执业医师外科学乳房疾病

第三十五章乳房疾病 乳房疾病是妇女常见病。乳腺癌的发病率占妇女恶性肿瘤的第一或第二位。 第一节解剖生理概要 成年妇女乳房是两个半球形的性征器官，位于胸大肌浅面，约在第2和第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝。乳头位于乳房的中心，周围的色素沉着区称为乳晕。 　　乳腺有15—20个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成，是乳腺的基本单位。每一腺叶有其单独的导管（乳管），腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头，乳管靠近开口的1／3段略为膨大，是乳管内乳头状瘤的好发部位。腺叶、小叶和腺泡间有结缔组织间隔，腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带。 　　乳腺是许多内分泌腺的靶器官，其生理活动受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质等分泌的激素影响。妊娠及哺乳时乳腺明显增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。 　　NSL期后，乳腺又处于相对静止状态。平时，育龄期妇女在月经周期的不同阶段。乳腺的生理状态在各激素影响下，呈周期性变化。绝经后腺体渐萎缩，为脂肪组织所替代。 　　乳房的淋巴网甚为丰富，其淋巴液输出有四个途径：①乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管回流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分乳房上部淋巴液可经胸大、小肌间淋巴结（Rotter淋巴结），直接到达锁骨下淋巴结。通：过锁骨下淋巴结后，淋巴液继续流向锁骨上淋巴结。②部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（在第l、2、3肋间比较恒定存在，沿胸廓内血管分布）。③两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧。④乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。 为规范腋淋巴结清扫范围，通常以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分为三组（图35-1）：I组即腋下（胸小肌外侧）组：在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及胸小肌外侧腋静脉旁淋巴结，胸大、小肌间淋巴结也归本组；Ⅱ组即腋中（胸小肌后）组：胸小肌深面的腋静脉旁淋巴结；Ⅲ组即腋上（锁骨下）组：胸小肌内侧锁骨下静脉旁淋巴结。 第二节乳房检查 检查室应光线明亮。病人端坐，两侧乳房充分暴露，以利对比。 视诊观察两侧乳房的形状、大小是否对称，有无局限性隆起或凹陷，乳房皮肤有无发红、水肿及“桔皮样”改变，乳房浅表静脉是否扩张。两侧乳头是否在同一水平，如乳头上方有癌肿，可将乳头牵向上方，使两侧乳头高低不同。乳头内陷可为发育不良所致，若是一侧乳头l近期出现内陷，则有临床意义。还应注意乳头、乳晕有无糜烂。 触诊病人端坐，两臂自然下垂，乳房肥大下垂明显者，可取平卧位，肩下垫小枕，使胸部隆起。检查者采用手指掌面而不是指尖作扪诊，不要用手指捏乳房组织，否则会将捏到的腺体组织误认为肿块。应循序对乳房外上（包括腋尾部）、外下、内下、内上各象限及中央区作全面检查。先查健侧，后查患侧。 　　发现乳房肿块后，应注意肿块大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度。轻轻捻起肿块表面皮肤，明确肿块是否与皮肤粘连。如有粘连而无炎症表现，应警惕乳腺癌的可能。 　　一般说，良性肿瘤的边界清楚，活动度大。恶性肿瘤的边界不清，质地硬，表面不光滑，活动度小。肿块较大者，还应检查肿块与深部组织的关系。可让病人两手叉腰，使胸肌保持紧张状态，若肿块活动度受限，表示肿瘤侵及深部组织。最后轻挤乳头，若有溢液，依次挤压乳晕四周，并记录溢液来自哪一乳管。 　　肋软骨炎（Tietze病）好发于女性，常表现为肋骨与肋软骨连接处肿痛（第2肋尤为多见）。 本病与乳房后方的胸壁疾病（如胸壁结核、肋骨肿瘤）都可被误认为乳房肿块。这些肿块并非来自乳房，故推动乳房时肿块不会移动位置。 腋窝淋巴结有四组，应依次检查。检查者面对病人，以右手扪其左腋窝，左手扪其右腋窝。 先让病人上肢外展，以手伸入其腋顶部，手指掌面压向病人的胸壁，然后嘱病人放松上肢，搁置在检查者的前臂上，用轻柔的动作自腋顶部从上而下扪查中央组淋巴结，然后将手指掌面转向腋窝前壁，在胸大肌深面扪查胸肌组淋巴结。