带状疱疹后遗神经痛的治疗概况

  带状疱疹后遗神经痛的治疗概况         带状疱疹后遗神经痛（Postherpetic neuralgia，PHN）是带状疱疹(herpes zoster，Hz)发病后虽局部皮损修复，而局部神经痛仍迁延不愈或发展成为顽固性神经病，其自发性闪电样或撕裂样疼痛，常令病人寝食不安，生活质量极为低下。除此之外，大多数病人常伴较明显的持续性的烧灼痛、生活障碍以及情绪异常，如焦虑和抑郁等，严重时可有自杀倾向。 一、发病机制         PHN的发病机理目前仍不完全清楚，其病理生理学基础也是推测性的，并未得到证实。水痘-带状疱疹病毒(VZV)感染引起的损伤可能导致正常传入抑制的减弱和兴奋状态的异常升高；神经递质和生长因子在PHN的发病中也起重要作用，白介素-8（IL-8）与炎症反应中的疼痛有关。在难治性PHN患者的脑脊液中，有较高浓度的IL-8，且淋巴细胞增多。尸解证明病程长的PHN患者脊髓周围炎症反应明显，可见较多的淋巴细胞聚集，脊髓背角及脊髓后根神经节有变性改变；而PHN完全恢复的患者中，未发现明显的中枢神经系统变化。Rowbotham等[4]通过免疫荧光对PHN患者的皮损及其对侧正常皮肤对照检测发现，有异常神经痛者，其末梢神经密度增加，而感觉缺失者末梢神经密度减低。         几个倾向性危险因素：1、年龄：PHN的发病与年龄有直接关系，老年人比年轻人更易患PHN。据统计，60岁以上的Hz患者有50%发展为PHN，70岁以上的75%发展为PHN。近几年Hz和PHN的发病率呈上升趋势，这种现象可能与人口老龄化、病毒性疾病的流行及免疫抑制剂的应用增加有关。2、糖尿病：统计资料显示，伴有糖尿病的Hz患者发生PHN是无糖尿病患者的2倍，这是由于糖尿病患者的多发性神经损害使之更易患PHN。因此可以推论，老年患者易患PHN与全身神经纤维的退行性变有关。3、免疫力低下：非肿瘤住院患者中，Hz的发病率为0.22%，而恶性淋巴瘤的住院患者中，其发病率为9%，白血病患者为2%，其他肿瘤为0.46%。接受大剂量放疗和化疗的骨髓移植者Hz的发病率高达50%以上，约1/3发生播散。4、其他：急性期疼痛以及皮疹的严重程度均与PHN的发病率呈正相关；若Hz急性期伴有高热，尤其体温高于38℃，常常是PHN的危险因素。 二、西医治疗         体内用药：       （一）抗病毒药物1、鸟苷类：Hz是由潜伏在脊神经后根神经节内VZV的再活化而引发，在急性期给予足量有效的抗病毒药物可使PHN的发生率减少50%[11]。目前常用的抗病毒药物阿昔洛韦（ACV）、泛昔洛韦（FCV）及万乃洛韦（VCV）均能够有效地限制病毒的复制，加速皮损痊愈，减轻早期疼痛。周萍英等用常规剂量（1000mg/d）与大剂量（4000mg/d）ACV治疗Hz的对照研究明，大剂量治疗组疗效明显优于常规剂量组，且用药时间越早，疗效越好，并能显著降低PHN的发病率。但是也有人应用聚合酶链反应（PCR）的方法对PHN患者外周血单核细胞检测，未发现有VZV-DNA的复制。因此，他认为对PHN患者给予抗病毒治疗无意义。2、干扰素：干扰素（Interferon）是细胞对病毒感染或一些非病毒诱导剂反应而合成的一种糖蛋白，可干扰病毒复制所需的各种酶，使新的病毒不能合成，早期应用可作为高危患者活动性感染的辅助治疗。       （二）抗抑郁药和抗癫痫药1、抗抑郁药 1982年有学者通过对照研究证实阿米替林（anitriptyline）治疗PHN是有效的。从那时起去甲肾上腺素能抗郁药去甲替林（nortriptyline）、去甲丙咪嗪（desipramine）、马普替林（maprotiline）也被证明对PHN有效。这些药物的止痛作用与其抗郁作用无关。动物实验证明5-羟色胺（5-HT）也是重要的致痛介质。阿米替林能影响神经元对5-HT的摄入，故其能起到止痛作用。有人观察到：35例Hz患者在皮疹出现72hr内应用ACV治疗、29例在皮疹出现24hr内给予低剂量阿米替林，6个月后，前组31.4%（11/35人）、后组17.25%（5/29）发生神经痛，结果显示，在预防PHN中阿米替林比ACV更有效。应用阿米替林宜从小剂量开始，即25mg/d，以后每周增加25mg，直到最大剂量75mg/d；体弱者，开始剂量为10mg/d，以后每周增加10mg，直到最大剂量50mg/d，一般需服用几周后，症状才能缓解，疼痛消失至少2个月后才可减量，甚至有些患者需终生服用低剂量的阿米替林。在增加剂量的过程中，如出现副作用，应给予相应针对性处理。阿米替林最常见的副作用是口唇发干，在用药的过程中应用时局部给予润唇膏或多饮水。其它副作用尚有镇静、便秘和体重增加等。用药前须向患者交待此药不是用于抗抑郁作用，而是使用其止痛作用。2、抗癫痫药 用于PHN治疗的主要有苯妥英钠（sodium phenytoin）和酰胺咪嗪（又名卡马西平，carbamazepine）以及加巴喷丁（gabapentin）。加巴喷丁已在美国及一些欧洲国家出售。其治疗作用可能与稳定神经细胞膜电位有关，也可能是其抑制脑干以上有关疼痛的结构如网状强构的突触传递，特别是多突触末梢的冲动传递有关。苯妥英钠的常用剂量为100~200mg/次，3次/日。最大量300 mg/次，600 mg/日。主要副作用有恶心、呕吐、腹痛等胃肠道反应，长期使用可发生骨质疏松、巨幼红细胞性贫血或再生障碍性贫血、中毒性周围神经痛。用药时应补充维生素D、B6、B12以减少副作用。卡马西平的常用剂量为100~300 mg/次，3次/d，极量1200 mg/次，副作用有眩晕、恶心、锥体外系症状、体位性低血压。偶见尿潴留、过敏性皮炎、白细胞或血小板减少以及再生障碍性贫血等。        （三）糖皮质激素 合理应用皮质激素可抑制炎症过程并减轻背根神经节的炎症后纤维化。在急性期给药可减少PHN的发病率，但有可能使病毒播散。对老年体健的患者以及严重Hz患者如出血型、泛发型及坏疽型Hz，为预防PHN，应及早用药，尽可能在起病7天之内应用。口服强的松40~60 mg/d，疗程10d。但在使用激素期间，必须同时给予足量有效的抗病毒药。在免疫反应差的患者不宜使用皮质激素。        （四）免疫制剂 血清VZV抗体阳性的人群是Hz和PHN的高危人群，对该类人群接种疫苗可提高其细胞免疫和体液免疫功能。        （ 五）鞘内注射甲基强的松龙（methylpred-nisolone） PHN的神经病变在受累区的外周神经及中枢神经的多个部位，且脑脊液中IL-8浓度较高，尸解发现受累区的脊髓周围炎症反应明显，因此应给予及时有效的抗炎治疗。通过随机双盲研究发现[18]，鞘内注射甲基强的松龙-利多卡因（3%利多卡因3ml，醋酸6-甲基强的松龙60mg），每周1次，共4周，能有效降低脑脊液中的IL-8水平、减轻炎症及炎症造成的水肿和毒性反应。