早期复极综合征误诊原因分析(3)

— f 山西医药杂志 1997年 4月第26卷第 2期 ·185· 0 莎， 毋 ·误诊分析· 早期复极综合征误诊原因分析 卜口 ‘ 一 ’ 走同市第二人民医院(037005 _一．起 _ ，L 1 走同市第一人民医院 已—土 二 早期复极综合征是由于心外膜下心肌复极不均 例3：女性，39岁 阱阵发性心前区阿胀性疼痛 匀所致的一种提前复极并以sT T改变为主的正 而就诊。ECG示：l、Ⅱ、AVF导联ST段抬高．T渡 常变异的心电图综合征，其临床及心电图表现已为 高尖。含服硝酸甘油效果不佳，初诊为变异性心绞 许多临床医师所熟知，然而由于部分患者特有的胸 痛，后作动态心电图监护发现患者胸痛发作时ST 痛及心悸表现加上心电图变化酷似某些心脏病的表 段反而回到等电位线，给予镇静剂治疗效果尚可，排 现有时往往被误诊。其原因主要是由于临床医师对 除变异性心绞痛而诊断为早期复极综合征 早期复极综合征与其它疾病的鉴别诊断认识不够。 倒4：男，51岁。主因心悸头晕 12小时就诊，患 本文回顾总结了5倒早期复极综合征患者。目的是 者自述无胸痛。查体：Bp12／8kPa，心率 104次／分， 通过分析谋诊原因一吸取经验教训，提高识别早期复 第一心音低钝，ECG示：VrVeST段呈凹面向上之 极综合征盼认识。 抬高，T渡高尖。门诊按头晕待查，早期复极综合征 1 资料来源 但不除外心肌梗塞收住院。人院后先按心肌梗塞给 5倒患者均为我院1987年～1995年间住院病 予常规处理。12小时后sT段抬高呈单向曲线。化 倒中误诊02倒患者中选出的病例，其中男性 3例， 验：COT、LDH及同功酶均增高。最后诊断为急性心 女性2例，年龄在 21岁～51岁。5例中误诊为急性 肌梗塞治疗一月后出院。 心包炎 1例，误诊为变异性心绞痛1倒t误诊为急性 例5：男性，49岁。 咳嗽气短3年加重 1月而 心肌梗塞 1例一另外将心肌梗塞和室壁瘤误诊为早 就诊t曾在外院诊断为慢支，早期复极综合征。ECG： 期复极综合征各 1例。 V —Vs抬高约3mm~4mm 心脏 B超发现为室壁 2 病倒摘要 瘤。追溯病史自述未患过心肌梗塞．患者于3年前下 倒1：女性，21岁，因胸前区疼痛一周基层医院 乡时曾患过胸痛、气短，乡村医生按肺炎治疗并休息 以急性心包炎转入我院 查体：颈静脉无怒张，双肺 一个月。最后诊断为室壁瘤。 呼吸音清，心界不大未同及病理性杂音及心包摩擦 3 讨 论 音aECG示；I、I、AVL、AVF、V3一V6之sT段呈凹 早期复极综合征大多数为年青患者。在心血管 面向上之抬高a x线检查：心脏大小及搏动正常。B 门诊及住院患者中经常可遇到 由于其心电图表现 超：未发现心包积液。给予镇静止痛治疗，观察一同 类似急性心肌梗塞、心包炎或变异性心绞痛，如不结 痊愈出院 合病史和其它特殊检查，尤其是当患者具有相应的 倒2：男性，38岁 以持续性剧烈胸痛6小时而 临床症状时极易产生误诊。我们报道的前3倒就是 人院，曾奄诊疗所注射止痛剂及含服硝酸甘油效果 由于患者临床表现酷似心肌梗塞，变异性心绞痛及 不佳。查体：表情痛苦，心事 110次／分，律齐未闻病 心包炎而临床医生未进一步追向病史及进行其它检 理杂音 ECG示：V1 VeST段抬高，T渡高尖。初诊 查，仅依靠心电图即武断作出结论。而后2倒 甫性 为急性前壁心肌梗塞 立即给以暧氧，杜冷丁肌注止 心肌梗塞及室壁瘤由于缺少典型病史及相应临床表 痛，静点硝酸甘油，并给以心电监护等治疗36小时 现，最初反误诊为早期复极综合征。 后心电图无任何变化。化验GOT、LDH及同功酶均 归结其原因为：①对于早期复极综合征的患者 正常，停止心梗常规治疗后，仅给予镇静止痛剂治疗 多数具有胸痛及心悸这一症状认识不清，尤其是当 一 周后出院，一月后作ECG检查：心脏无缺血改变， 心电图表现类似其它疾病时容易产生误诊。@仅看 诊断为早期复极综合征。 到早期复极综合征与其它疾病心电图表现的相同 维普资讯 http://www.cqvip.com ·186· 点，而对其它疾病特有的心电图表现缺乏动态观察 及了解 ③当发现问题时没有及时进行必要的特殊 检查。