2003欧洲高血压治疗指南对肾脏病学者的提示

中国血液净化2006年6月第5卷第6期 Chinese Journal of Blood Purification, June 12, 2006, Vol.5, No.6 .295 . ·专 题 · 2003欧洲高血压治疗指南对肾脏病学者的提示 衰伟杰 中图分类号:R544.1 文献标识码:A 原发性高血压的发病率较过去的100年明显升 高，从20世纪初期的6%-11%发展到现在已超过30%0 高血压致终末期肾病(ESRD)的发病率亦在增加，来 自美国肾脏数据系统(USRDS)的资料表明高血压是导 致ESRD的第2位原因。2003年6月15日，欧Vii高血 压学会(ESH)和欧洲心脏病学会(ESC)联合发表了 2003欧洲高血压治疗指南(ESH/ESC2003)。这一新的 指南对于我们肾脏病临床工作者有哪些启示呢? 1 再次明确高血压的分级标准及合理治疗目标 ESH/ESC2003仍将血压水平分为理想、正常、 正常高值、高血压1级、高血压2级和高血压3级。 18岁以上成年人高血压定义为收缩压)140mm Hg (lmm Hg=O. 133kPa)和(或)舒张压)90mm Hg。认为 血压水平与心、脑血管病之间是连续的正相关关系， 高血压定义是人为划分的，判断某个具体人是否血压 升高，不仅从血压水平而且要根据心血管危险因素情 况而定。新指南废除了临界高血压概念，保留了单纯 收缩期高血压定义。强调评估高血压患者的“总心 血管危险”，且强调危险因素的分析是诊断的一个重 要部分，并不是用一个数值来区分正常血压和高血 压。ESH/ESC指南明确所有人的血压一定要降至< 140/90mm Hg，糖尿病、肾病患者应降得更低一 些，应降至收缩压(SBP) < 130mm Hg和舒张压(DBP) < 80mm Hg;如果患者蛋白尿大于lg/d，血压应降 到125/75mm Hg以下;对老年人降低SBP<140mm Hg 有时甚为困难，但由于SBP的升高与心血管事件的 发生存在明确的相关性，所以对于老年人来讲，仍 然强调严格控制血压。 2 强调心血管危险分层的重要价值 高血压常常伴随其它危险因素。总心血管危 险的量化可以更准确地评价患者的预后。降压治疗 的时机和治疗的选择是建立在对总心血管危险 评价的基础之上的，需药物治疗的血压起始水平、 治疗目标以及需要什么样的治疗都是随着总心血管 危险的改变而改变的。 新指南继续采用心血管危险因素、靶器官损 害和有关的心、脑、肾、血管并发症情况进行心 血管绝对危险性水平分层的指导原则，分为低危、 中危、高危、极高危4种，分别表示10年内将发生 心脑血管病事件的概率为<15%, 15%^-20%, 20%一 30%,>30%，并对各项评估指标做了修正，进一步具 体化。新纳入的危险因素是腹部肥胖(腹部周径:男 3 102cm，女)88cm)和炎症标记物血浆c反应蛋白 增高「CRP)lmg/dl(1Omg/L)]。血脂异常不仅包括 总胆固醇升高(TC > 6. 5mmo1/L)，还包括低密度脂蛋 白胆固醇升高(LDL-C > 40mmol/L)或高密度脂蛋白 胆固醇降低(HDL-Cz男<1Ommol/L，女<12mmol/L)o 将糖尿病从危险因素中分出来，单独作为分层的重要 依据。靶器官损害的指标中，剔除了眼底视网膜血管 1级和2级病变，对各项指标列出了具体的判断标准: 左心室肥厚指心电图Sokolow Lyons电压>38mV或 Cornell电压乘积妻2 440mm/ms，或超声心动图计算 的左心室重量指数增大(LVM工:男)125 g/m2，女) 110g/m2);颈动脉超声有内膜中层增厚(IMT) 09mm)或粥样斑块证据;血肌配轻度升高 (男115一 133 P mol/L，女107 124 11 mol/L);尿有微量白 蛋白(30 - 300mg/24h)。