检查肩胛下组淋巴结时宜站在病人背后，扪摸背阔肌前内侧。最后检查锁骨下及锁骨上淋巴结。 特殊检查 1.X线检查 常用方法是钼靶X线摄片（radiography with molybdenum target tube）及干板照相（xeroradiography）。钼靶X线摄片的射线剂量小于10－２Gy，其致癌危险性接近自然发病率。干板照相的优点是对钙化点的分辨率较高，但X线剂量较大。 乳腺癌的X线表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺征。有时可见钙化点，颗粒细小、密集。有人提出每平方厘米超过15个钙化点时，则乳腺癌的可能性：很大（图35-2）。 2.其它影像学检查方法 超声显像，属无损伤性，可反复使用，主要用途是鉴别肿块系囊性还是实质性。热图像系根据癌细胞代谢快，产热较周围组织高，液晶膜可显示异常热区而诊断。近红外线扫描系利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不同的灰度影，从而显示乳房肿：央。另外红外线对血红蛋白的敏感度强，可显示块影周围的血管情况。 3.活组织病理检查 目前常用细针穿刺细胞学检查，方法为检查者以左手拇、示指固定肿块，皮肤消毒后以细针（直径0.7～0.9mm）直刺肿块，针筒保持负压下将针头退至近肿块边缘，上下左右变换方向并抽吸，去除负压后退出针头，再将针头内细胞碎屑推至玻片上，并以95％酒精固定。80％～90％病例可获得较肯定的细胞学诊断。 对疑为乳腺癌者，可将肿块连同周围乳腺组织一并切除，作快速病理检查，而不宜作切取活检。 乳头溢液未触及肿块者，可行乳腺导管内镜检查或乳管造影，亦可：行乳头溢液涂片细胞学检查。乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学险查。 　　此外，还有结合X线摄片、电脑计算进行立体定位空芯针活组织检查。此法定位准，取材多，阳性率高，但设备昂贵。 第三节多乳头、多乳房畸形 胚胎期自腋窝至腹股沟连线上，由外胚层的上皮组织发生6～8对乳头状局部增厚，即为乳房始基。出生时除胸前一对外均退化，未退化或退化不全即出现多乳头和（或）多乳房，临床也称副乳。此种异常多见于女性。多乳房在成年妇女行经、妊娠或哺乳时可出]见胀痛，有时有乳汁分泌。 　　多乳头、多乳房一般不需处理，但应注意其所含乳腺组织有发生各种乳房疾病（包括肿瘤）的可能。 第四节急性乳腺炎 急性乳腺炎（acute mastitis）是乳腺的急性化脓性感染，病人多是产后哺乳的妇女，尤以初产妇更为多见，往往发生在产后3—4周。 病因 急性乳腺炎的发病，有以下两方面原因： 1.乳汁淤积：乳汁是理想的培养基，乳汁淤积将有利于入侵细菌的生长繁殖。 　　2.细菌入侵：乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管人侵是感染的主要途径。细菌也可直接侵入乳管，上行至腺小叶而致感染。多数发生于初产妇，因其缺乏N-％的经验；也可发生于断奶时。6个月以后的婴儿已长牙，易致乳头损伤。 　　临床表现 病人感觉乳房疼痛、局部红肿、发热。随着炎症发展，病人可有寒颤、高热、脉搏加快，常有患侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数升高。 　　局部表现可有个体差异，应用抗生素治疗的病人，局部症状可被掩盖。一般起初呈蜂窝织炎样表现，数天后可形成脓肿，脓肿可以是单房或多房性。脓肿可向外溃破，深部脓肿还可穿至乳房与胸肌间的疏松组织中，形成乳房后脓肿（retromammary abscess）（图35-3）。感染严重者，可并发败血症。 治疗原则是消除感染、排空乳汁。 早期呈蜂窝织炎表现时不宜手术。但脓肿形成后仍仅以抗生素治疗，则可致更多的乳腺组织受破坏，应在压痛最明显的炎症区进行穿刺，抽到脓液表示脓肿已形成，脓液应作细菌培养及药物敏感试验。 呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿之前，应用抗生素可获得良好的结果。因主要病原菌为金黄色葡萄球菌，可不必等待细菌培养的结果，应用耐青霉素酶的新青霉素Ⅱ，每次0.5～1g，每日四次肌注或静注。若病人对青霉素过敏，则应用红霉素。如治疗后病情无明显改善，则应重复穿刺以了解有无脓肿形成，以后可根据细菌培养结果指导选用抗生素。抗菌药物可被分泌至乳汁；因此如四环素、氨基糖苷类、磺胺药和甲硝唑等药物应避免使用，因其能影响婴儿，而以应用青霉素、头孢菌素和红霉素为安全。中药治疗可用蒲公英、野菊花等清热解毒药物。 脓肿形成后，主要治疗措施是及时作脓肿切开引流。手术时要有良好的麻醉，为避免损伤乳管而形成乳瘘，应作放射状切开，乳晕下脓肿应沿乳晕作弧形切口（图35-4）。深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流之。切开后以手指轻轻分离脓肿的多房间隔，以利引流。