小柴胡汤加减辨治耳鼻喉科疾病临证心得

中医研究 2009年4月 第22卷 第4期 TCM Res．April 2009 Vo1．22 No．4 ‘47 文章编 号：1001—6910(2009)o4—0047—03 小柴胡汤加减辨治耳鼻喉科疾病临证心得 陶 洁 (河南中医学院第三附属 医院耳鼻喉科 ，河南 郑州 450008) 关键词 ：小柴胡汤／治疗应 用 耳眩晕 喉痹 鼻渊 中图分类号 ：R249．8 文献标志码 ：B 小柴胡汤出自《伤寒论》，是仲景之名方，和法 之典范 ，一直被广泛应用于临床 ，治疗外感及杂症颇 多，屡见奇效，广受历代医家的推崇。方中柴胡质轻 薄，味苦微寒，有轻清升散、疏邪透表之功，能疏解少 阳之气滞 ，为主药。黄芩苦寒 ，气 味较重 ，能清肺 胃 蕴热，善清少阳相火。柴胡以疏肝达表为少阳表药， 黄芩以清胆泄火为少阳里药，二药一散一清，相合为 用，能解少阳半表半里之邪，共奏疏肝泄胆之功。半 夏、生姜味辛温 ，能调理胃气 、降逆止呕。人参 、炙甘 草、大枣味甘益气和中、生津和营、扶正祛邪、实里防 变。纵观全方寒 温并用，升降协调 ，祛邪为主，兼顾 正气 ，少阳为主，兼顾 胃气 。有疏利三焦、调达上下、 宣通 内外、和畅气机 的作 用⋯。故 凡以气机紊乱、 枢机不利为主要病机的病证皆可用之，在耳鼻咽喉 疾病的治疗中也有非凡功效，临证时酌情加减用之 常可收获 良效 ，今举例浅析如下 。 1 耳眩晕 患者 ，女，45岁 ，于 2006．10．17就诊。患者诉眩 晕反复发作 8年余，再发 2 d。常因受凉、劳累、生 气、失眠而发病 ，每年发作 3次以上 ，持续时间不等 ， 间歇期3～8个月。曾在当地多家医院求治，行脑 CT、血流变等检查未发现异常，诊断为“梅尼埃病”。 今次 由于此前劳累数 日，晨起突发眩晕 ，自感天旋地 转，目不敢睁，双手紧握床帮，不敢转体翻身。现症： 眩晕 ，动则尤甚 ，耳鸣 ，口苦 ，胸闷欲呕，不欲食 ，舌质 淡暗 ，舌体胖边有齿痕 ，苔 白腻 ，脉弦滑。中医诊断 ： 耳眩晕。辨证 属少 阳相火上炎 ，兼脾虚痰 湿上泛。 治以疏解少阳、化痰降逆。方用小柴胡汤合半夏白 术天麻汤加减。处方：柴胡 12 g，黄芩 10 g，党参 l5 g，制半夏 10 g，陈皮 12 g，茯苓 15 g，天麻10 g，白术 10 g，泽泻 30 g，钩藤 10 g(后下)，甘草6 g，生姜 3 片，大枣4枚(切开)。每 日1剂，水煎服，分 2次温 服。服尽 2剂眩晕止，余症消失。嘱其缓解期每半 个月服上方 3剂 ，随访 1年 ，眩晕未发。 · 临 床 经 验 · 按：《伤寒论》少阳病所言“少阳之为病，口苦， 咽干 ，目眩也 ”，为少 阳病的主症 ，亦 为少阳病眩晕 症的纲领。耳眩晕特点是具有前庭刺激症状，其眩 晕呈突然发作 ，睁眼 自觉天旋地转 ，站立不稳 ，闭 目 则觉脑转身荡，并伴有耳鸣耳聋、恶心呕吐等症状。 正如《伤寒论条辨 -辨少阳病脉证并治》所日：“眩， 目眩转而 昏运也 ，少 阳属木 ，木生火而主风 ，风煽摇 而燔灼，所以然也。”其病机是邪犯少阳，胆气被郁， 邪热内炽而随经上攻其经气经脉。由于邪在少阳， 半表半里，枢机不利，胆火上炎而口苦。少阳相火与 厥阴风木为表里 ，肝胆相合 ，肝开窍于目，风助火势， 火助风威，邪热上扰清窍而头昏目眩耳鸣。木旺则 生风，风生木旺而乘土，土病则聚湿生痰，故有胸闷 欲呕、不欲食 ，舌质淡暗、舌体胖边有齿痕、苔白腻等 症。仲景把 口苦 、咽干和 目眩作为 主症论之 ，可见 “耳眩晕”乃少阳证 主症 之一 。用小柴胡汤取其和 解少 阳、疏利气机、透达郁火 、宣通内外 、升清降浊、 运转枢机之效 。合用半夏 白术天麻汤 ，以加强燥湿 健脾、化痰降逆、和胃止呕之效。