个方面的血清学指标 胆汁酸是胆汁中一大类胆烷酸的总称，主要成分有胆酸（CA）、鹅脱氧胆酸（CDCA）、脱氧胆酸（DCA）、胆石酸（LCA）、及熊脱氧胆酸（UDCA），其中以胆酸、鹅脱氧胆酸、脱氧胆酸为主，游离胆汁酸分泌到胆小管前均形成结合胆酸，如甘氨胆酸等。 正常值 总胆汁酸 0-10 umol/L 胆酸 0.08-0.91 umol/L 脱氧胆酸 0.23-0.89 umol/L 甘氨胆酸 0.05-1.0 umol/L 临床意义 1）肝细胞损害：急性肝炎、慢性活动性肝炎、中毒性肝病、肝硬化、和肝癌时TBA 显著升高，尤其肝硬化时,TBA高于其他指标。 2）是胆汁淤积的具有重要诊断意义的生化学指标 四、阻塞性脂蛋白-X （LP-X）测定 LP-X是胆汁淤滞、阻塞性黄疸时出现在血中的异常脂蛋白，在电泳中与其它脂蛋白不同，向阴极移动，是胆汁淤积的具有重要诊断意义的生化学指标。 以超速离心法可将LP-X分为两类： · LP-X1 其蛋白部分以白蛋白为主，肝外性胆汁淤积时增加 · LP-X2 其蛋白部分除白蛋白外，还有ApoE等，在肝内性胆汁淤积时增加,其组成中以磷脂和游离胆固醇成分多为其特征,其蛋白成分中40%为白蛋白，60%为Apo C。 LP-X2组成比例 磷脂占66%、游离胆固醇占22%、胆固醇酯占3%、甘油三脂占3%、胆汁酸占2%、蛋白占6% 参考值： 定性（-）；定量<140mg/L 意义： LP-X是诊断阻塞性黄疸有用的指标，其敏感性和特异性优于总胆红素、碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶。阳性率>80% 。 LP-X含量与胆汁淤积程度相关，可用于鉴别阻塞类型,肝外性阻塞时高于肝内性阻塞,恶性阻塞高于良性阻塞。 五、血清酶学测定 1、血清转氨酶测定 1）转氨酶是将α氨基酸的氨基转移到α-酮酸的酮基上的一种酶,用于肝功能检查者 主要是谷氨基丙酮酸转移酶（GPT）和谷氨酸草酰乙酸转移酶（GOT）。 2) GPT经WHO命名为丙氨酸氨基转移酶(ALT),存在于肝细胞胞浆中，因肝内该酶活性较血清约高100倍，故只要有1%肝细胞坏死,即可使血清中的ALT增高1倍,因此,它是最敏感的肝功能检测指标之一。 3) GOT现名天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。此酶在心肌含量最高，肝脏为第三，在肝损害时，其漏出量较ALT低。 4）两种转氨酶的特点： ALT AST 漏出率 65% 4% 半衰期（天） 6.3 2 敏感性 高 低 参考值 8-40U/L 8-40U/L 5）意义 （1）急性病毒性肝炎转氨酶阳性率80-100% A、在发病前，ALT与AST即有升高，最高值>500U,随病情好转逐渐下降至正常。 B、病情恶化，转氨酶反下降，是肝细胞广泛坏死的表现 C、在急性肝炎的恢复期，如转氨酶在100U左右波动或再上升,提示急性转为慢性。 （2）慢性肝炎和脂肪肝 轻度上升（100-200U）或正常 （3）肝硬化、肝癌 轻度上升（100-200U）或正常 2、ALP ALP是一种磷酸单酯水解酶 （1）参考值： 正常人 <270U/L 儿童 50-280U/L （2）意义： A）ALP分布 肝、骨、肠等，主要在肝 B）ALP分布在肝细胞血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上,经胆汁排入小肠,当胆汁排出不畅，毛细胆管压力增加时,可诱发产生大量ALP，故胆汁淤滞时，ALP升高。 