早期复极综合征误诊原因分析

508 陕西医学杂志2005年4月第34卷第 4期 · 误诊分析 · 早期复极综合征误诊原因分析 河南省洛阳市中心医院心内科(洛阳471009) 张守彦 金 军 薛书峰 潘广杰 田利平 主题词 冠状动脉疾病 误诊 @早期复极综合征 早 期 复 极 综 合 征 (Early repolarization syndrome，ERS)是一种较为常见的心电图正常 变异，其特征为心电图导联 J点处ST段抬高，由 于其心电图的特殊性，常易误诊为其它疾病。为提 高本征的诊断率，本文总结、分析一组早期复极综 合征的临床资料，探讨其误诊的常见原因。现 如下。 资料与方法 1 临床资料 68例ERS患者中，男 42例， 女 26例，年龄 18～70岁，均系 1999年以来我院 的门诊或住院患者。其中心悸、胸闷19例，心前区 疼痛 29例，无症状仅体检发现心电图异常 20例。 2 心电图表现 21例(30．9 )表现为 Ⅱ、 Ⅲ、aVF导联 ST段或 J点处 ST段抬高 0．1～0． 2mV；16例(23．5 )表现为 V：～V 导联 J点处 ST段抬高 0．1～0．3mV；11例(16．2 )表现为 V2～V5ST段 J点处 ST段抬高 0．1～0．3mV；10 例(14，7 )表现为 V：～V 和 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 J 点处 ST段抬高 0．1～0．3mV；3例(4．4 )表现 为 V。～V 导联和 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 J点处 ST段 抬高 0．1～0．2mV；2例(2．9 )表现为 V。～V 导联J点处 ST段抬高 0．3mV；3例(4．4 )表现 为 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 J点处 ST段抬高 0．1mV伴 V ～V ST段压低 0．2mV；2例(2．9 )表现为导 联 V2～V J点处 ST段抬高 0．1～0．2mV伴 Ⅱ、 Ⅲ、aVF导联 T波倒置。QRS波降支有切迹或粗 顿者 31例(45．6 )；胸前导联有高大对称 T波 者 8例(11．8 )。 3 其它辅助检查 41例超声心动图示心脏 结构及大小正常，室壁运动正常。5例运动心肌灌 注显像正常。2例选择性冠状动脉造影正常。22例 作运动平板心电图试验显示抬高的ST段于运动 后明显降低或完全恢复正常。8例行阿托品试验、 3例静滴异丙肾上腺素后心电图抬高的ST段恢 复正常。68例患者中 67例心肌酶谱及肌钙蛋白 均正常，1例患者天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 及 丙 氨酸 氨基 转 移酶 (ALT)和乳 酸脱 氢酶 (LDH)均明显异常，肌钙蛋白阴性。 结 果 1 误诊情况 以首次就诊诊断为非ERS者 及／或以其它心脏病入院而未同时诊断 ERS者作 为误诊。全组诊断错误 43例，误诊率达63．2 。 其中误诊为心绞痛 28例，误诊为急性心肌梗死 2 例，误诊为急性心包炎 5例，误诊为室壁瘤 1例， 误诊为病毒性心肌炎 5例，误诊为高钾血症 2例。 2 治疗转归 68例患者经过对症处理后均 缓解，无猝死或其它并发症发生。 讨 论 早期复极首先由 Sgiply和 Hollram 于 1936 年报告，此后由Meyers和 Goldman氏命名为早 期复极综合征。此征在健康人中发生率约占1 ～ 2．5 ，常见于健康年轻人或运动员。其发生机 理为心室在全部去极化结束之前，某区域的心室 肌提早复极，产生向前、下偏左的 ST向量。在心 电图上表现为相应导联的 ST段抬高。但确切的 电生理改变尚不清楚L1]。一般认为它本身并无重 要意义，但在心电图和临床上有时可误诊为急性 心包炎、心外膜下心肌损伤或高钾血症等，因此对 该征进行了解并注意鉴别有重要临床意义。 