全方共奏和解少 阳、透达郁火、升清降浊、化痰降逆、运脾和胃之功， 既治标又治本 。 2 喉 痹 患者 ，女 ，65岁，2008-09—12来诊 。自诉咽痛 1 个月余，不欲饮水，每夜卧时咳嗽，痰少难咳，不知饥 饿，时口苦，时头晕，1周前右侧耳及头部疼痛，曾自 服黄连上清丸未效。大便2—3 d 1次，质中。舌质 红 ，舌苔黄 ，脉细 数。查体 ：咽腔弥漫性充 血，色偏 暗 ，双侧扁桃体无红肿 ，右耳外耳道耵聍栓塞 ，左耳 检查未见异常。中医诊断：①喉痹；②头痛。证属少 阳郁火、壅阻窍络。治以和解少阳、清热利咽。用小 柴胡汤加减。处方：柴胡 10g，黄芩 10g，党参 15g，半 夏 10g，玄参 15g，薄荷 6g(后下)，牛蒡子 10g，桔梗 10g，栀子 10g，炒麦芽 15g，生甘草6g。每日1剂，水 煎服，分 2次温服。5 d后患者清除外耳道耵聍来 诊，告知 3剂后 ，诸症消失。 中医研究 2009年4月 第22卷 第4期 TCM Res．April 2009 Vo1．22 No．4 按：依据“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是， 不必悉具”的经文，理解“但 见一证”是指“口苦 ，咽 干，目眩”之一。此是少 阳脏腑有热之象 ，出现上证 标志着邪 已人少阳。本病虽 以咽痛为主诉，但突出 小柴胡汤证机，以时口苦、眩晕为辨证要点，本案由 于年高正气虚弱，气血不足，咽痛时久失子治疗，致 邪气由表入里 ，循经多 日，陷入少阳。邪居少阳半表 半里，枢机不利，胆火上蒸则 口苦，枢机不利影响脾 胃功能则不知饥饿，默默不欲饮食。肝胆郁火 日久 炽盛 ，循经扰于上则眩晕、耳痛、头痛。弦细脉是少 阳病主脉。每夜卧则咳嗽发有定时 当属邪在少 阳， 故投以小柴胡汤加减治疗。方中柴胡主人少 阳经 ， 为少阳经的引经药，可引诸药共达病所，同时它又 具有轻清升散、疏邪透表的作用，配黄芩乃祛少阳邪 热，二药一散一清，相合为用，以利少阳枢机为主药。 又因正气不足，使邪气易侵入少阳之经的罅隙，故 加重党参用量合甘草以培补中焦，使气血得充 ，正气 得升，扶正以助驱邪。用薄荷，味辛性凉，为轻清透 络之品，可以轻清宣透浮游之火，《本草纲 目》云： “专主消风散热 、利咽喉。”具疏风散热 、解毒利 咽、 宣毒透邪之功 ，归肺 、肝经 ，少用之有疏肝解郁之效。 玄参、牛蒡子 、桔梗 、栀子为治疗咽痛喉痹之要药 ，具 清热解毒、利咽止痛之效 。炒麦芽调胃和 中，醒脾开 胃又兼舒畅气机。纵观全方，小柴胡汤除具备清热 解表的作用外，还具有和里、疏散郁结、补虚的作用， 故被前人誉为“和解表里之总方”。 3 鼻 渊 患者，男，39岁，2008，03一l8初诊。自诉头痛伴 流浊涕 5个月余。半年前因患感冒，出现鼻塞、流 涕，量多、色白而稠，伴前额疼痛。自行用药治疗未 愈 ，此后经常出现头痛鼻塞 ，流清涕或黄浊涕 ，口服 抗生素和鼻舒适治疗，效果不佳，症状时轻时重，经 当地医院 X线拍片检查 ，诊 断为“慢性上颌窦炎、额 窦炎”。现症：头痛头胀，以前额为甚，左侧鼻塞，流 黄白色脓样涕，伴口苦，咽干，不多饮，大便正常。舌 边红，苔薄白，脉细弦。查体：鼻腔黏膜充血，双下鼻 甲微红肿，左侧中鼻甲肿胀，鼻道可见有黄白黏性分 泌物。中医诊断：鼻渊。证属风热郁滞少阳。治以 和解少阳、祛风清热、宣肺通窍。处方：柴胡 10 g，黄 芩 15 g，半夏 6 g，党参 10 g，苍耳子 10 g，辛夷6 g (包煎)，天花粉 15 g，桔梗 10 g，川芎6 g，麦冬10 g， 生甘草6 go每日1剂，水煎服，分2次温服。外用鼻 炎宁滴鼻剂(医院内部制剂，由苍耳子、辛夷花、白 芷、川芎、丹参、薄荷冰、冰片等药物组成)滴鼻，每 次1～2滴，每日3—4次。