当代护士·2010年 1月中旬刊(学术版 ) · 5 ·
※综 述
下肢深静脉血栓形成的高危因素及其预防和护理
刘志爽 张 燕 王 蕾
摘要 总结了下肢深静血栓形成(DVT)的高危因素及其预防、护理进展,发现通过重视预防易诱发下肢DVT的危险因素,可以减少及
避免下肢DVT的发生;向下肢DVT病人提供有效的护理及健康教育指导,可以提高治疗效果及病人的生活质量,预防及减少并发症的
发生及再栓塞 。
关键词:深静脉;血栓;高危因素;预防;护理
中图分类号 :R473.5 文献标识码:B 文章编号:1006—6411(2010)01—0005—04
深静脉血栓形成(DVT)是临床上的常见病 、多发病,发病率呈
逐年增高的趋势。轻者可以致残,丧失劳动力;重者可以并发肺栓
塞(PE)而致死,严重影响了患者的预后和生活质量,故有效的预防
及护理对减轻病人的痛苦和促进康复非常重要。现将近年来国内
外有关下肢DVT的预防及护理进展综述如下。
1 概况
在美国,因各种疾病死亡的病人中,有下肢 DVT形成者占尸
工作单位:264000 烟台市 山东省烟台毓璜顶医院产科
收稿 日期:2009—04—09
表 3 患慢性病与更年期症状及抑郁的关系
注: <0.001,
措施者,下肢 DVT的发病率为 25%。以
上数据说明下肢 DVT的发病率已达到惊人的程度。l9世纪中期
(1846~1856年),魏尔啸(Virchow)131首先提出了静脉血栓形成的三
大因素(血液高凝、血流滞缓和血管壁损伤),并开始了对深静脉血
栓形成病因的探讨,经近百年的临床实践及多种先进检测手段的
验证,已得到公认。
2危险因素
、 ; \
他们通过有效的控制 ,情绪比较稳定。原因可能为患有慢性病的
人群通过药物或其他有效的方式调节和缓解慢性病的同时,也使
部分抑郁症状有所改善。
3.3妇女在经历更年期这一阶段,身体内部发生较大变化,从而表
现出特有的生理、心理症状 ,其身心健康状况很大程度上受到文
化、社会、环境等因素的影响。因此,提示医护人员、家庭、社会应
加强对更年期妇女的关注,加强妇女的保健意识,积极治疗相关
疾病,帮助她们平稳渡过更年期。
参 考 文 献
l李明子.社 区护理学【M】.第 l版.北京:北京大学医学出版社,
2oo6:95.
2 李诵炫,于传鑫.实用妇科内分泌学[M】.第 1版.上海:上海医科
大学出版社,1997:178 254.
3 Myers JK.Weissman MM.Use of a self—report symptom scale to
detect depression in a community sample [J].AMJ Psyoliatag,
1980,137:1081.
4 孔灵芝.慢性非传染性疾病流行现状发展趋势及防治策略『J1.中
国慢性病与控制,2002,10(1):1-2.
5 李艳华,危秀青.妇女围绝经期综合征发生率及相关因素的调
查【J].海峡预防医学杂志,2006,12(4):68~69.
6 蔡亚苹.妇女更年期综合征的心理治疗 [J].医学动物防治,
2007,23(12):953.
7 陈美娟,高哲石.老年期抑郁与Alzheimer病[J].国外医学精神病
分册 ,2001,28(1):4—7.