以下就最易与早期复极综合征混淆的心包炎、 急性心肌梗塞(AMI)、变异性心绞痛、室壁瘤作一鉴 别 t 3．1 早期复极综合征和心包炎；由于部分早期复极 综合征的胸痛与心包炎相似．加之心包炎时浅层心 肌病变产生的损伤电流所引起之 ST段抬高也是一 种凹面向上，假如仅依靠临床表现及心电图易产生 误诊，但只要掌握鉴别仍可作出正确诊断：④急 性心包炎由于心包积液可产生低电压 ②Gnzton和 laks观察到在 导联sT段抬高的幅度与T波高 度之比(ST／T)．凡sT ≥0．25则提示心包炎．如 <0、25则为早期复极综合征 ③Spodick提出肢体 导联无 sT段移位，在胸导联无 P—R段移位时．方 可排除心包炎的诊断 ④X线及心脏B超可确定有 无心包积液 3、2 早期复极综合征和AMI：二者之患者胸痛的 剧烈程度相同．加之AMI时sT段斜形抬高．可形 成与早期复极综合相似之凹面向上的ST段抬高t 二者的鉴别要点：①AMI可有规律演变的ECG表 现而早期复极综合征则无 ②早期复极综合征时猛 1％ 仅Gf 6· I Shanxi Med J，Apr[1 l997．VoI 26，No．2 烈运动或点滴异丙肾上腺素可使升高的sT段回到 等电位线．用心得安后sT段升高更明显 @AMI时 有特有的心肌酶谱的升高而早期复极综合征则无。 3、3 早期复极综合征和变异性心绞痛：变异性心绞 痛是冠状动脉痉挛引起的心肌缺血性心疼痛，胸痛 持续时间长，单纯以疼痛的性质和持续的时间鉴别 十分困难．二者鉴别要点如下：①动态观察心电图 sT段抬高与胸痛的关系，如胸痛发作时ST段抬高 而缓解后恢复正常则见于变异性心绞痛，而早期复 极综合征一般状态下ST段抬高．胸痛发作时ST段 反而恢复至等电位线。②变异性心绞痛发作时，ST 段抬高均伴有 T波振幅增高，T波变尖t相对应 的 导联中则ST段可降低。③变异性心绞痛发作时，R 波振幅增高且增宽 ④变异性心绞痛发作时间相对 固定 3．4 早期复极综合征和室壁瘤：室壁瘤多见于老年 患者．有急性心肌梗塞病史，体检时可出现心界增 大，有双重性 心尖搏动，心脏 B超以及心肌核素显 像可确诊。而早期复极综合征多见于中青年 (收稿 日期 ：1997一O1 13) 作者简介 荀恕，男，54岁，副主任医师．大同市第二 人民 医院 ，037005 巨 大 美 克 耳 憩 室 一 例 芮城县人民医院(044曲0)! 兰 山西医科大学 里 患者 男，6岁。以脐周疼痛伴腹胀、恶心．间断 呕吐3天于1996年8月人院 查体：腹部膨隆，未见 一 胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及全腹压痛阳性·以 It1脐周为著f反跳痛(士)；肌卫阳性；叩诊鼓音t无移动 【 ／ 性浊音；肠鸣音4次／分～5次／分，可闻及气过水 声 血WBC17．5×10 ／L，NO．78，LO．20，M0．02 腹 平片示：右腹部可见数个阶梯状气液平面 诊断t肠 梗阻 手术经过。在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查 术 术中见距回盲部 65cm处肠系膜对侧回肠管壁 向外凸起形成一段游离无系膜肠管，顶部宥索带与 脐部相连；长约 35cm，直径 2cm 与其伴行的一段 回 肠管明显较其它回肠细，亦约2xm·且其表面有清晰 可见叠瓦样痕迹似缝合样(既往无手术史)。憩室肠 管近端有粪石滞留．卡压相连回肠管腔形成梗阻。卡 压处近侧回肠肠管高度扩张，远侧正常 确诊美克耳 憩室炎并急性肠梗阻 决定行粪石挤碎肠道内减压 及楔形切除憩室术。术后补液，抗感染对症治疗 ，痊 愈出院 病理检查 肉眼见园柱形长 35cm，口径 2cm 光镜下憩室组织结构与回肠大致相同}唯肌层 菲薄，固有层组织疏松有炎性细胞浸润 靠近憩室顶 端切片可见散在 胃牯膜样迷生组织，病理提示 ：美克 耳憩室 ‘收稿日期 1996—12—25) 作者简介：李小进，男，30岁，医师．芮城县人民医 院 ，044600 维普资讯 http://www.cqvip.com