而且皮质激素能稳定神经细胞膜，抑制C神经纤维的异常放电。甲基强的松龙是迄今发现的神经毒性最小的皮质激素，在临床上并不将其直接注射神经，且使用的浓度只是实验浓度的1/30，因此临床上并未见任何毒、副作用。对于一些疼痛较重、病程持续时间较长且应用常规止痛治疗无效的顽固病例，均可考虑应用此法进行治疗。         （六）止痛药1、非甾体类抗炎药（NSAIDS）：该类药物对PHN或任何其它的神经痛均无明显疗效，应尽量避免应用该类药物。2、阿片类药物 在美国[24]，许多研究者对应用阿片类药物，如吗啡（morphine）、二乙酰吗啡（diamorphine）治疗PHN有争议。欧洲人一致认为，阿片类药治疗PHN无效，即使是硬膜外给药。但是，北美一些人[26]认为，麻醉性镇痛药对治疗PHN有帮助，至少对于那些其它治疗无效的顽固性疼痛，给予合理的剂量可以减轻疼痛数小时，尤其是口服盐酸羟氢可待酮（oxycodone）5~10mg/4hr是有效的。        （七）营养神经 维生素是机体维持正常代谢和机能所必需的，许多B族水溶性维生素如B1、B12及某些脂溶性维生素都可以直接或间接对神经组织的代谢产生影响。PHN患者给予该类药物，可作为其它治疗的辅助治疗。维生素B1 100mg肌注，1次/d；维生素B12 500μg肌注，1次/d。体外用药1、辣椒辣素（capsaicin）霜：即使是最顽固的病例，在连续使用辣椒辣素霜8w后也有效；如果外周神经被破坏，用药时间须延长。用法：0.025%辣椒素霜直接涂抹于疼痛处，每日4次。(郑燕岚 [28] )2、利多卡因霜 局部涂抹利多卡因霜能有效减轻PHN的疼痛症状。Iseki[29]局部使用10%利多卡因霜治疗23例亚急性带状疱疹和23例PHN患者，治愈率为21.6%，未发现有毒、副反应。3、1%扶他林（diclofenac）乳剂 该药局部外用治疗PHN也可取得较好的疗效[30]，方法是：用1%扶他林乳剂按摩疼痛处，每日4次。局部按摩可使其中的活性成分双氯芬酸渗透皮肤，聚集于皮下组织，减轻急慢性炎症反应。         三、中医治疗         中医尚未将PHN列为一个独立的病种来论治，一般是根据发病部位及其疼痛所属经络走向，进行辨证或辨病组方，总以疗效为出发点，究其病因乃病后体虚、正气不足，肝胆气滞、湿热、瘀血阻络或挟风邪上扰，痛是“有所不通”之处，宜扶正以祛邪，疏肝利胆顺其气。调气治血行其瘀，祛风通络定其痹，发于头面部者，川芎茶调散，通窍活血汤之类主之；发于胸背腰腹者，四逆、金铃子散、逐瘀汤等化裁主之；发于下体者，龙胆泻肝汤，止痛如神汤等加减主之。外用药酌情运用青黛散、墨龙散涂敷之。另有学者按疼痛部位，头部用川芎茶调散加黄芪、蔓荆子、延胡索、僵蚕；胸背部用柴胡疏肝散合血府逐瘀汤；肢痛以身痛逐瘀汤加减。         四、针刺快速止痛法       （一）针刺治疗：1、Hz周边划痕：距带状疱疹的皮损边缘1cm处，用碘酒、酒精常规消毒皮肤后，用毫针或者注射针头针尖沿着皮损划 痕，痛轻者划痕呈微红，痛重者以皮略出血为度。2、Hz周边围刺：沿着划痕进行围刺，手法要轻，行针要快。进行的深度为0.3~0.5寸，针距0.2~0.3寸，痛甚者或大面积的可再重复围刺一次，给予（略粗一点的针）强刺激。Hz的皮损在疏松的组织及重要器官（如眼、口、胸部、乳房、阴囊）较近时，围刺要接近皮损的边缘，以免针刺过痛及过深损伤重要器官。