(责任编辑:郭 佳)
· 6 · TODAY NURSE,Januau,2010,No.1
2.1年龄 DVT可发生在任何年龄,但随着年龄的增加,DVT的发
病率明显升高。8O岁的病人较30岁的病人,DVT的发生率可增加
30倍日。Warbe1H等的研究发现,发生DVT的病人平均年龄为58.4
岁。高龄病人发病率增高的另一个原因是同时合并较多的其它危
险因素。 ’
2.2长期肢体制动 长期肢体制动、手术过程中长时间仰卧或偏
瘫引起的胭窝部的静脉血淤滞,一直被认为是引起 DVT的主要原
因。卧床2周的病人发病率明显高于卧床 3d的病人,近年来研究
表明,乘坐汽车、火车或飞机旅行持续 5h以上,可使静脉血栓性
疾病发生的危险性增加 4倍}引。
2.3髂静脉压迫综合征 又称 Cockett综合征。近来,Cockett综合
征越来越受到学者们的重视,认为这是引起下肢 DVT的主要病因
之一。董国祥嘲等对 73例下肢静脉曲张的病人行术前患肢深静脉
逆行造影及 LCtV(左髂总静脉)造影,发现左侧下肢静脉曲张病人
中有 31例LCIV异常,占59 6%。在下肢深静脉取栓术中发现,下
肢 DVT病人中LCIV狭窄或闭塞者高达77.7%_】I。髂静脉压迫不仅
可造成静脉回流障碍和下肢静脉高压,成为下肢静脉瓣膜功能不
全或浅静脉曲张的原因之一,而且可继发髂股静脉血栓形成,也
是静脉血栓好发于左下肢的潜在因素。
2.4恶性肿瘤 在 DVT病人中,约 19%~30%并存恶性疾病,在恶
性肿瘤病人中约 15%出现 DVT并发症 。有研究提示,DVT的发
生与肿瘤的性质及部位有关。分泌黏液的胃肠道肿瘤与DVT关系
密切,肺癌是并发 DVT概率最高的肿瘤之一 。肿瘤病人易发生
DVT的原因,可能与肿瘤释放的物质直接或问接地激活凝血系
统,导致出血一凝血功能紊乱有关。
2 5手术 手术后发生 DVT与手术种类、创伤程度、手术时间及术
后卧床时间有密切关系。手术时间超过 4h者,DVT的发生率显著
增加 。warbell圳等观察到,DVT的发生与术后复苏时间的长短有
一 定关系。DVT阳性组病人的平均复苏时间为 l1.2h,而 DVT阴
性组病人的平均复苏时间为 9.13h。Hull【2J等将病人的DVT易感因
素分为低、中、高 3种。低危:年龄<40岁,全麻下手术时间<30min;
中危:年龄>40岁,全麻下手术时间>30min;高危:其恶性肿瘤需行
腹部或盆腔广泛手术,下肢(特别是髋关节)大手术。
2.6遗传或获得性高凝状态嗍有 DVT家族史的病人应高度怀疑
先天性高凝状态。此类疾病有抗凝血酶Ⅲ缺乏(最常见)、蛋白C和
蛋白s缺乏、纤溶障碍等。另外,一些疾病可导致获得性高凝状
态,如恶性疾病、妊娠、服用雌激素等。在下肢 DVT病人中,约
42%一46%可存在上述高凝状态。
2.7既往血栓病史 约 23%~26%的DVT病人既往有血栓病史。有
DvT史者,其术后DVT的发生率是无既往史者的5倍 。
2.8血型 A型血人群 DVT的发病率明显高于其他血型的人群。
口服避孕药或妊娠的A型血年轻妇女,其 DVT的发生率是 O型
血者的 32倍。
2.9妊娠与产褥期 与妊娠期循环系统变化有关:妊娠期血液处
于高凝状态,凝血因子均增加,血液中纤维蛋白原比非孕期增加
约50%,红细胞表面负电荷增加,出现红细胞串样反应,红细胞沉
降率加快,使血液粘稠度增高 。与妊娠时静脉压力增高有关:妊
娠后盆腔血液回流至下腔静脉的血量增加,增大的子宫压迫下腔
静脉和髂静脉,使静脉阻塞和股静脉压升高,导致下肢水肿和静
脉曲张,引起血流缓慢。与产褥期血凝系统变化有关:产褥期促凝
血素A5,血小板聚集 、粘附功能明显增加和广泛的凝血因子的激