脓腔较大时，可在脓腔的最低部位另加切口作对口引流（图35-5）。 一般不停止哺乳，因停止哺乳不仅影响婴儿的喂养，且提供了乳汁淤积的机会。但患侧乳房应停止哺乳，并以吸乳器吸尽乳汁，促使乳汁通畅排出，局部热敷以利早期炎症的消散。若感染严重或脓肿引流后并发乳瘘，应停止哺乳。可口服溴隐亭l.25mg，每日2次，服用7～14天，或口服己烯雌酚1一2mg，每日3次，共2—3日，或肌内注射苯甲酸雌二醇，每次2mg，每日一次，至乳汁停止分泌为止。 预防关键在于避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持其清洁。应加强孕期卫生宣教，{指导产妇经常用温水、肥皂洗净两侧乳头。如有乳头内陷，可经常挤捏、提拉矫正之。要养成定时哺乳、婴儿不含乳头而睡等良好习惯。每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可按摩或用吸乳器排尽乳汁。哺乳后应清洗乳头。乳头有破损或皲裂要及时治疗。注意婴儿口腔卫生。 第五节乳腺囊性增生病 本病也称慢性囊性乳腺病（mastopathy）简称乳腺病，是妇女多发病，常见于中年妇女，是乳腺实质的良性增生，其病理形态复杂，增生可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成护或腺管内表现为不同程度的乳头状增生，伴乳管囊性扩张；也有发生于小叶实质者，主要为乳管及腺泡上皮增生。由于本病的临床表现有时与乳腺癌有所混淆，因此正确认识本病十分重要。 病因 本病系内分泌障碍性增生病，一是体内女性激素代谢障碍，：允其是雌、孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全；二是部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常，使乳房各部分的增生程度参差不齐。 临床表现 突出的表现是乳房胀痛和肿块，特点是部分病人具有周期性。疼痛与月经周期有关，往往在月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失，有时整个月经周期都有疼痛。体检发现一侧或两侧乳腺有弥漫性增厚，可局限于乳腺的一部分，也可分散于整个乳腺，肿块呈颗粒状、结节状或片状，大小不一，质韧而不硬，增厚区与周围乳腺组织分界不明显。少数病人可有乳头溢液。本病病程较长，发展缓慢。 诊断 根据以上临床表现，本病的诊断并不困难。本病有无恶变可能尚有争论，但重要的是乳腺癌与本病有同时存在的可能，为了及早发现可能存在的乳腺癌，应嘱病人每隔2～3个月到医院复查。局限性乳腺增生病肿块明显时，要与乳腺癌相区别。后者肿块更明确，质地偏硬，与周围乳腺有较明显区别，有时有腋窝淋巴结肿大。 治疗 本病的治疗主要是对症治疗，可用中药或中成药调理，包括疏肝理气，调和冲任及调整卵巢功能。对局限性增生病，应在月经后一周至l0天内复查，若肿块变软、缩小或消退，则可予以观察并继续中药治疗。若肿块无明显消退者，应予切除并作快速病理检查。如果有不典型上皮增生，则可结合其它因素决定手术范围，如有对侧乳腺癌或有乳腺癌家族史等高危因素者，以及年龄大、肿块周围乳腺组织增生也较明显者，可作单纯乳房切除术。若无上述情况，可作肿块切除后密切随访。 第六节乳房肿瘤 女性乳房肿瘤的发病率甚高，良性肿瘤中以纤维腺瘤（fibroadenonla）为最多，约占良性肿瘤的3／4，其次为乳管内乳头状瘤（intraductal papilloma），约占良性肿瘤的l／5。恶性肿瘤的绝大多数（98％）是乳腺癌（breast cancer），肉瘤甚为少见（2％）。男性患乳腺肿瘤者极少，男性乳腺癌发病率约为女性的l％。 　　一、乳腺纤维腺瘤 病因 本病产生的原因是小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高，可能与纤维细胞所含雌激素受体的量或质的异常有关。雌激素是本病发生的刺激因子，所以纤维腺瘤发生于卵巢功能期。 临床表现 本病是女性常见的乳腺肿瘤，高发年龄是20～25岁，其次为15—20岁和25～30岁。好发于乳房外上象限，约75％为单发，少数属多发。除肿块外，病人常无明显自觉症状。 　　肿块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动。月经周期对肿块的大小并无影响。 治疗 手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。由于妊娠可使纤维腺瘤增大，所以在妊娠前或妊娠后发现的纤维腺瘤一般都应手术切除。应将肿瘤连同其包膜整块切除，以周围包裹少量正常乳腺组织为宜，肿块必须常规作病理检查。 二、乳管内乳头状瘤 乳管内乳头状瘤多见于经产妇，40—50岁为多。75％病例发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。