文献报道[1]ERS的心电图表现为：①J点抬 高；②J点处 ST段抬高(至少 2个肢体导联或胸 导联)，凹面向上，通常<2mm，最常见于V ～V ； R波降支常有切迹或粗顿；胸导联QRS波有快速 过渡区(即胸导联从 rS型突然转为 RS型)，并有 维普资讯 http://www.cqvip.com 陕西医学杂志 2005年 4月第 34卷第 4期 509 逆钟向转位和 QRS电压增高，类似左心室肥厚； 胸前导联可有高大而对称的 T波，部分可呈“童 稚型”T波倒置；抬高的ST段可于运动后回降至 等电位线，其机制可能为运动致心率加快后心室 复极活动更加趋于均匀一致。 本组误诊为冠心病心绞痛占全部误诊的 69． 8％(30／43)，其中 2O例 5O岁以上的老年患者 14 例误诊为冠心病，而 5O岁以下的48例中 16例被 误诊为冠心病。因此 5O岁以上的 ERS患者与冠 心病鉴别诊断尤为重要。分析误诊为冠心病心绞 痛的主要原因是诊断疾病时过于依赖心电图的表 现，而忽视了典型心绞痛症状的临床特点及冠心 病的危险因素如年龄、高血压、糖尿病、血脂异常 和吸烟史等。部分 ERS患者亦出现胸部隐痛，发 生机制尚不清楚，但其胸痛则较少具备心绞痛的 典型特点。本组当中有 1例ERS患者误诊为急性 心肌梗死，患者胸部闷痛达 6h，步行入院，含化速 效救心丸无效，心电图表现为 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 ST段抬高 0．1～0．2mV，类似心肌损伤型超急性 期心肌梗死抬高，较为少见。急查心肌酶谱 AST 及ALT、LDH明显高于正常，诊断为急性心肌梗 死给予镇痛、溶栓、抗凝、抗血小板等治疗，1周后 作冠状动脉造影示 3支冠状动脉正常，且心电图 无动态演变。事后分析并进一步检查，酶谱的异常 不符合急性心肌梗死的演变特点，为肝功能异常 所致。该例误诊的教训为没有仔细分析其症状是 否与急性心肌梗死相符合，没有注意心电图的动 态改变，酶学的异常进一步干扰了诊断，没有按照 理性的思维去进行疾病的判断。 ERS的心电图表现易与急性心肌梗死、变异 型心绞痛或心包炎的心电图表现相混淆，应与它 们鉴别n ]。此征与变异型心绞痛的鉴别为：ST段 抬高与胸痛无关，对应导联ST段不下降，运动试 验后 ST段常回至等电位线，5～10min后又抬 高，ST段呈持续抬高；而变异型心绞痛发作时ST 段抬高，对应导联 ST段下降，发作停止时ST段 恢复正常。此征与急性心包炎的鉴别为：ST段抬 高见于肢体导联或胸导联，V 中ST段压低极少 见，V 中 ST段抬高极少见，ST段无演变，可抬 高数年；而急性心包炎 ST段抬高肢体导联和胸 导联常同时出现，V 中ST段压低较多见，V 中 ST段抬高很常见，ST段在近期之内可有演变。 总之，我们认为减少 ERS误诊的思路是：提 高对本征的警惕，增加对其心电图的正确认识，判 断疾病时需结合临床全面考虑，养成科学的诊断 思维。 参考文献 1 田海明，张君 良．临床心血管病综合症．合肥：安徽科 学技术出版社，1992：250~252 2 马文珠．心血管病的鉴别诊断．南京：江苏科学技术 出版社，1992：46～55 (收稿：2004—10—11) 无痛性心肌梗死 2O例误诊分析 陕西省建材医院心内科(西安 710043) 畅素贤 主题词 心肌梗塞／诊断 误诊 无痛性心肌梗死由于无疼痛表现，而且以胸 闷、喘憋、心悸、恶心、呕吐等为首发症状，很容易 造成误诊或漏诊，现就我院收住的 20例无痛性心 肌梗死误诊病例进行临床分析，以提高对本病的 认识及诊断。 临床资料 1 一般资料 我院自1987~2003年共收治 无痛性心肌梗死患者 5O例，其中2O例入院前或 入院时误诊。2O例误诊病例中男 12例，女 8例， 年龄 45～80岁，平均 68岁。既往有高血压病者 6 例，糖尿病者 5例，无痛性心肌缺血者 2例，慢性 支气管炎者 3例，高脂血症及吸烟者各 2例。无痛 性心肌梗死诊断参照 1971年 WHO标准。 2 临床表现 首发症状为胸闷、气短、呼吸 维普资讯 http://www.cqvip.com