活,均可导致血栓栓塞的形成。与产后卧床休息有关:分娩后因体
力疲惫,伤口疼痛,卧床时间长,其下肢静脉血流缓慢,血液淤积
于静脉内,加大了下肢静脉血栓形成的可能性。
2.10吸烟 下肢 DVT中吸烟者占35%,因尼古丁能使血管收缩,
是血栓的诱发原因之一。
2.11外伤 ⋯l外伤后发生血栓是由于损伤后血管活性物质释放,
最终启动外源性凝血系统 ,或者体内的抗凝血酶含量及其他抗凝
物质明显减少,使血液处于高凝状态,促进血栓的形成。
3 预防
3.1加强评估,做好高危人群的宣教 ①讲解发生DVT的病因、危
险因素及后果,提高病人的警惕性;②讲解下肢 DVT的常见症状,
告知患者如有不适及时告诉医生、护士;③劝其戒烟,避免高胆固
醇饮食,给予低脂富含纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅;④讲
解术后早期活动的重要性,指导病人正确的活动方法。
3.2机械性预防法 在平时的护理工作中,积极向这些病人进行卫
生宣教,指导病人做好预防工作。
3.2.1物理预防 通过主动运动 、被动运动、机械压迫等方法改
变肢体血流淤滞状态。主要是膝关节伸屈运动及足踝主、被动
运动,以增加腓肠肌泵的作用。足踝的屈伸、内外翻及环转运动
能增加股静脉的血流速度,其中以主动环转运动对股静脉血流
的促进作用最强 ,预防效果最为理想。对于清醒的、长期卧床
或手术后的病人,若踝关节能活动,应提倡尽早进行足踝运动
以预防DVT。除协助、督促病人定时翻身外,还应指导及鼓励病
人按以下程序进行下肢锻炼:术后 6h交替做跖屈和背屈运动,
次日让病人主动进行踝关节旋转活动,同时帮助病人由跟腱起
自下而上地做比目鱼肌、腓肠肌挤压运动,使其沿静脉血管的
血流方向形成压力梯度,不少于 3次/d,配合深呼吸锻炼 ,可加
速下肢静脉回流。
3.2.2循序减压弹力袜 fGEC)手术中使用GEC可限制静脉的过
度扩张,改善血液淤滞状态,减少 DVT发生的危险因素。GEC分
长统(膝上型,至大腿根部)和短统f膝下型),一般认为长统型 GEC
对于预防 DVT效果更好,但要求较高;短统型的适应性较强。
Byme Et 在其研究中指出,2种类型的GEC都可降低 DVT的发生
率。在 8O例 70岁以上的心肌梗死病人中,采用GEC者无 1例发
生 DVT,而未采用者有 8例并发 DVT。GEC的不足之处是不同病
人的腿粗细不同,无法完全适合腿形,尤其是长统 GEC,其要求更
高,从而不能完全符合压力梯度,使用不当可能引起水肿、浅表性
血栓性静脉炎等并发症。
3.2.3 围手术期应减少对血管内膜的损伤 尽量避免下肢输液㈣,
避免静脉注射对血管有刺激性的药物,避免在同一静脉进行多次
穿刺;穿刺部位如出现炎症反应,应立即重新建立静脉通道,以避
免静脉炎的发生。如必须反复穿刺抽血,可选择一处血管采用留
置套管针,穿刺后用肝素钠盐水封管。穿刺时尽量缩短扎止血带
的时间,减轻对局部和远端血管的损害,防止各种微粒进入静脉
通道。输注对血管有刺激性的药物,如输注甘露醇时,应给予稀
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释,缓慢静脉点滴,同时输液肢体注意保暖,防止药物外渗。持续
滴注时间不宜过长,一般不超过 48ht 。
3-3药物抗凝疗法 主要用于降低血液的高凝性,分口服和注射 2
种。口服抗凝药物有阿司匹林、潘生丁、华法令、二氢麦角胺等,但
妊娠 3个月以内禁用口服抗凝药,以免对胎儿产生不利影响,妊
娠 6-9个月时,更可能导致胎儿和母体致命的出血 。注射抗凝
药,如中小剂量肝素(LDH)能降低 DVT和致命性 PE的发生率,但
剂量增大时,易增加出血的危险性;右旋糖苷对防治 DVT的作用