发生于中小乳管的乳头状瘤常位于乳房周围区域。 临床特点 一般无自觉症状，常因乳头溢液污染内衣而引起注意，溢液可为血性，暗棕色或黄色液体。肿瘤小，常不能触及。偶有较大的肿块，轻压此肿块，常可从乳头溢出血性液体。 治疗 以手术为主，对单发的乳管内乳头状瘤应切除病变的乳管系统。术前需正确定彼，可采用乳腺导管内镜检查或乳管造影，或用指压确定溢液的乳管口，插入钝头细针，也可注射美蓝，沿针头或美蓝显色部位作放射状切口，切除该乳管及周围的乳腺组织，并常规进行病理检查，如有恶变应施行乳腺癌根治术。对年龄较大、乳管上皮增生活跃或间变者，可行单纯乳房切除术。乳管内乳头状瘤一般认为属良性，但恶变率为6％～8％，尤其对起源于小乳管的乳头状瘤应警惕其恶变的可能。 三、乳房肉瘤 乳房肉瘤（breast sarcoma）是较少见的恶性肿瘤，包括中胚叶结缔组织来源的间质i肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤等。另外还有一种不同于一般肉瘤的肿瘤，是以良性上皮成分和富于细胞的间质成分组成，因其个体标本上常出现裂隙而称作分叶状肿瘤（phyllodes tumor），按其间质成分、细胞分化的程度可分为良性及恶性。良性者称为分叶状纤维腺瘤（phyllodes fi- broadenoma）；恶性者称作分叶状囊肉瘤（cystosarcoma phyllodes）。其上皮成分可表现为良性增生，而间质成分则有明显核分裂及异型性。 临床 常见于50岁以上的妇女，表现为乳房肿块，体积可较大，但有明显境界，皮肤表面可见扩张静脉。除肿块侵犯胸肌时较固定外，通常与皮肤无粘连而可以推动。腋淋巴结转移很少见；而以肺、纵隔和骨转移为主。治疗以单纯乳房切除即可，但如有胸肌筋膜侵犯时，也应一并切除。放疗或化疗的效果尚难评价。 四、乳 腺 癌 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7％～l0％，仅次于子宫颈癌，但近年来有超过子宫颈癌的倾向，并呈逐年上升趋势。部分大城市乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。 病因 乳腺癌的病因尚不清楚。乳腺是多种内分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激素及泌乳素等，其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。20岁前本病少见，20岁以后发病率迅速上升，45～50岁较高，绝经后发病率继续上升，可能与年老者雌酮含量提高相关。月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳腺癌发病均有关。一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2～3倍。乳腺良性疾病与乳腺癌的关系尚有争论，多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关。另外，营养过剩、肥胖、脂肪饮食，可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会。北美、北欧地区乳腺癌发病率约为亚、非、拉美地区的4倍，而低发地区居民移居至高发地区后，第二、三代移民的乳腺癌发病率逐渐升高，提示环境因素及生活方式与乳腺癌的发病有一定关系。 病理类型 乳腺癌有多种分型方法，目前国内多采用以下病理分型。 1.非浸润性癌 包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。 2.早期浸润性癌 包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润）i}早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。（早期浸润是指癌的浸润成分小于l0％） 3.浸润性特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。 4.浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80％，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。 5.其它罕见癌。 转移途径 1.局部扩散癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。 　　2.淋巴转移主要途径有：①癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵人同侧腋窝淋巴结，然后侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，进而可经胸导管（左）或右淋巴管侵入静脉血流而向远处转移；②癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，并可通过同样途径侵入血流。