这样的分层原则有利于根据 患者具体病情实施不同强度的降压治疗，也使一部分 血压水平在120-139/80-89mm Hg的高危患者接受 降压治疗并从中获益。 2. 1 微量白蛋白尿一高血压肾损害的标志 ESH/ESC2003指南在高血压靶器官损害的指标 中，把尿有微量白蛋白(30-300mg/24h)作为肾脏损 害的标准之一。1974年微量白蛋白尿(MAU)被首次 提出并用于临床，MAU是反映肾脏受血流动力学和若 干代谢因素(高血压、血脂紊乱、糖代谢异常等)影 响的敏感指标，同时它也是全身血管内皮细胞受损 的一个重要标志。在心血管疾病高危患者，内皮功 能异常、慢性炎症、胰岛素抵抗综合征和全身性动 脉粥样硬化均与MAU有关，已有人提出“MAU综合征” 这一概念，以全面反映MAU的危害性。近年来MAU己 成为包括糖尿病((DM)、高血压及其他慢性肾病(CKD) 患者甚至普通人群心血管并发症、肾脏预后及死亡 的独立预测因子。K/DOQI指南则将尿白蛋白的检测 作者单位: 200433上海，上海长海医院肾内科 ·296 · 列为CKD高危人群的筛查指标。 PREVEND研究对由普通人群筛查出的8 592例 MAU患者随访3-v4年，发现尿白蛋白排出率((UAE)水 平与总的存活率亦呈明显相关，随着UAE水平升高， 心血管相关及总死亡率的危险性均增加。丹麦 MONICA研究对2 085例MAU筛查阳性患者随访10年 发现MAU组发生缺血性心脏病的相对危险度为2.3. 在一项高血压肾硬化的研究中发现，与尿蛋白 排泄<500mg/24h的患者相比，尿蛋白排泄较多的患 者肾小球滤过率(GFR)下降速度更快。尿蛋白/Cr > 0.22的患者GFR下降速率为5ml/ (min - y)，而尿蛋 白/Cr<0.22患者GFR下降速率则仅为2ml/(min-办 尿蛋白排泄>300mg/24h的患者是无蛋白尿患者发 生ESRD及死亡率的5倍。AASK试验亦发现GFR下降 与基础蛋白尿及血压的控制水平相关。与无蛋白尿 参与者相比，基础蛋白尿>300mg/24h患者临床终 点事件发生率高5倍。 因此，在目前全球DM和高血压这两种临床常 见疾病日益严重的流行趋势下，早期发现MAU患者 并及时进行干预治疗可有效地减少心脑血管并发 症、预防和延缓肾脏损害进展，改善预后及节约 有限的医疗资源。 2. 2 脂质代谢紊乱一心血管与肾损害的共同危险 因素 ESH/ESC20031旨南中认为血脂异常不仅包括总胆 固醇升高(TC > 6. 5mmol/L)，而且还包括低密度脂蛋 白胆固醇升高(LDL-C > 40mmo l /L)或高密度脂蛋白胆 固醇降低(HDL-C:男<1Ommol/L，女<12mmol/L)。 提示高血压患者调整血脂治疗的重要性。在肾脏疾 病中同样常伴有脂质代谢紊乱，同时脂质可通过影 响细胞间信号传递，肾固有细胞增殖，细胞外基质 合成与降解以及促纤维化细胞因子分泌等多种环节， 参与肾脏疾病的进展。 LDL, ox-LDL, LPC (ox-LDL的重要组成部分)等与 多种重要的细胞间信号传递途径有关，它们可刺激 膜蛋白磷酸化作用以及活化PKC，也可激活系膜细胞 增殖中特异的酪氨酸激酶-MAPK级联反应系统，从 而影响细胞DNA合成及细胞增殖。VLDL, LDL可诱导 MC大量增殖及系膜区脂蛋白的含量增加，并增加其 与系膜基质的连接，加重肾脏损伤。ox-LDL可被 清道夫受体摄取，引发多种化学介质如转化生长因 子一0 (TGF- 0)等分泌，从而增加细胞外基质(ECM) 的合成，同时抑制其降解的酶的合成增加，致肾间 质纤维化。 