较小,但对 PE的预防作用较强,可增加循环系统中液体的负荷和
过敏性,对胎儿有害,应限制其应用。目前研究得最多的是低分子
肝素(I MWH),如法安明、速避凝等,效果优于肝素,出血的危险性
小,且不能跨越胎盘进入胎儿体内,因此不会对胎儿产生任何副
作用【 。
4 护理
4.1急性期护理
4.1.1绝对卧床 1~2周,患肢宜高出心脏平面 20~30cm,膝关节稍
屈曲,以免压迫口窝部,可缓解胀痛,促进血液循环。
4.1.2硫酸镁局部温湿敷,可止痛和促进炎症消退。
4.1_3下肢活动包括主动肌肉关节活动和被动肌肉按摩,通过肌
肉“泵”促使静脉回流。避免床上活动动作过大和用力大便,禁止
按摩患肢,以防血栓脱落,发生肺栓塞;避免热敷,以免增加局部
耗氧量而加重病情;冷敷会引起血管收缩 ,不利于解除疼痛和建
立侧支循环。
4.1.4开始下床活动时,需穿合适的弹力袜或弹力绷带 ,适当地压
迫浅静脉,促进深静脉血液回流。穿着弹力袜时,应先躺下并抬高
患肢。
4.2一般护理
4.2.1环境 为病人创造一个安静、舒适、整洁的环境,保持适宜的
温湿度,以利于静脉回流。注意保暖,室温应保持在 25℃左右。为
防止室温过低致血管痉挛,采用海普林软膏涂抹患肢,同时用红
外线理疗对患肢照射,起到促进血液循环的作用。创造无烟环境,
劝病人戒烟,同时告诫探视者暂时不吸烟,因烟草中的尼古丁会
引起小血管的痉挛,不利于病人疾病的康复l1]】。
4.2.2饮食 给予低胆固醇、低脂肪、低盐、低糖、多纤维素的饮食,
少吃动物油、动物内脏 、蛋黄、鱿鱼、贝壳 、巧克力 、油炸食品,多吃
油菜、玉米油、花生油、大蒜 、香菇 、银耳 、黑木耳 、海带 、紫菜、魔
芋、燕麦、豆腐及豆制品,多食新鲜蔬菜、水果等含维生素 C多的
食物,以维持血管壁的完塑l生。避免进食酒精饮料、复合维生素及
富含维生素 K的食物,以免影响抗凝效果;指导病人每日行腹部
环形按摩,养成定时排便的习惯 ,以免便秘时腹压增加,影响下肢
静脉回流。禁止吸烟,远离吸烟环境,防止烟中尼古丁刺激血管,
引起痉挛。对进行造影检查的病人,鼓励其多饮水 ,以加速造影剂
的排泄。
4.2.3观察 ①观察生命体征变化 给予持续心电图、血压、氧饱
和度监测及氧气吸入,并记录。②注意观察有无肺栓塞发生 询问
病人有无憋气 、呼吸困难、胸痛、咯血等症状;如出现上述情况及
时
医生。③穿刺部位的护理 行腔静脉滤器置放术后,由于术
中、术后使用肝素和溶栓剂 ,如尿激酶、链激酶等,穿刺部位不易
止血,易形成血肿。因此,除局部加压包扎 、砂袋加压 12h外,肢体
应制动、平卧 24h,同时避免引起腹内压增高的动作,如用力大便、
咳嗽 、打喷嚏等。若发生出血,立即于局部加压按压 15min并重新
包扎 ,遵医嘱静滴鱼精蛋白或肌注维生素 K。;同时观察穿刺部位
有无活动性出血,远端肢体动脉搏动及皮肤温度、颜色、感觉等情
况。抬高穿刺肢体以利于静脉回流,减轻肿胀。鼓励病人多饮水,
以加速造影剂的排泄。24h后指导病人进行床上活动,患肢踝关节
做屈伸活动,促进下肢静脉回流,缓解肿胀症状。放置下腔静脉滤
网后,可适当鼓励病人早期下床活动,促进侧支开放 ,形成再通,
而不必担心致命性肺栓塞的发生。
4.2.4指导病人肢体功能锻炼 方法:术后 24h,指导病人交替性
做背屈或跖屈运动;术后第 2天,做踝关节旋转活动;由护士帮助
病人自足背、跟腱起自下而上向小腿按摩、挤压,4次/d,5~1O分
钟/次,加速下肢静脉回流及缓解胀痛㈦;术后第 3天,行抬高、放
平患肢运动,方法:放平患肢,抬高 40。~50。,交替进行 l0次,每天
4次;术后 1周内由护士或家属协助进行(注意抬高、放平肢体,速
