扁桃体切除手术知情同意书

*********人民医院 扁桃体切除术知情同意 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有————————————，需要在——————麻醉下进行————————————————————手术。 扁桃体切除术适用于慢性扁桃体炎反复发作、病灶性扁桃体炎、扁桃体过度肥大、扁桃体良恶性肿瘤、咽白喉等扁桃体疾病。 手术目的： １治疗慢性炎症 ２切除病灶扁桃体，治疗全身疾病 ３改善呼吸吞咽功能 ４提高生活质量 不手术的后果： １扁桃体炎症反复发作，影响生活质量； ２病灶性扁桃体炎可引起全身其他系统疾病； ３现有症状无法改善； 手术潜在风险和对策： 医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问可与我的医生讨论。 １我理解任何手术麻醉都存在风险； ２我理解任何所用的药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心＼皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命； ３我理解此手术可能发生的风险及医生的对策； ⑴麻醉并发症：严重者可致休克，危及生命； ⑵呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、肺脓肿、胸腔积液等； ⑶心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外； ⑷伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开； ⑸检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命； ⑹术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁，悬雍垂，咽鼓管咽口等； ⑺术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术； ⑻术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重； ⑼术后残体复发； ⑽如病理为恶性需进一步治疗； ⑾血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； ⑿多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； ⒀诱发原有疾病恶化； ⒁术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时行气管切开术； ⒂口腔粘膜瘢痕或畸形； ⒃牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃； 4我理解我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外、甚至死亡。 5我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险及主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： ——————————————————————————————————————————————————————————————————————————--——————————————————————————————————————— 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名—————— 签名日期——年—月—日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名————与患者关系————签名日期——年——月——日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名———— 签名日期——年——月——日