一般以前一途径为多数，根据我国各地乳腺癌扩大根治术后病理检查结果，腋窝淋巴结转移约60％，胸骨旁淋巴结转移率为20％～30％。后者原发灶大多数在乳房内侧和中央区。癌细胞也可通过逆行途径转移到对侧腋窝或腹股沟淋巴结。 3.血运转移 以往认为血运转移多发生在晚期，这一概念已被否定，因为现在一致认为乳腺癌是一个全身性疾病。研究发现有些早期乳腺癌已有血运转移。癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环而致远处转移。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。 临床表现 早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，常是病人无意中发现而就医的主要症状。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内：不易被推动。随着肿瘤增大，可引起乳房局部隆起。若累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。邻近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使之缩短，可把乳头牵向癌肿一侧，进而可使乳头扁平、回缩、凹陷。癌块继续增大，如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。 　　乳腺癌发展至晚期，可侵人胸筋膜、胸肌，以致癌块固定于胸壁而不易推动。如癌细胞侵入大片皮肤，可出现多数小结节，甚至彼此融合。有时皮肤可溃破而形成溃疡，这种溃疡常有恶臭，容易出血。 　　乳腺癌淋巴转移最初多见于腋窝。肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动；以后数目增多，并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘着。乳腺癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状。例如肺转移可出现胸痛、气急，骨转移可出现局部疼痛，肝转移可出现肝肿大、黄疸等。 　　有些类型乳腺癌的临床表现与一般乳腺癌不同。值得提出的是炎性乳腺癌（inflammatory breast carcinoma）和乳头湿疹样乳腺癌（Paget carcinoma of the breas）。炎性乳腺癌并不多见，特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。医|学教育网搜集整理 　　乳头湿疹样乳腺癌少见，恶性程度低，发展慢。乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病例于乳晕区可触及肿块。较晚发生腋淋巴结转移。医|学教育网搜集整理 诊断 详细询问病史及临床检查后，大多数乳房肿块可得出诊断。但乳腺组织在不同年龄及月经周期中可出现多种变化，因而应注意查体方法及检查时距月经期的时间。乳腺有明确的肿块时诊断一般不困难，但不能忽视一些早期乳腺癌的体征，如局部乳腺腺体增厚、乳头溢液、乳头糜烂、局部皮肤内陷等，以及对有高危因素的妇女，可应用一些辅助检查。诊断时应与下列疾病鉴别：纤维腺瘤常见于青年妇女，肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢，一般易于诊断。但40岁以后的妇女不要轻易诊断为纤维腺瘤，必须排除恶性肿瘤的可能。 　　乳腺囊生增生病多见于中年妇女，特点是乳房胀痛、肿块可呈周期性，与月经周期有关。肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显。可观察一至数个月经周期，若月经来潮后肿块缩小、变软，则可继续观察，如无明显消退，可考虑作手术切除及活检。，浆细胞性乳腺炎是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60％呈急性 炎症表现，肿块大时皮肤可呈桔皮样改变。40％的病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块；边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期应予抗炎治疗，炎症消退后若肿块仍存在，则需手术切除，作包括周围部分正常乳腺组织的肿块切除术。 乳腺结核是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中、青年女性。病程较长，发展较缓慢。