度不宜过快,应缓慢、均匀地进行)。术后 2周协助病人进行适当的
离床活动,方法 :扶病人先站立 3-5min,缓慢行走 20min,休息时
抬高患肢 5min,4次/d。此后 ,逐渐增加行走次数及时问,但不宜超
过 30min/次。
4.2.5溶栓、抗凝治疗的护理 术后均使用溶栓、抗凝药物,进行溶
栓治疗,以溶解已经形成的血栓,使主干血管再通;进行抗凝治
疗,预防新血栓形成,促进侧支循环开放、形成。
4.2.5.1在抗凝过程中,注意观察有无出血倾向。观察术区刀口有
无出血及渗血,引流液的色、质、量。如果短时间内引流液为鲜红
色,且速度快,则提示腹腔内有出血的可能。观察有无黑便,咖啡
样或血性呕吐物,注意有无消化道出血的发生,防止应激性溃疡。
观察病人的意识、瞳孑L反应、有无呕吐及有无颅内出血,并观察呼
吸情况,如出现异常变化,立即向医生
。
4.2.5.2治疗期间应配合好医生做出凝血时间、血小板计数、凝血
酶原时间等检查,以了解抗凝程度是否合适。部分凝血活酶时间
fAfyI 是肝素治疗的检测指标,治疗时 AP1Tr应维持在正常的
1.5~2.5倍为度,如并发出血,血小板低于50x109/L,Am 延长至
对照值的2.5倍以上,应暂停用药。治疗时凝血酶原时I~q(PT)应维
持在正常的 1.5—2.5倍为宜。
4.2.5.3介入治疗后每日定时、定部位测量患肢周径并做记录。第
1天每 2h测 1次,第 2天每 4h测 1次,第 3天及以后每 日测 2
次。测量部位分别是腹股沟下5cm,膝关节上、下各 10cm处,以健
侧肢体周径为
,观察患肢水肿消退情况。患肢肿胀消除时间
从 8-14h时,水肿完全消退,患、健两侧肢体周径相差
题 。在日常生活中给
予关怀,运用科学理论讲解疾病的相关知识,增加其自信心,使之
能积极配合。
5出院指导
出院前的康复指导非常重要,关系到病人的康复,可将出院
后继续运动锻炼、服药指导及注意事项以口头或书面的形式告知
病人。
5.1给病人讲解患病的危险因素,改变不良的生活习惯,如戒烟;
多饮茶,茶叶有促进排泄、抑制血小板聚集的作用;可少量饮酒 ,
有活血的作用 ;避免久站;避免外伤及插管,避免卧床时间过久;
糖尿病人应保持血糖的稳定;肥胖者应积极减肥。指导病人进食
低脂、富含纤维素的饮食 ,保持大便通畅,以减少用力排便、腹压
增高,影响下肢静脉回流。
5.2出院时应向病人讲解穿脱医用弹力袜的方法及注意事项。若
患肢包扎弹力绷带,应指导病人从肢体远端向近端进行环形包
扎,松紧度以容 1指为宜。
5.3嘱病人出院后,多做下肢肌肉收缩的活动。卧位时,抬高患肢
20。一30。㈣,短期内避免剧烈活动及长时间行走。避免长期卧床、下
肢受寒、外伤、久站久蹲等。
5.4指导病人按时、按量服用抗凝药物,学会自己调整服用抗凝药
物的剂量。由于个体差异,每位病人需用的抗凝药剂量有所不同。
出院时医生已经初步摸索出病人的抗凝剂量,出院后病人先按这
个初步剂量用药,每隔 1~2周化验 1次,并对照抗凝标准学会自
己调整用量,待抗凝比较稳定之后(大约需 1个月),可每 2-4周化
验 】次,2-3个月会进~步稳定,可间隔 1—2月化验 1次,最长可
3个月化验 1次。抗凝药用量不足,容易形成血栓或栓塞,但抗凝
间隔过量有致出血的危险,所以掌握好抗凝治疗是非常重要的。
病人一定要重视,并尽快学会看化验单,参照抗凝标准自己调整
用药。抗凝治疗并不困难,应把抗凝治疗当成是自己日常生活的
一 部分。如果对抗凝治疗有疑问,尤其是出院的头 1—2个月,应及
时向医生咨询。
5.5避免寒冷刺激和长期卧床,树立自我保护意识。康复期鼓励病
人加强锻炼 ,年老体差者,在寒冷的天气更应注意进行主动或被
动运动。卧床时取仰卧位,将患肢抬高约45。,约2-3rain,再平放在