高血压肾损害患者中也普遍存在血脂异常。 研究发现，高TG, LDL-CH以及小密度LDL和低HDL 血症与高血压肾脏损害发生、发展有关。肾活检 证实高CH血症与高血压肾硬化的球性硬化具有相关 关系。因此，降脂治疗在高血压及肾脏疾病中扮 演着同等重要的角色。 2.3 腹部肥胖与肾损害 指南将腹部肥胖(腹部周径:男)102cm，女) 88cm)作为新纳入的危险因素。腹部肥胖不仅是心血 管疾病的单一危险因素，而且与糖尿病(DM)患病密 切相关，近年发现它也是肾损害的重要影响因素。总 体脂和(或)局部腹部，尤其是腹腔内体脂增加分别 是糖尿病的独立风险因素。在中国上海地区年龄> 40岁的人群中，BM123-24kg/m2患2型糖尿病的相 对风险较BMI18-19kg/mz高3倍，腰围80-85cm 者患DM的风险较腰围<70cm者增加了3.4倍。 肥胖相关性肾病是近几年开始被人们认识的- 类肾脏病。临床上主要表现为蛋白尿、高血压、高 血脂。局灶节段性肾小球硬化(FSGS)是这类患者最 常见的肾脏病理改变。肥胖诱导蛋白尿及肾小球病 理改变的机制尚不明确。IR可能在这些改变中发挥 了重要作用。肥胖患者中内脏脂肪细胞比皮下脂肪 细胞活性代谢作用强，来自内脏脂肪的脂解作用比 皮下更强，同时对胰岛素的脂解抑制作用不敏感，释 放的游离脂肪酸可直接阻断胰岛素信号通道，导致 IR。此外，脂肪细胞释放肿瘤坏死因子一0 (TNF- 0)、leptin、脂肪连接素等介质可致IR。而IR可 通过改变肾脏血流动力学如升高肾小球滤过率及滤 过分数、促进多种炎症介质、生长因子释放，改变 凝血纤溶等加速CKD进展。胰岛素及IR引起的交感 神经活性升高还可以刺激肾小管对钠的重吸收，导 致体内钠水漪留和高血压的形成。 3 重视长期降压治疗策略 新指南强调降压的重要性，指出抗高血压治 疗的获益并非来源于所用的降压药物，而主要是取 决于血压降低本身。认为如果血压能够达标，那 么脑卒中的发生率将降低42%，冠心病的发生率将 降低14%，这在中国是非常重要的，因为中国脑卒 中的发病率远远高于冠心病的发病率。它还指出 “一线治疗”的首选药物可能已经过时，为了达 到目标血压需要2类或者更多类药物联合使用。 临床研究认为，严格的控制血压也可以减慢 肾脏疾病进展速率。Perry等在对高血压患者的长期 随访研究中证实SBP降低超过20mm Hg，可使ESRD 发生率下降约2/3。有研究将GFR < 70ml/min的高 血压患者随机分为两组:血压严格控制组(DBP< 80mm Hg=和血压一般控制组 (DBP85-90mm Hg). 随访40个月后发现，长期有效的降压治疗可减慢 中国血液净化2006年6月第5卷第6期Chinese Journal of Blood Purification. June 12. 2006. Vol.5. No.6 . 297· GFR的下降速率。AASK研究结果进一步显示，对 联合治疗:利尿剂和H受体阻滞剂，利尿剂和 于基础蛋白尿<300mg/24h的患者，较低血压可降 CCB，利尿剂和ACEI或ARB，二氢毗咙类CCB和0受体 低蛋白尿发展至>300mg/24h的危险度。 阻滞剂，CCB和ACEI或ARB, 0受体阻滞剂和a受体 此外，新指南认为，利尿剂、p受体阻滞剂、 阻滞剂。 ACEI, CCB, ARB都是可用于启动和持续治疗的合适 总之，ESH/ESC2003指南不仅适用于心血管领 降压药物，因为随机临床试验还未能提供不同类型降 域，肾脏病医生同样从中可以获取许多有价值的信 压药在血压降低程度相同时对长期结果有不回的影 息。