C）骨骼疾病时，ALP也可升高。 3、γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）测定 1）γ-GT活性 肾>胰>肝 2）在肝γ-GT广泛分布于肝细胞毛细胆管 侧和整个胆管系统，在胆汁淤滞时,肝 内γ-GT合成亢进，肝癌可合成γ- GT 3）参考值 男 11-50U/L 女 7-30U/L 意义： 1）肝癌 肝癌合成 A、肝内阻塞 胆汁淤滞 γ-GT 肝癌细胞产生 B、阳性率>95% 2）阻塞性黄疸 γ-GT（上升幅度与黄疸程度平行） （3)急性肝炎 中度 ， < 200U 若恢复期，γ-GT为唯一升高的酶,提示肝炎未愈。 （4)慢性肝炎、肝硬化 若持续升高，为病情不稳定或恶化趋势，若逐渐下降，为病情趋向非活动性 （5)酒精性肝损害 AST、 ALT （轻度）， γ-GT （中度）（6）急性酒精性肝炎 γ-GT >1000U 病毒性肝炎标志物的检查 肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊,其他 1. 乙肝五项标志物的临床意义： 1）HBsAg阳性 可见于急性乙肝的潜伏期、急性期、慢性期、无症状HBsAg携带者、部分肝硬化和肝癌的血清中及受HBV感染的肝细胞胞浆中，是乙肝的感染指标之一。 2）Anti-HBs 是特异性抗体，能中和体液中的HBV，可见于乙肝恢复期，HBV既往感染者和乙肝疫苗免疫后,反映机体对HBV具有保护性免疫力，Anti-HBs的效价与保护作用呈平行关系。 3）HBeAg 在乙肝潜伏期的后期出现，略晚于HBsAg,HbeAg存在于HBsAg阳性的血清中，其中大多数伴有血中Dane颗粒、HBVDNA、DNA多聚酶阳性，具有很强的传染性，有助于确定乙肝.无症状乙肝病毒携带者及妊妇的传染性强弱,HBeAg阳性表示HBV在体内复制。 4）Anti-HBe阳性者 其传染性较弱，HBeAg消失前后出现Anti-HBe，即由复制期转为非复制期，预示HBV繁殖中止或减弱，疾病可向好的方面转化，但有部分乙肝病人HBeAg转阴是HBV基因突变所致，故血中仍有HBV颗粒，所以,在乙肝中Anti-HBe不能作为HBV 复制停止的绝对指标，Anti-Hbe可存在于无症状携带者及无活动性肝病患者中，若Anti-Hbe存在于慢活肝患者中，则肝病有可能继续发展，并逐步变成肝硬化。 5）Anti-HBc是乙肝病毒核心总抗体 感染乙肝病毒后最早出现的抗体是AgM型核心抗体（Anti-HBc AgM）,它是乙肝急性或近期感染的重要指标.在慢活肝（活动期)也可能呈阳性,核心抗体不是中和抗体, Anti-HBc 可持续多年不消退,是既往受过HBV感染的血清学指标。 八.肝病检查项目的选择 1、选择项目应考虑的选择原则： 1）病情需要 2）敏感性、特异性高 3）实验室条件允许 2、选择项目 1）健康查体:ALT、AST,A/G,肝炎病毒标志物时必要时加血清蛋白电泳 2）肝炎 急性(诊断):ALT、1分钟胆红素、尿三胆,肝炎病毒标志物 慢性:加上AST、ALP、 TP、A/G、γ-GT、血清蛋白电泳 3）黄疸 一般总胆、1分钟胆红素、尿三胆、 ALT 肝癌或梗阻 加上 ALP、AFP 、CEA、 4）原发性肝癌,除一般肝功,加测AFP、ALP、 γ-GT等 第四章 尿液和肾功能检查 第一节 尿液一般检查 · （一）标本采集 · 1、容器要求 ； 2、避免污染； · 3、无干扰化学物质； 4、标记； · 5、收集尿量12mL； 6、细菌培养用无菌容器收集中段尿。 （二）性状检查 · 1、尿量 ：1~2L/24h · 临床意义： · (1）多尿：>３.０L/24h · (2) 少尿: <0.4L/24h或<１７ml/h · (3) 无尿:<0.1L/24h或12h内完全无尿 · ２、外观： · （1）血尿 （2）血红蛋白尿 · （3）胆红素尿 （4）尿胆原尿 · （5）脓尿和菌尿 （6）乳糜尿和脂肪尿 · ３、气味 · （1）氨味：慢性膀胱炎、慢性尿潴留。 · （2）粪臭味：大肠杆菌致尿路感染。 · （3）烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒。 4、尿酸碱度 参考值： pH6～6.5。有时可呈中性或弱碱性。 临床意义： 1、病理性酸性尿：见于酸中毒、发热或服用氧化铵等药物时，亦可见于糖尿病酮症酸中毒、痛风等。 2、病理性碱性尿：碱中毒、肾小管性酸中毒。 3、药物干预。 5、尿比重（SG）： · 成人：1.015~1.025 · 新生儿：1.002~1.004 意义： · 1）增高：高热、脱水、心功能不全、急性肾小球肾炎。 · 2）降低：慢性肾炎、尿崩症等。 第二节 尿液化学检查 · 尿11项： · 白细胞(Leu) 亚硝盐(Nit) · 尿胆原(Uro) 蛋白质(Pro) · 酸碱反应(pH) 血液(Bld) · 比重(SG) 酮体(Ket） · 胆红素(Bil)、 葡萄糖(Glu) VitC. （一）尿蛋白质 参考值：20~80mg/24h 临床意义： · 1、生理性蛋白尿： · （1）功能性蛋白尿：剧烈活动、妊娠期 · （2）体位性蛋白尿：立位时局部因素引起肾脏被动充血所致。 · 2、 病理性蛋白尿： · 1）肾小球性蛋白尿 · 2）肾小管性蛋白尿 · 3）混合性蛋白尿 · 4）“溢出性”蛋白尿 · 5）组织性蛋白尿 （二）、尿糖 · 参考值：尿试纸检查呈阴性反应，定量< 2.78mmol/24h。 · 临床意义： · （1）生理性糖尿：饮食性、精神性、妊娠性糖尿。 · （2）病理性糖尿： · A血糖增高性糖尿：糖尿病； · B 血糖正常性糖尿：肾性糖尿、家族性 糖尿、肾病； · C应激性糖尿 。 · D 某些内分泌疾病：甲亢、腺垂体功能亢进、嗜铬细胞瘤。 · E 其他：乳糖尿、戊糖尿。 （三）尿酮体 · 临床意义： 1、糖尿病性酮尿； 2、非糖尿病性酮尿：妊娠剧烈呕吐、子痫、重病人不能进食、消化吸收严重障碍。 第三节 尿显微镜检查 （一）细胞检查 1、红细胞： 参考值： · 混匀一滴尿：0~偶见/高倍视野（HP） · 离心尿：0~3/HP 临床意义：增多：剧烈运动、泌尿系统、肾性和非肾性血尿。 2、白细胞 参考值： · 混匀一滴尿：男0~1/HP，女0~2/HP · 离心尿：男0~3/HP，女0~5/HP 临床意义：泌尿系统化脓性炎症，如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎或肾结核合并感染。 3、上皮细胞 · 参考值：少量。 · 临床意义： · 1、肾小管上皮细胞：急慢性肾炎。 · 2、移行上皮：肾盂、输尿管、膀胱颈部炎症。 · 3、扁平上皮多量伴白细胞：泌尿生殖系统炎症如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等。 （二）尿管型检查 参考值：无或偶见，透明管型0~1/LP。 临床意义： · 1）透明管型： · 2）细胞管型： · ①上皮细胞管型：急（进）性肾炎等。 · ② 白细胞管型：急性肾盂肾炎等。 · ③红细胞管型：急性肾小球肾炎等。 · 3）颗粒管型：细颗粒管型见于慢性肾炎或急性肾炎后期；粗则提示肾单位有淤滞现象。 · 4）脂肪管型：类脂性肾病。 · 5）肾衰竭管型：慢性肾衰。 · 6）蜡样管型：慢性肾小球肾炎的晚期及肾淀粉样变等。 （三）尿结晶体检查 1、易在碱性尿中出现的尿晶体 磷酸盐晶体、碳酸盐晶体、尿酸盐晶体。 2、易在酸性尿中出现的尿晶体 尿酸晶体、草酸钙晶体。 肾功能检查 一、肾小球功能检查 （一）血肌酐与内生肌酐清除率测定 · 原理：体内的肌酐包括从食物中摄取的外源性肌酐，和由体内生成的内生性肌酐。内生肌酐清除率是在严格禁食肉类等外源性肌酐来源物，并避免剧烈运动，停用利尿药，充分饮水后准确收集24h或4h尿，混匀计量，其间采血，按公式计算。 · 参考值：成人血清（浆）Cr：男性44～132umol/L， 女性70～106umol/L； Ccr ：80～120ml/min1.73·m2。 · 临床意义： 1、判断肾小球滤过功能损害的程度 血Cr持续升高，提示已有严重肾小球损害，而Ccr降低可发现较早期的损害，并可根据降低程度评估肾小球滤过功能受损程度。 2、指导治疗 （二）血尿素测定： 参考值：成人血清尿素为1.78～7.14mmol/L 临床意义： 1、肾小球滤过功能损害 2、蛋白分解代谢旺盛或蛋白摄入过多 3、与血肌酐综合应用 （三）血尿酸测定 参考值：成人酶法血清（浆）尿酸浓度男性150～416umol/L，女性89～357umol/L。 临床意义： 1、血尿酸浓度升高 2、血尿酸浓度降低 二、肾小管功能检查 （一）β2 –微球蛋白 参考值：成人血清1-2mg/L,尿低于0.3mg/L。 临床意义： 1.尿β2-MG升高： ① β2-MG 增多较敏感反映近端肾小管重吸收功能受损。 ② 肾移植后 2.血清β2-MG升高： ① 肾小球滤过功能受损，潴留于血中。 ② IgG肾病、恶性肿瘤、炎性疾病。 第五章 临床生物化学实验诊断 第一节 氨基酸代谢紊乱检查 第二节 血浆蛋白质代谢紊乱的检查 一.概述 二.血浆蛋白质代谢紊乱的检测 (一)总蛋白 参考范围 60-80 g/L 临床意义 1. 升高 脱水，腹泻，发热，外伤，急性感染等；多发性骨髓瘤，白血病；慢性感染性疾病：细菌，病毒，寄生虫。 2. 降低 出血，蛋白尿，糖尿病，肝功能障碍。 （二）清蛋白 参考范围 40-50 g/L 临床意义 1.低清蛋白血症 (1)清蛋白丢失:肾病综合征，慢性肾炎，SLE;肠道炎症性；疾病；烧伤。 (2)清蛋白分解代谢增加 (3) 清蛋白分布异常 2.无清蛋白血症 （三）C–反应蛋白 参考范围 ＜0.6 mg/l 临床意义 1.急时相反应蛋白，在急性心梗，创伤，感染，外科手术时迅速增高。 2.C–反应蛋白是非特异性指标，主要用于结合临床监测疾病。 三．血浆蛋白质代谢紊乱检测项目的选择与应用 第三节 糖代谢紊乱的检查 一. 概述 二. 糖代谢紊乱的检测 （一）血糖 参考范围：酶法：3.9-6.1m