局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚；活动度可受限，可有疼痛，但无周期性。治疗包括全身治疗及局部治疗，可作包括周围正常靴腺组织在内的乳腺区段切除。 完善的诊断除确定乳腺癌的病理类型外，还需记录疾病发展程度及范围，以便制定术詹辅助治疗方案，比较治疗效果以及判断预后，因此需有统一的分期方法。分期方法很多，现多数采用国际抗癌协会建议的T（原发癌瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法（1988年修订）。{：内容如下： iT.：原发癌瘤未查出 Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌） T1：癌瘤长径≤2cm T2：癌瘤长径>2cm，≤5cm 澄；T3：癌瘤长径>5cm ' T.：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳腺癌亦属之j N.：同侧腋窝无肿大淋巴结N，：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动 1 N.：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连 N.：有同侧胸骨旁淋巴结转移，同侧锁骨上淋巴结转移（AJCC，2002） i M.：无远处转移M1：有远处转移根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期：0期：Tis No M0；1期：Tl No M0； ；{Ⅱ期：T0～l Nl M0，T2 N0～l M0，T3 No M0； ㈡Ⅲ期：T0～2 N2 M0，T3 N1～2 M0，T4任何N M0，任何T N3 M0； ：Ⅳ期：包括Ml的任何TN ；以上分期以临床检查为依据，实际上并不精确，还应结合术后病理检查结果进行校正。预防乳腺癌病因尚不清楚，目前尚难以提出确切的病因学预防（一级预防）。但重视乳腺癌的早期发现（二级预防），经普查检出病例，将提高乳腺癌的生存率。不过乳腺癌普查是书项复杂的工作，要有周密的设计、实施计划及随访，才能收到效果。目前一般认为乳房钼靶摄脯是最有效的检出方法。 治疗手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，还有辅助化学药物、内分泌、放射、免瘦治疗，以至晚近的生物治疗，后者还被誉为乳腺癌治疗的曙光。 对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的病人，手术治疗是首选。手术适应证为国际临床分期舳0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人。已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱搽能耐受手术者属手术禁忌。 手术治疗早年以局部切除及全乳房切除术治疗乳腺癌，当时的治疗结果悲观，手术死亡率达1.7％—23％，3年生存率为4.7％—30％。直至19世纪末，美国Halsted研究乳腺癌切除标本，发现若癌肿侵犯胸肌筋膜，就能穿过胸肌，转移至腋淋巴结，并由近及远，转移至高位淋巴结，以后发生血道转移。认为乳腺癌转移乃按照解剖学模式，并于1894年提出乳腺癌根治术，即整块切除乳房、胸肌及区域淋巴结。1907年他报告232例，3年生存率32.3％，5年生存率29.8％，手术死亡率2.5％，该术式取得了良好效果，其方法也迅速得到普及。这一理论基础半个世纪以来并无争论。20世纪50年代进而有扩大根治术问世，但随着手术范围的扩大，发现术后生存率并无明显改善。这一事实促使不少学者采取缩小手术范围以治疗乳腺癌，保留胸肌的改良根治术应运而生。l979年美国国立癌肿研究院对乳腺癌的治疗作了二号题讨论，并提出对工、Ⅱ期乳腺癌病人，改良根治术与根治术同样有效。近20余年来Fisher对乳腺癌的生物学行为作了大量研究，通过动物实验及前瞻性随机临床试验，1971年Fisher领导的NSABP（B-04）对1700余例乳腺癌病人，随机分为乳腺癌根治术、全乳房切除术及全乳房切除区域淋巴结照射，2002年公布了随访25年的结果，三组治疗的无病生存率、无转移生存率及总生存率无明显差异。l976年Fisher开始另一组随机临床试验（NSABP B-06），对l800余例肿瘤小于4cm的I、Ⅱ期乳腺癌病人，随机采用保留乳房乳腺癌切除术、保留乳房乳腺癌切除术加放疗和全乳房切除术，2002年公布了随访20年的结果，发现三组的无病生存率、无转移生存率及总生存率也相似，而保留乳房乳腺癌切除术后同侧乳房癌肿复发的几率高于术后加放疗组，从而确定了保乳手术后放疗的必要性。基于以上资料，Fisher提出乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病，手术范围似不影响治疗结果，并力主缩小范围，而加强术后综合辅助治疗。