围刺后根据Hz所在脊神经根部（同侧华佗夹脊穴）进行针刺。皮损面积较大的剧痛者留针，接上针灸仪，电流强度以患者能忍受为宜，维持30分钟。        （二）皮损部位注射1、皮损局部封闭：划痕及围刺后，一般患者都能够迅速止痛，对皮损面积较大剧痛者，可进行封闭治疗。常规消毒皮肤后用10ml注射器，7号针头将药物（维生素B12 500μg，维生素B1200mg、病毒唑100mg、氟美松10mg、2%利多卡因5~10ml）呈放射状注射在疼痛部位。2、脊神经根部注射：对年龄较高、皮损面积较大的出血型或坏疽型患者，可在皮损相应的脊神经根部（脊神经节）常规消毒皮肤，用2ml注射器，5号针头将复方奎宁（上海产）2ml注入1~2cm深，勿过浅以防局部组织坏死。3、水疱内减压：水疱内张力过大刺激神经末梢是疼痛的一个原因，应及时解除张力而缓解疼痛。用消毒针头刺破水疱放出浆液，表面涂炉甘石合剂，促进局部血液循环及水疱的吸收。红外线理疗，1~2次/d，每次半小时，或将皮损局部在太阳下暴露，1~2次/d，每次半小时。        （三）阿是穴注射药物：丹参注射液10ml、1%利多卡因4ml、VitB121ml，首日加用醋酸泼尼松1 ml。操作：疼痛局部取阿是穴，沿皮肤呈30°角进针，刺入皮下，回抽无血，注入药液成皮丘状。1次/d，7次/疗程，一般3个疗程。         五、其他治疗1、精神心理治疗：PHN的疼痛常与精神及情绪有关，所以积极的休息，如播放优美的音乐，将会使患者从身心上得到全面的放松，在治疗上起非常重要的作用。精神心理治疗可作为其它治疗的补充。2、音频电疗及激光照射：小功率He-Ne激光能刺激机体产生较强的防御机能，促进组织再生，包括胶原纤维和毛细血管的再生，促进上皮细胞合成代谢。细胞破坏所释放的化学介质达到一定浓度后，均可引起疼痛，小功率He-Ne激光可促进局部血液循环，使致痛物质浓度降低，渗透压改善，水肿减轻，直接减弱神经末梢的化学性及机械性的刺激作用，从而达到止痛的目的。3、紫外线负氧离子喷雾：紫外线照射可加强局部血液循环，改善局部营养情况，提高机体的免疫力，促进患处皮肤与神经末梢修复，具有良好的止痛作用，对预防和治疗PHN效果明显。方法是：紫外线负氧离子喷雾仪喷雾开始后，同时开启负离子和紫外线，喷头对准疼痛部位，距离皮损30~50cm，温度以患者能够忍受为宜，1次/d， 20min/次，疗程2w。综上所述，在治疗PHN时，可结合患者的病情及体质情况给予具体处理。对于急性Hz患者，首先应给予抗病毒治疗，若患者年龄超过60岁，一开始就应同时给予阿米替林10mg/d，观察6w。若疼痛消失，1月后停用阿米替林；若疼痛持续存在，应增加阿米替林的用量，每周增加25mg（体弱者10mg），直到最大剂量为75mg（体弱者为50mg）。待疼痛减轻，1月后可逐渐减少阿米替林的用量；如果疼痛无改善，应维持应用足量抗抑郁药8周。若治疗失败，可加用抗癫痫药苯妥英钠或卡马西平，若疼痛仍持续不减，可使用利多卡因局部注射或神经阻滞，或鞘内注射甲基强的松龙。在整个治疗过程中，应使患者彻底放松、休息，并同时给予利多卡因或辣椒辣素霜或扶他林乳剂，也可辅助其他治疗如音频电疗、小功率He-Ne激光治疗、紫外线负氧离子喷雾或TENS治疗等。此外，应注意患者的全身情况及有无并发症，尤其是糖尿病患者，应加强血糖的控制，以免降低疼痛的治疗效果。