谈谈早期复极综合征

新医学2007年2月第38卷第2期 临床 经验 之谈 谈谈早期复极综合征 广东佛山市第一人民医院心内科 (528000) 李 洁 杨希立 许兆延 [关键词] 心室肌 复极 早期复极综合征 心电图 l 引 言 早期复极 (early repolarization)首先 由 SOPIPLEYGN 和 HOIIRAM 于 1936年，此后 由 MEYERS和 GOLD— MAN命名为早期复极综合征 (early repolarization syndrome， ERS)。ERS是一种以 sT．T段改变为主要表现的心电综合 征，发病机制尚未明确，由于其心电图的特殊性，常易误 诊为其它疾病，故有必要对其发病机制、临床特点、临床 特点、诊治进展等方面进行简要的回顾 ，供临床参考。 2 发病机制 ERS的发生机制尚未完全阐明，可能与下列因素有关： ①心电复极的变异，在心室全部除极化结束前，部分区域 的心室肌提前复极 ，使心室复极的程序异常，产生向前下 偏左的 sT向量，故在心电图上表现为相应导联的 sT段抬 高，一般多见于左胸导联。②自主神经功能紊乱，主要表 现为迷走神经张力增高，刺激迷走神经可使心肌纤维的复 极加速，从而引起 ERS；MARCUS等“ 的研究发现，脊髓 损伤患者的ERS发生率高，主要与其迷走神经张力增高或 交感神经张力减低有关。③可能存在房室旁路，有学者认 为，出现 ERS者可能存在房室旁路，是预激综合征的1个 亚型，因为部分 ERS病人的P．R间期缩短，常伴有室性心 律失常，但目前尚无组织学的证据证实 。④与心外膜受 到的机械刺激有关。⑤2相复极不均匀，以及复极 l期末 内、外膜下心肌复极的异常改变，也是产生ERS的原因。 3 临床特点 ERS在成人中的发生率约为8．2％，常见于健康的中 青年男性，女性极少见，表明性别之间可能存在着复极差 异 J。目前多倾向于认为 ERS是一种生理性变异，系心外 膜下心室肌复极不均匀所致的一种提前复极的心电图综合 征，多见于前壁心外膜下心室肌，其心电图表现亦被认为 是一种正常变异心电图，表现为 sT段抬高约3 mV，甚至 达4 mV，j点上移，凹面向上 ，T波高尖对称，以 V 一V 导联显著。ERS的长期预后良好，但也有报告EllS患者发 生恶性室性心律失常或猝死者 J。 从临床症状来看，多数ERS患者无症状，多于体检时 被发现，部分病人出现胸痛、心悸 、胸闲等症状，亦有文 献报道有以腹痛为主要表现者 。胸痛可能与下述原因有 关：①多数 EllS患者伴有不同程度的窦性心动过缓，可能 引起冠状动脉供血不足；②由于左心室过度充盈，收缩期 做功加大，氧耗增加，导致相对缺氧；③心室肌细胞复极 化是由钾离子外流所致 ，产生瞬间的外 向钾电流，由于复 极时间延长 ，钾离子外流量增多，为恢复细胞 内的正常离 子浓度，需将外流的钾离子转运回去，但这种转运是一种 主动过程 ，耗氧增加 。患者产生憋闷症状的原因可能与 左心室在舒张期的充盈量增加，使回心血量增加，肺循环 阻力增加有关。但这些症状均非特异性，是其临床易被误 诊的一个重要原因。 4 诊 断 ERS主要靠心电图特征性表现诊断。sT段凹面向上抬 高、不伴有相对应导联的 sT段压低是 ERS的主要心电图 特征。 ERS的具体心电图表现如下：①左胸导联V 一V 的J 点及 sT段的抬高明显；ST段呈凹面向上水平型及低垂型 抬高，胸前导联的T波高耸，呈对称性，以V 一V 导联最 常见，抬高幅度 0．1—0．6 mV，lI、IR、aVF多低于 0．5 mV。②有明显的J波，有的可形成为 “r”波。