肺栓塞的临床表现与初步诊断

null肺栓塞的临床现与初步诊断肺栓塞的临床表现与初步诊断北京协和医院 张抒扬肺栓塞定义肺栓塞定义 PE：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症，发生肺出血或坏死者称肺梗死。肺栓塞的特点肺栓塞的特点发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压病 易漏诊及误诊，国内对PE的警惕性不高，正确诊断率低，漏诊率高达80%以上 不经治疗死亡率高，达20-30%，死亡率占全死亡率原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗塞 诊断明确并经治疗者死亡率明显下降，可降至2-8%肺栓塞的发病诱因肺栓塞的发病诱因创伤骨折中15%患者发生PE 外科术后的深静脉血栓形成更重要，有50%以上发生PE 长期卧床或不活动（乘机、乘车） 慢性心肺疾病、肾病综合症 恶性肿瘤、血液病 肥胖症、妊娠及口服避孕药等 肺栓塞的发病诱因肺栓塞的发病诱因吸烟 性别 年龄（每大10岁，PE发生可能性增高3倍） 遗传缺陷-抗ATⅢ缺陷、遗传性凝血异常、纤溶酶原缺乏、有关凝血因子突变等肺栓塞的临床类型肺栓塞的临床类型PE的临床谱广 取决于PE的范围和 心肺功能状态 1-2个肺段栓塞无症状，到十几个肺段栓塞引起急性肺原性心脏病，甚至猝死 肺栓塞的临床类型肺栓塞的临床类型常见的临床类型： 猝死型 急性肺原性心脏病型 不能解释的呼吸困难型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型肺栓塞的典型临床表现肺栓塞的典型临床表现症状（三联征）： 呼吸困难 胸痛 咯血 患者不到1/3， 多数仅有一两个症状，以原 因不明的劳力性呼吸困难最为常见肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现体征：（不能忽视） 呼吸次数（>20次/分） 心率次数（>100次/分） 颈静脉充盈、搏动（反映右心室负荷增加） 下肢静脉检查（患肢浅静脉扩张、僵硬度增加、肿胀，若一侧大腿或小腿周径较对侧大1公分，即有诊断意义） 肺栓塞的诊断肺栓塞的诊断 一般讲，有症状的PE通常会出现某种程度的实验室检查改变，如X-线胸片、心电图、UCG及动脉血气等，据此可做出初步的诊断肺栓塞的心电图表现肺栓塞的心电图表现非特异性，非诊断性，但却有价值。 急性PE的心电图变化的病理生理学基础： 急性右心室扩张，其心电图变化常是一过 性的，多变的，需动态比较观察。肺栓塞的心电图表现肺栓塞的心电图表现常见的心电图表现： 电轴右偏 SⅠQⅢTⅢ型（Ⅰ导联S波变深，>1.5mm即有意义，Ⅲ导联出现q波和T波倒置） 右心前导联V1-2及Ⅱ、Ⅲ、aVF T波倒置即有意义 顺钟向转位至V5；完全性或不完全性右束枝传导阻滞，有时仅有V1-V3R-5RS波粗顿、挫折。肺栓塞的心电图表现肺栓塞的心电图表现急性PE的心电图改变是一柄“双刃剑”， 用得好有助与PE的诊断，反之，将误诊为 其他心脏病，如冠心病、心肌炎等。 应结合临床加以判断。肺栓塞的胸片表现肺栓塞的胸片表现有症状的PE患者胸X-线平片可能正常，但 多有改变，如区域性肺血减少或肺血分布 不均；肺容积缩小，患侧膈肌抬高；肺阴 影不多见，对肺部阴影伴或不伴咯血，或 伴胸腔积液者，在鉴别诊断中要考虑到肺 梗死的可能。肺栓塞的超声心动图表现肺栓塞的超声心动图表现直接征象： 肺动脉主干及其左右分支栓塞 间接征象： 右室扩大，室间隔左移，左室 变小，呈D字形，右室运动减弱，肺动脉增宽，三尖瓣返流及肺动脉高压 肺栓塞的V/Q核素检查肺栓塞的V/Q核素检查High-probability scan Nondiagnostic scan Intermediate-probability scan Low-probability scan Very-low-probability scan Normal scan肺栓塞的V/Q核素检查肺栓塞的V/Q核素检查Normal ventilation and perfusion lung scans(V/Q)rule out PE. A normal scan shows no perfusion defects, with normal lung outlines on the chest x-ray.肺栓塞的V/Q核素检查肺栓塞的V/Q核素检查A high -probability scan is defined as a scan showing the following: >2 large segmental perfusion defects without ventilation or chest x-ray abnormalities; or one large segmental perfusion defect and >=2 moderate segmental perfusion defects and normal ventilation; or >=4 moderate segmental perfusion defects and normal ventilation.肺栓塞的V/Q核素检查肺栓塞的V/Q核素检查An intermediate-probability scan is defined as one which has the following: 1 moderate or <=2 large segmental perfusion defects with normal ventilation V/Q defects and chest x-ray parenchymal opacity in the lower lung; 肺栓塞的V/Q核素检查肺栓塞的V/Q核素检查An intermediate-probability scan is defined as one which has the following: sing moderate matched V/Q defects with normal chest x-ray findings; V/Q defects and small pleural effusions; and scan that is difficult to categorize as a normal-,low-,or high-probability scan.肺栓塞的V/Q核素检查肺栓塞的V/Q核素检查An low-probability scan is defined as one which has the following: multiple matched V/Q defects, regardless of size, with normal chest x-ray findings; corresponding V/Q defects and chest x-ray parenchymal opacity in upper or middle lung zone; corresponding V/Q defects and large pleural effusion;肺栓塞的V/Q核素检查肺栓塞的V/Q核素检查any perfusion defects with substantially larger chest x-ray abnormality; defects surrounded by normally perfused lung (stripe sign) >3 small (<25% of segment) segmental perfusion defects with a normal chest x-ray nonsegmental perfusion defects(cardiomegaly, aortic impression, enlarged hila)肺栓塞的V/Q核素检查肺栓塞的V/Q核素检查A very -low-probability scan is defined as having <=3 small (<25% of segment) segmental perfusion defects with a normal chest x-ray.肺栓塞的可能性肺栓塞的可能性Scan Category Probability of PE(%) High 87 Intermediate 30 Low 14 JAMA 1990;263:2753-2759肺栓塞的其他检查肺栓塞的其他检查血气：PaCO2减少，pH升高，伴有或不伴PaO2下降，均有利于PE的诊断。 血清D-二聚体测定<5ug/L，有除外急性PE的意义。 对下肢深静脉血栓的检查（是诊断PE的重要标志） 肺栓塞的其他检查肺栓塞的其他检查对下肢深静脉血栓的检查（是诊断PE的重 要标志）： 静脉造影 血管彩色多普勒 放射性核素静脉造影 下肢阻抗容积波图 下腔静脉和下肢静脉近心端增强CT或MRI检查 肺栓塞临床结果的影响因素肺栓塞临床结果的影响因素栓子大小、数量 多发栓子递次栓塞的间隔时间 基础心肺储备情况 个体反应差异 血栓溶解速度肺栓塞生存的主要影响因素肺栓塞生存的主要影响因素肺动脉的压力 心脏指数 动脉血氧分压