目前应用的五种手术方式，包括保留乳房乳腺癌切除术均属治疗性手术，而不是姑息性手术。 　　（1）乳腺癌根治术（radical mastectomy）：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。有多种切口设计方法，可采取横或纵行梭形切口，皮肤切除范围一般距肿瘤3cm，手术范围上至锁骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线。该术式可清除腋下组（胸小肌外侧）、腋中组（胸小肌深面）及腋上组（NIIJ，肌内侧）三组淋巴结。 乳腺癌根治术的手术创伤较大，故术前必须明确病理诊断，对未确诊者应先将肿瘤局部切除，立即进行冰冻切片检查，如证实是乳腺癌，随即进行根治术。 （2）乳腺癌扩大根治术（extensive radical mastectomy）：即在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结）。 　　（3）乳腺癌改良根治术（modified radical mastectomy）：有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌。前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。根据大量病例观察，认为I、Ⅱ期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观效果较好，目前已成为常用的手术方式。 　　（4）全乳房切除术（total mastectomy）：手术范围必须切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。 　　（5）保留乳房的乳腺癌切除术（1umpeetomy and axillary dissection）：手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫。肿块切除时要求肿块周围包裹适量正常乳腺组织，确保切除标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗、化疗。 　　前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy） 前哨淋巴结指患侧腋窝中接受乳腺癌淋巴引流的第一枚淋巴结，可采用示踪剂显示后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果预测腋淋巴结是否有肿瘤转移，对淋巴结阴性的乳腺癌病人可不作腋淋巴结清扫。该项工作是20世纪90年代中乳腺外科的一个里程碑式的进展。前哨淋巴结活检适用于临床腋淋巴结阴性的乳腺癌病人，对临床l期的病例其准确性更高。示踪剂有蓝色染料和放射性核素两种。一般注射于肿瘤周围的乳腺实质内，于腋毛区下缘作切口，先找到蓝染的淋巴管，沿着其引流方向即可发现蓝染的淋巴结即前哨淋巴结。放射性核素常用的有99mTc标记的硫胶体等，将其注射于肿瘤周围的乳腺实质内，根据放射性胶体颗粒的大小，在一定时间内用7一计数器探测腋窝区放射性核素热点，热点附近作切口，并在7一计数器引导下寻找放射性核素浓聚的淋巴结即前哨淋巴结。前哨淋巴结阳性的乳腺癌病人需作腋淋巴结清扫，阴性者能否安全地免于腋淋巴结清扫，关键在于正确的操作，降低假阴性率。假阴性指前哨淋巴结活检阴性，而实际存在腋淋巴结转移。目前国外越在进行的一些多中心、前瞻性随机临床试验将来会得出结论，对前哨淋巴结活检的价值作出客观的评价。 关于手术方式的选择目前尚有分歧，但没有一个手术方式能适合各种情况的乳腺癌。手术方式的选择还应根据病理分型、疾病分期、手术医师的习惯及辅助治疗的条件而定。对可切除的乳腺癌病人，手术应达到局部及区域淋巴结能最大程度地清除，以提高生存率，然后再考虑外观及功能。对l、Ⅱ期乳腺癌可采用乳腺癌改良根治术及保留乳房的乳腺癌切除术。在综合辅助治疗较差的地区，乳腺癌根治术还是比较适合的手术方式。胸骨旁淋巴结有转移者如术后无放疗条件可行扩大根治术。 2.化学药物治疗（chemotherapy）根据大量病例观察，业已证明浸润性乳腺癌术后应用化学药物辅助治疗，可以改善生存率。乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要的地位。由于手术尽量去除了肿瘤负荷，残存的肿瘤细胞易被化学抗癌药物杀灭。一般认为辅助化疗应予术后早期应用，联合化疗的效果优于单药化疗，辅助化疗应达到一定剂量，治疗期不宜过长，以6个月左右为宜，能达到杀灭亚临床型转移灶的目的。 浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征。对腋淋巴结阴性者是否应用辅助化疗尚有不同意见。