③右胸导 联 R波明显升高，V。、V 的 S波变小或消失，R／S在 V。 或V 等于或超过1．0。④以上图形的改变相对稳定，可持 续长时间不变。⑤运动后 sT段可暂时恢复或接近等电位 线，早在 1980年，ALIMURUNG等观察了一组Ells患者， 发现其抬高的sT段均随着运动而回降，当心率提高至100 — 167次／分 (平均 139次／分)时，sT段降至基线，、故 ERS患者运动时抬高的 sT段可回降至基线 ，这种特征有助 于临床作出正常变异和无心脏疾患的诊断。 目前常采用下蹲运动前后的心电图改变来作鉴男IJ，具 体方法如下：记录 l2导联心电图后，嘱患者在床边快速下 蹲30次，然后再记录其 12导联心电图作对照。若抬高的 sT段 回降至基线或接近 基线者，为 ERS，否 则可排除 EllS。 5 鉴别诊断 因Ells的心 电图表现与 AMI、心室壁瘤、急性心包 炎、Brugada综合征等的心电图表现有相似之处，易被误诊 为这些疾病。据HASBAK等 (2000年)报道，ElLS的首诊 误诊率达 64％，在急救室中抢救的胸痛病人约 13％为 ERS。以下是 ERS与几种疾病的鉴别诊断要点。 5．1 急性心肌梗死 AMI与 EllS的心电图同样具有 sT段抬高的特点 。 一 般来说，AMI的心电图改变的变化明显，可在数小时内 出现从sT段弓背向上抬高到出现病理性 Q波，甚至出现T 波倒置，此外，超急性损伤期患者的QRS波群变宽可资鉴 别，同时 AMI患者常伴有明显的心绞痛症状及心肌酶水平 升高，而ERS均不具备上述表现，相反，其心电图改变相 对稳定 ，与有否胸痛症状无关。若遇到不易确诊的sT段抬 维普资讯 http://www.cqvip.com 78 新医学2007年2月第 38卷第2期 高患者，可连续观察24—48小时，若 sT段无明显的动态 变化 ，则基本上可排除 AMI。对鉴别特别困难者，可行放 射性核素或冠状动脉造影检查。 5．2 不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛的心电图表现为发作时 (常有胸痛 ) sT段抬高，并有相应导联的 sT段压低 ，应用硝酸酯类药 物或 自行缓解后其 sT段可恢复到等电位线或恢复到原来的 状态 ，而 ERS者的 sT段抬高与胸痛无关 ，对应导联的 sT 段不下降，而运动试验后 sT段常恢复至等电位线。 5．3 急性心包炎 靠单次心电图表现鉴别急性心包炎与 ERS较困难，往 往需要观察系列心电图演变才能作出鉴别诊断，方法如下 ： ①急性心包炎的sT段抬高往往与低电压并存，T波可以直 立、低平或倒置；而ERS者通常伴随增高的T波。②急性 心包炎的 sT段抬高在近期内可有演变；ERS的 sT段抬高 可持续数年。③急性心包炎患者的心率快，而 ERS患者的 心率多为偏慢。④急性心包炎患者伴心包积液时可有心音 遥远、心界扩大等体征。⑤UCG检查有助于鉴别。此外， GINZTON等 (1982年)研究了 19例急性心包炎患者和20 例包括 ERS在内的 sT段抬高者的心电图表现，发现 sT／T 的比率较大或 V 导联的sT／T比率达到 0．25均有助于急性 心包炎的诊断，故亦可参考 sT／T比率。 5．4 心室壁瘤 心室壁瘤多见于老年人，一般有 AMI的病史，多于发 生心肌梗死 1个月后心电图 sT段仍未恢复至基线水平而被 发现。体格检查时可发现心室壁瘤患者的心界增大，有双 重性心尖博动。心室壁瘤患者的心电图除上述 sT段改变 外，可见病理性 Q波，以前壁多见。