关注影响高血压和肾脏的危险因素，针对不 响。关键的问题是如何使患者长期依从治疗，提出应 同危险分层的高血压肾脏病患者制订相应的治疗时 该更多关注治疗过程中的不良反应，主张低剂量单药 间点和目标血压。选取合理的降压药物，减少并 或低剂量联合治疗开始，推荐使用长效降压药。降压 发症发生。 药物的选择主要取决于具体患者的降压疗效、禁忌 (收稿日期:2006-02-06) 证、不良反应以及价格。新指南推荐比以往更多的 (本文编辑:韦 挑) 短 篇 报 道 。 切口感染导致动静脉内屡破裂出血1例报道 张 凡 王 涛 郭东阳 张光明 郑 宇 中图分类号:R318. 16 文献标识码:A 患者男性，46岁，农民。于2004年发现血压 高，口服降压药治疗。2006年2月3日出现心悸、气短、 恶心、呕吐、咳嗽、咯粉红色泡沫痰。入院后查血压高 [160/100mm Hg(lmm Hg=0.133kPa)I、肾功能异常(血 肌配1070 u mol/L)、严重贫血(Hb40g/L)、酸中毒 (C0212. lmmol/L)，立即行颈内静脉置管给予急症血 液透析。诊断为慢性肾脏病(CKD)、慢性肾衰竭(5期)、 肾性贫血、肾性高血压、急性左心功能不全、代谢性酸 中毒。经过4次血液透析后患者一般情况明显好转，心 力衰竭及酸中毒得到纠正。于2006年2月11日在局麻 下行动静脉内疹术。常规消毒、铺巾，1%利多卡因4ml 局麻，于左腕上lcm挠侧横行切开皮肤1. 5cm，分离出 头静脉和挠动脉，结扎远端，将近端血管用3. Omm钦轮 钉行端端吻合，一次成功，血管充盈好，震颤明显，无 漏血。缝合皮下、皮肤，消毒纱布包扎。术后伤口无渗 血，给予抗血小板聚集药物。术后2天患者因经济原因 要求出院行门诊透析，每周2次。期间伤口敷料包扎常 松动，未及时更换敷料和消毒伤口，于术后2周时查看 伤口见局部红肿、压痛、少量分泌物，拆除缝线，扩开 伤口，见有脓液流出，用抗生素盐水冲洗伤口，嘱患者 每日来院换药，但患者未按医嘱执行，只在透析时来院 换药，导致伤口感染控制不良。在术后3周开始使用内 痰血管透析，并拔除颈内静脉管。2006年3月14日在 无外力作用下突然出现伤口喷血，立即按压止血，同时 来院急诊。入院后立即进行手术止血。术中见伤口皮 肤呈紫黑色，组织呈 “豆渣样”，吻合口动脉端见 一0. 3cm X 0. 3cm破口，局部有血栓填塞。清除血栓 后见血管壁弹性消失，脆性增加，无法再行吻合。结 扎血管断端，清除钦轮钉和残余线头，止血后用双氧 水和甲硝哇溶液冲洗伤口，敷料包扎。于原切口上方 2cm处重新造疹，利用挠动脉和己动脉化的头静脉吻 合，术后第一天穿刺透析，血流量达到250m1/min. 讨论 动静脉内痰是长期血液透析患者赖以生存的“生 命线”。自1966年开始进行该手术以来，手术技术日渐 成熟，但仍有各种并发症发生，诸如内痰术后的“窃血 综合征”、屡口过大导致回心血量增加而出现心力衰竭、 血栓形成、外伤导致的凄口破裂出血等。而手术伤口感 染在该类无菌手术切口中非常少见，因伤口感染侵蚀内 痰血管导致其破裂出血尚未见报道。本例手术切口感染 原因考虑与术后患者伤口污染及尿毒症患者抵抗力低下 有关，‘而出现伤口感染后的引流和换药不及时是导致其 感染向深部侵蚀的重要原因。总结教训:①尽管是无菌 切口，也要加强无菌观念，防止感染的发生;②一旦发 生感染，立即给予积极处理，除给予强力抗感染治疗外， 应重视局部伤口的处理，防止感染扩散;③如伤口感染 导致内痰出血或血栓形成，建议在肢体近端重新造疹， 避免通过感染部位修补或再造疹。 (收稿日期:2006-03-27) (本文编辑:赵青艺) 作者单位:610083 成都，成都军区总医院肾内科