有人认为除原位癌及微小癌（直径4×109／L，血红蛋白）809／L，血小板>50×109／L.化疗期间应定期检查肝、肾功能，每次化疗前要查白细胞计数，如白细胞<3×109／L，应延长用药间隔时间。i术前化疗目前多用于Ⅲ期病例，可探测肿瘤对药物的敏感性，并使肿瘤缩小，减轻与周围组织的粘连。药物可采用CMF或CEF，一般用2～3疗程。 j表阿霉素的心脏毒性和骨髓抑制作用较阿霉素低，因而其应用更为广泛。尽管如此，仍然要注意其对心脏的毒副作用。其它效果较好的有紫杉醇、多西紫杉醇、长春瑞宾和卡培他宾等。 3.内分泌治疗（endocrinotherapy） 　　早在1896年就有报道应用卵巢切除治疗晚期及复发性乳腺癌，但以后随着病例增加，发现仅1／3左右的病例对内分泌治疗有效。20世纪70年代发现了雌激素受体（ER），癌肿细胞中ER含量高者，称激素依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗有效。而ER含量低者，称激素非依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗效果差。因此，除对手术切除标本作病理检查外，还应测定雌激素受体和孕激素受体（PgR）。不仅可帮助选择辅助治疗方案，对判断预后也有一定作用。    　　近年来内分泌治疗的一个重要进展就是三苯氧胺（tamoxifen）的应用。三苯氧胺系非甾体激素的抗雌激素药物，其结构式与雌激素相似，可在靶器官内与雌二醇争夺ER，三苯氧胺ER复合物能影响DNA基因转录，从而抑制肿瘤细胞生长。临床应用表明，该药可降低乳腺癌术后复发及转移，对ER、PgR阳性的绝经后妇女效果尤为明显。同时可减少对侧乳腺癌的发生率。 　　三苯氧胺的用量为每天20mg，至少服用3年，一般服用5年。服药超过5年，或剂量大子每天20mg，并未证明更有效。该药安全有效，副作用有潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、眼部副作用、阴道干燥或分泌物增多。长期应用后小部分病例可能发生子宫内膜癌，已引起关注，但后者发病率低，预后良好。故乳腺癌术后辅助应用三苯氧胺是利多弊少。 　　新近发展的芳香化酶抑制剂如来曲唑等，有资料证明其效果优于三苯氧胺，这类药物能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节，从而降低雌二醇，达到治疗乳腺癌的目的。医|学教育网搜集整理 　　4.放射治疗（radiotherapy）是乳腺癌局部治疗的手段之一。在保留乳房的乳腺癌手术后，放射治疗是一重要组成部分，应于肿块局部广泛切除后给予较高剂量的放射治疗。单纯乳房切除术后可根据病人年龄、疾病分期分类等情况，决定是否应用放疗。根治术后是否应用放疗，多数认为对工期病例无益，对Ⅱ期以后病例可能降低局部复发率。 　　目前根治术后不作常规放疗，而对复发高危病例，放疗可降低局部复发率，提高生存质量。 　　指征如下：①病理报告有腋中或腋上组淋巴结转移者；②阳性淋巴结占淋巴结总数l／2以上或有4个以上淋巴结阳性者和T.病例；③病理证实胸骨旁淋巴结阳性者（照射锁骨上区）；④原发灶位于乳房中央或内侧而作根治术后，尤其是腋淋巴结阳性者；⑤腋淋巴结阳性少于4个和Ts或腋淋巴结阳性超过4个和T，～2者为放疗的相对适应证。 　　5.生物治疗（biotherapy） 近年来临床上已渐推广使用的曲妥珠单抗注射液，系通过转基因技术制备，对C-erbB-2过度表达的乳腺癌病人有一定效果，特别是对其它化疗药无效的乳腺癌病人也能有部分疗效。 　　乳腺癌的外科治疗历史悠久，手术方式虽有各种变化，但治疗效果并无突破性改善。据统计近10余年5年生存率开始有所改善，死亡率有所下降。首先归功于早期发现、早期诊断，其次是术后综合辅助治疗的不断完善。医务人员应重视卫生宣教及普查。同时乳腺癌是全身性疾病的概念，启发我们应重视对乳腺癌生物学行为的研究，发展生物学标记物。。以利于早期诊断、判断预后、更精确地选择治疗方法，并不断完善综合辅助治疗方法，进一步il女善生存率。 　　第七节男性乳房肥大症男性乳腺增生称为男性乳房肥大症（gynecomastia）。好发于青春期前后及老年期。病理表现为腺管增生而无腺泡增生。 　　病因 原因较多，如雌激素过多或雄激素不足。此外，垂体腺瘤、甲状腺疾病、肾上腺皮质疾病、睾丸肿瘤及肝疾病等均可引起男性乳房肥大。因前列腺疾病服用雌激素者，也可发生乳房肥大。 　　临床表现 主要表现为乳晕区出现扁圆形肿块，多为单侧，也有双侧者。肿块多数无痛，部分病例可有疼痛及压痛。肿块小者直径1一-2cm，大者近乎成年妇女乳房。应与男性乳腺癌鉴别，后者质硬，向周围组织浸润，活动度受限。 　　治疗一般不需治疗，多数病人于发病l～2年内自行消失。如因服用雌激素而发病，停药后即逐渐消退。若有疼痛等症状可口服甲基睾丸素，每Et 3次，每次5ra9，可连续服用一个月左右。如明显肥大而影响外貌，可手术切除，但应保留乳头。 　　（武正炎）