另外，心脏 B超以及 心肌放射性核素显像等检查也能为心室壁瘤的诊断提供依 据。而 ERS常见于中青年，也无上述病史及检查所见。如 果上述情况均不典型，鉴别诊断仍有困难时，可行冠状动 脉造影协助诊断，心室壁瘤患者有冠状动脉的闭合或重度 狭窄现象，而 Ells患者的冠状动脉完全正常。 5．5 急性肺栓塞 急性肺栓塞时，其心电图可出现肢导联 sT段抬高 ，而 Ells患者出现的 sT段抬高以胸导联为主，肢导联 sT段抬 高是伴发产生，若仅有肢导联 sT段抬高而无胸导联 sT段 变化则可排除 Ells。同时，急性肺栓塞的患者多有慢性心 功能不全、手术或创伤、糖尿病、肿瘤 、下肢深静脉血栓 或静脉炎等病史。临床表现除有剧烈胸痛 、呼吸困难、咳 嗽外，严重者可出现咯血及血压急剧下降，甚至休克。体 格检查可发现颈静脉充盈，肺部湿哕音，肺动脉瓣区肺动 脉瓣第2音亢进等。其余辅助检查：急性肺栓塞时x线检 查示浸润阴影、区域性肺血管纹理减少，血气分析异常， 而 Ells无此异常征象。 5．6 急性心肌炎 急性心肌炎患者的心电图可表现为 sT段抬高，但其常 有呼吸道感染史或腹泻史，临床上主要表现为心悸、胸闷、 气促，可有胸痛，体格检查多有心界扩大、心律不齐，心 电图可表现为各种类型的心律失常，严重者可出现心力衰 竭及阿一斯综合征，实验室检查心肌酶谱异常，ESR加快， C一反应蛋白升高，抗心肌抗体阳性等；而 Ells患者的临床 症状主要表现为迷走神经功能亢进，不会出现心力衰竭 、 阿一斯综合征及各种心律失常，检查心肌酶谱 、抗心肌抗体 等指标无异常。但两者又有千丝万缕的联系，后者可能是 前者的后遗症表现。 5．7 Brugada综合征 Brugada综合征由PEDRO和JOSEP于 1992年命名，其 特征性的心电图常表现为右束支传导阻滞，并且在右胸导 联 V。一V 出现抬高的 J点及 sT段 ，患者多伴有致命的室 性心律失常；而 ERS主要表现为左胸导联 V 一V 的 J点 及 sT段明显抬高 J。BIANCO等 的研究发现 ，Ells的心 电图sT段抬高幅度常大于前者，而 QRS波群的时限又短 于前者。两者之间的联系已成为近几年研究的焦点。在一 些实验模型中，ERS的心电图特征可转化为 Brugada综合 征的心电图特征。有研究者认为，Ells也许并不如过去认 为的那样仅为良性改变，而是也具有一定的危险性，可引 发多形室性心动过速或心室颤动，出现昏厥或猝死 。 此外，还应当注意将 Ells与左心室高电压、左心室肥 厚、慢性冠状动脉供血不足以及低温状态等相鉴别。为避 免诊断失误，临床医生应当了解 Ells可与上述情况同时存 在，因此，需要综合临床资料、动态分析心电图表现及各 项检查结果，加以全面分析，方能及时准确地鉴别诊断。 值得注意的是：若运动或应激状态下，心电图sT段出现压 低 ，则支持 ERS合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心 病)的诊断。但是，运动时心电图 sT段无改变甚至抬高 时，亦不能否定Ells的诊断，还应结合临床进行连续的心 电图随访，综合分析才能作出正确的诊断。 6 治 疗 ERS一般不需特殊治疗。伴胸痛者，可给予镇静 、调 节 自主神经功能的药物及止痛药等对症治疗，如地西泮 (安定)、谷维素、硝酸甘油、钙拮抗药等，一般含服硝酸 酯类药物无效，胸痛严重者肌内注射哌替啶。亦有报道采 用高压氧治疗可以改善患者的自主神经功能紊乱，达到良 好的效果。 7 预 后 一 般来说，Ells属于正常变异心电图，不会造成严重 的血流动力学紊乱，故预后良好，随年龄增长，其心电图 的 sT段抬高可以减轻或恢复正常，未看到死亡病例的报 道。 