服药 5剂后，鼻塞头痛症 状明显减轻 ，鼻涕减少 ，口不苦 。嘱原方续进 5剂 后 ，诸症皆愈。 按：《灵枢 ·邪气脏腑病形篇》指出：“十二经 脉 ，三百六十五络 ，其血气 皆上于面而走空窍 ⋯⋯” 鼻为清阳交会之处，又为一身经脉之所过，易受全身 脏腑功能的影响。《济生方 ·鼻门》云：“热留胆府， 邪移于脑，遂致鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”薛 己又在注解《明医杂论》中提到：“盖寒邪自表入里， 治法虽有三阳之异，然不可拘泥于 日数⋯⋯”此案 患者缘于外感风寒久郁不解，虚邪贼风循经传人少 阳，气机不利，胆气被郁，胆经热盛，移热于脑，迫津 下渗而发为鼻渊。少阳经主气为病多从火化，邪热 日久阻络，故临床表现以头痛头胀、口苦咽干、流黄 涕、脉细弦等症状。遵“不拘泥于 日数”，从六经辨 证，按少阳病辨治，采用小柴胡汤加减治疗。方中柴 胡解热散邪，透达少阳之邪，黄芩泻胆火，清少阳之 热，二药散清相合，共解少阳之邪为主药。党参、甘 草扶正护中。苍耳子、辛夷花专走鼻窍，有祛风通窍 止痛之功，可宣通肺卫、辛香畅达鼻窍，是鼻病之要 药。经现 代药理 学研究 证实 ，辛夷 花含有 挥发 油，有收缩鼻黏膜血管、改善局部血液循环及抗组胺 作用；苍耳子对金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌 有抑制作用，能抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性、 抗组胺与抗乙酰胆碱。桔梗、麦冬、天花粉生津降 火、祛痰排脓、利咽通窍。加活血化瘀之川芎 ，此 为血中气药，可行气开郁而止头痛，具有通达气血 之效。 4 结 语 小柴胡汤临床使用范围广泛，它以寒热并用、补 泻兼施、表里双解 为组方原则 ，以疏利三焦 、宣通 内 外、调达气机为临床功用，不仅可以和解少阳，而且 可以扶正祛邪、升清降浊、疏肝利胆等；不仅限于外 感热病、内外妇儿，耳鼻咽喉等疾病均可选择运用， 其方义随加减变化而衍生无穷。虽小柴胡汤组成仍 在，其和解之意却已有所变化。只要掌握小柴胡汤 组方的核心思想，就能够提纲挈领，不离其宗而变化 无穷，运用关键在于有是证，用是药，随证取舍。 应用时 尚需注意柴胡用量 的变化：柴胡量大 ，意 在退热。用和法应减量，意在疏肝。柴胡使用量轻， 即是升举阳气之意，临证可酌情使用。 中医研 究 2009年 4月 第 22卷 第 4期 TCN Res．April 2009 Vo1．22 No．4 参考文献 ： [1]许济群．方剂学[M]．上海：上海科学技术出版社，1985：45． [2]王锦鸿．新 编常用中药手册 [M]．北京：金盾出版社， 1997：104． [3]凌一揆．中药学[M]．上海：上海科学技术出版社 ，1984： 22．149． 作者简介 陶洁(1961一)，女 (汉族 )，河南郑州人 ，副主任 中医师 ， 医学学士，主要从事中医耳鼻喉科临床、科研和教学研 究工 作。 收稿日期：2009-02-05；修回日期：2009-02．26 (编辑 李亚峰 ) 文章编号：1001-6910(2009)04—0049—02 李鳌才教授治疗慢性腹泻经验 李佳殷 (广州中医药大学，广东 广州 510405) 摘要 本文 了李鳌 才教 授对慢 性腹 泻辨证论 治和 灵活 遣方的经验。他对慢性腹泻辨治思路简明清晰，便于临床应 用 ，具有较好 的疗效。 关键词：腹泻／中医药疗法 李螫才 中医师 中圈分类号 ：R256．34 文献标 志码 ：B 李鳌才主任中医师，广州中医药大学兼职教授 ， 岭南名医。