床上2~3min,如此反复 5-6次,每日训练 3回,以促进侧支循环的
形成。
参 考 文 献
l Aqulia AM.Deep Venous thrombosis[J]J Cardiovasc Nurs,2001,15
(4):25—44.
2 Wallace J I.Sactioning a two edgedsword:Rechcing the orypractice-
ga[J].J Janual of Neorutal Nuring,1998,6(4):1 2-14.
3 童玛玲.预防术后深静脉血栓的护理[JJ.实用护理杂志,1997,13
(12):637~638.
4 Sandler DA,Malin J F.Autopsy roven pulmonary embolism in hos-
pital patients;ale we etecting enough deep vein thrombosis?[J].J.R
soe Med,1989,82(41:203.
5王琳.旅行可加重深静脉血栓fJ】.国外医学护理学分册,1999,18
(1O):484.
6董国祥,李选,赵军.下肢深静脉功能不全与 Cokett综合征 中
国实用外科杂志,2001,21(5):276.
7 邵磊,赵晓兴.肿瘤根治术后肺动脉栓塞六例fJ1.中华普通外科
杂志,2004,19(3):192.
8 Famer RDT,Preston TD.The risk of venous thrombebolism associ—
ated with low oest roen oral cont raceptives[J1.J obstel Gunaeol,
1995,5(2):195.
9张 强.外科手术后下肢深静脉血栓的预防与治疗【J】.中国实用外
科杂志,2001,21(5):263。
10杨剑秋,冯凤芝,盖铭英,等.妊娠合并肺栓塞的诊断与治疗【J】.
中华妇产科杂志,2001,36(7):389~391.
11张培华,黄新天.下肢静脉外科的进展和发展趋势[J】.中国实用
外科杂志,2001,21(5):258.
12陈廖斌,顾洁夫,王华,等.足踝主被动运动对下肢静脉回流的
影响fJJ.中华骨科杂志,2001,21(3):145—147.
13 Byrne B.Deep venous thrombosis prophylaxis:the effeetivence and
implication of using belowknee or thigh graduated compression
stocking[J].J Vasc Nurs,2002,20(21:53-59.
】4 李玲 ,亚克,罗洪.下肢 DVT病人的护理【J】.中华护理杂志,
1996,31(8):456-457.
15 Stern Sh,Wixson RL.Evaluation of the safety and efficacy of
enoxaparin and warfarin for prevention of deep venous thrombosis
after total knee arthroplasty[J].JArthroplasty,2000,15(2)153-158.
16宁宁,向方惠,何富乔,等.循环驱动仪辅助治疗骨折术后下肢
肿胀的疗效评价[J1.现代康复,2001,9(5):64.
17段志泉,张强主编.实用血管外科学[M】.沈阳:辽宁科学技术出
版社 ,1999:543~547.
18代莉莉.深静脉血.栓形成的预防及护理进展【J】.实用护理杂志,
2002,18(2):55-56.
(责任编辑:郭 佳)