8 结 语 ERS的临床表现不典型，且发病机制不十分明确，故 临床上易误诊，诊断 ERS要先排除器质性心脏病、排除 Brugada综合征，必须进行全面的考虑，完善必要的辅助检 查。总之 ，对 Ells不能一概视为良性 ，其危险性的具体机 制及严重程度还有待更多资料的积累和病人的随访。 (下转第 102页) 维普资讯 http://www.cqvip.com 102 新医学 2007年 2月第38卷第 2期 的要求和标准采集浓缩血小板，最终获取浓缩血小板悬液 200 mL，血小板含量大于 250 X 10 ／L为合格 (每 200 mL 为 1单位) ]。将制取的血小板悬液先置 22~C冰箱内，以 60次／分水平振荡 30分钟，然后在无菌条件下每单位加入 二甲亚砜 10 mL，边加边轻摇 ，约 l0分钟内完成，然后立 即水平置于 一80~C冰箱内保存。有效期为 1年⋯。 2．2．2 血小板的输注方法 上述冰冻保存机采血小板在使 用前要先置于 42~C水浴箱 中轻摇 ，至冰冻血小板完全溶 解 、无肉眼可见的凝丝或凝块方可应用。使用标准输血滤 器于30～50分钟内静脉输注完毕，每 日1次，每次 1～2 单位，按需要可连续使用 1～3日，仍有出血者可适当巩固 3～5日。连用5日或使用血小板总量达到 9个单位时结束 疗程。 2．3 疗效评定标准 血小板输注效果以校正血小板增加值 (corrected plate· let count increment，CCI)作为判断的标准。CCI= [(输注 后血小板计数 一输注前血小板计数) X体表面积 (m )]／ 输注血小板总数。以最后 1次输注血小板后 I小时和24小 时的检测血小板值计算结果。以输注后 I小时CCI超过7．5 或输注后 24小时 CCI超过 4．5为输注有效，反之则无 效_3】。总有效率 = (有效例数／总例数) X100％。 3 结 果 3．I 疗 效 30例使用血小板的量为2～9 (中位数 4)单位。I小 时 CCI低于7．5 4例，1小时 CCI超过 7．5 26例；24小时 CCI低于4．5 6例，24小时 CCI超过4．5 24例。治疗总有 效率为87％ (26／30)。 3．2 不良反应 未发现与输注机采冰冻血小板相关的不良反应。 4 讨 论 急性 白血病患者化学治疗后几乎均出现血小板减少， 血小板减少会诱发出血，使病情恶化，可导致患者死亡， 故常常需要紧急输注血小板。由于常温保存血小板的保存 时间仅为 5日，且受血型所限，有时难以及时供应，造成 血小板供应相对不足。冰冻保存的机采血小板的保存时间 长达 1年，解冻时间短，且机采冰冻血小板在运输、储存 及防止血小板污染上都优于常温保存机采血小板，故前者 可作为后者供应困难或急诊时血小板输注的重要来源。另 外，据报道在保存期内机采冰冻血小板的活性与常温保存 机采血小板 比较差异无统计学意义 j。本文资料显示 ， 输注机采冰冻血小板治疗急性 白血病化学治疗后血小板减 少的总有效率为 87％ (26／30)，疗效较好，且未发现与输 注机采冰冻血小板相关的不良反应 ，故笔者认为此法值得 临床推广使用。 [参考文献] [I] 赵树铭，成晓玲，李书武，等．冰冻和常规保存机采血小板在血液病 患者中的应用评价[J]．重庆医学，2003，32(3)：289． [2] 杨晓顺，安梅，邓淑芬，等．冰冻机采血小板的临床应用 157例结果 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