他 出身于中医世家，从事临床工作近 40 年，尤其擅长治疗慢性腹泻、眩晕、高血压等内科常 见病证。现将他对慢性腹泻的治疗经验总结如下。 1 对慢性腹泻的认识 慢性腹泻是指排便次数增多(每天 3次以上)， 排便量增加，粪质稀溏，病程在4周以上者⋯。腹泻 又称泄泻，《丹台玉案》记载：“泄者，如水之泄也，势 犹沛缓 ，泻者 ，势似直下，微有不 同，而其病则一 ，故 总名之日泄泻。”本病多由急性腹泻失治、误治传变 而来，也有直接发病者。此病与禀赋、情志、饮食、环 境等多种因素有关，常受诱因而发作，迁延难愈，治 疗较为复杂，以夏秋二季为多发。泄泻病因病机复 杂，历代古籍多有记载。《素问 ·气交变大论》称本 病为“鹜溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”等。《素问 · 阴阳应象大论》云：“湿盛则濡泄。”《景岳全书 ·泄 泻》云：“泄泻之本，无不由乎脾胃。”李师认为，慢性 腹泻以虚为主、虚实夹杂、脾病湿盛为其根本病机。 健脾为治泻第一要旨，不仅应体现在不同证型中，亦 须贯穿于治疗始终。然脾之运化，亦有赖 于肝之疏 泄，肾之温养，故还应注意疏肝、温肾，亦可酌情加收 敛固涩之品。 2 脾虚湿盛 张景岳云：“泄泻之本，无不由乎脾胃。”患者素 体脾气虚弱，或饮食不节，劳伤脾胃。均可导致本证。 《罗氏会约医镜 ·泄泻》日：“泻由脾湿，湿由脾虚。” 每因饮食不慎而发作，症侯：大便溏薄，气短乏力，身 重肢倦 ，腹胀肠鸣，纳差 ，口黏不渴 ，舌淡胖、苔白腻 ， · 名 师 高 徒 · 脉滑细。治以益胃健脾、化湿止泻。李师常选用参 苓 白术散加减。 例 1 患者 ，男 ，52岁 ，2008-05-28初诊 。 自诉 腹痛不适、大便稀溏半年余。症状时轻时重，大便 1 d 4～5次 ，近 日来 症状 加重 ，胃纳不 佳 ，食 后腹 胀，胃脘怕冷喜暖，口淡不渴，舌淡苔白腻，脉滑。大 便常规 ：未见红细胞、白细胞及黏液。中医诊断 ：慢 性泄泻(脾虚湿盛型)。治 以健脾化湿和胃，方用参 苓白术散加减。处方：党参 20 g，茯苓 15 g，白术 10 g，苍术 10 g，怀 山药 30 g，肉豆蔻 10 g，白扁豆 12 g， 薏苡仁 12 g，砂仁 10 g，莲子肉10 g，陈皮 5 g，法半 夏 10 g，炙甘草 6 g。3剂，水煎服，早晚各 1次，嘱 饮食宜清淡。二诊 ：服上方药物后 自觉腹痛减轻 。胃 纳渐佳，大便 1 d 3次，但粪质仍稀，续服上方 10剂。 三诊：自诉症状缓解 ，平时 已无腹痛，只在便时略感 不适 ，大便 1 d 2次 ，胃纳可。前方去苍术 、白扁豆、 法半夏，加乌蔹莓20 g、枳壳 10 g、大枣3枚，续服 15 剂。四诊 ：服用上方 12剂后 ，大便正常 ，1 d 1次，腹 痛已消除。续服 10剂 以巩固疗效 ，随访 3个月 ，未 复发。 3 肝脾不调 肝喜条达而恶抑郁，若疏泄功能正常，脾胃气机 升降有序，水谷精微得以输布。脾之运化升清有赖 肝之疏泄，故有“土得木而达”之说。《景岳全书 · 泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食， 致伤脾胃。故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之 病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然。”肝属木，脾属 土。如肝木不调，易克犯脾土；或脾虚土郁，易为肝 木所乘，均可导致脾胃功能的失常，常因紧张或忧思 恼怒而发作或加重。症侯：胸胁胀闷疼痛，嗳气食 少，肠鸣腹胀，腹痛即泻，泻后痛减，矢气频作，舌质 紫暗，脉弦或弦滑。治以疏肝健脾。李师常选用痛