女性继发不孕影响因素的病例对照研究

(1) : 39～44. 5　Rana Rao, Saumya,Marlina Lacuesta, et al. The L ink between Quality of Care and Contracep tive U se. International Fam ily Planning Perspec2 tives, 2003, 29 (2) : 76～83. 6　人口和计划生育统计公报 - 2006年全国人口和计划生育抽样调 查主要数据公报 ( 2007年第 2号 ) . http: / /www. chinapop. gov. vn / zwgk / gbgg/ t20070321 - 15271528 1. htm l. 2007 - 03 - 21. 7　徐晋勋. 群体避孕措施使用构成比的偏差及其合理化途径. 中国计 划生育学杂志 , 2003, 10 (9) : 262. 8　任强 ,郑晓瑛. 中国已婚育龄人口避孕行为的转变 : 1988～2001 年. 中国人口科学 , 2006, (3) : 86～96. [责任编辑 :董　琳 ] 女性继发不孕影响因素的病例对照研究 何 　晓 　侯 　倩 　姜红英 　黄河浪 摘 　要 　目的 :探讨妇女继发不孕的影响因素。方法 : 对 215对病例和对照以 1: 1配对进行影响因素的面对面问卷 调查 ,应用 SPSS11. 5软件进行单因素和多因素条件 Logistic回归分析。结果 :盆腔感染性疾病史 (OR = 4. 086)、末次 妊娠产后或流产后并发症史 (OR = 26. 190)、支原体感染史 (OR = 21. 980)、药物治疗史 (OR = 10. 222)、促排卵用药史 (OR = 38. 454)及精神压力 (OR = 1. 551)均是女性继发不孕的危险因素 ;每月性生活次数 (OR = 1. 650)有危险趋势 ; 避孕 (主要为避孕套 ) (OR = 0. 175)和文化程度 (OR = 0. 459)为其保护因素。结论 :预防和治疗盆腔感染 ,严格掌握 促排卵药的适应症 ,重视生殖健康和避孕知识的宣传教育 ,缓解精神压力 ,提倡晚婚晚育 ,避免婚前性行为可以减少 女性继发不孕的发生。 关键词 　继发不孕 　已婚育龄妇女 　影响因素 　病例对照研究 Ca se Con trol Study on the R isk Factors of Fema le Secondary Infertility　He X iao, Hou Q ian, J iang Hongying, et a l. M edical College of N anchang U niversity, N anchang 330006 Abstract　Objective: To exp lore the risk factors of female secondary infertility. Methods: 215 female secondary infertile cases and 215 controls were investigated using questionnaire. Single - factor and multi - factor Logistic regression analysis were con2 ducted with SPSS 11. 5. Results: The risk factors of female secondary infertility included pelvic inflammatory diseases (OR = 4. 086) , comp lications after last - p regnancy or abortion (OR = 26. 190) , mycop lasma infection (OR = 21. 980) , drug treat2 ment history (OR = 10. 222) , ovulation induction with medicine (OR = 38. 454) , and mental stress (OR = 1. 551). The monthly frequency of sexual life was a potential risk factorwith OR = 1. 650, while contracep tion (OR = 0. 175) and the levels of education (OR = 0. 459) were p rotective factors of female secondary infertility. Conclusion: The incidence of female sec2 ondary infertility will be declined through the p revention and treatment of pelvic infection, management of indications for the usage of ovulation induction medicine, popularization and education of rep roductive health and contracep tion knowledge, relief of mental stress and avoidance of sexual behavior before marriage. Key words:　Secondary infertility; Married rep roductive aged women; R isk factors; Case control study 　　近年来随着生活节奏加快、工作压力增加、环境污染恶 化、饮食结构改变以及人们生育观念转变等 ,不孕 (育 )症发 病率逐渐升高 ,据不完全统计 ,我国育龄妇女中 10% ～15%患 不孕症 [ 1 ]。发病率的上升 ,提示与不孕症相关的危险因素 ,以 及危险因素的暴露水平亦呈不断变化的趋势。本课题拟研究 影响女性继发不孕的危险因素及其变化 ,为有效预防和治疗 继发不孕提供客观依据。 基金项目 :江西省卫生厅重大招标项目 (200313 - 1) 收稿日期 : 2008 - 08 - 14 修回日期 : 2008 - 10 - 21 作者 :何　晓　南昌大学医学院 2006级硕士研究生 (330006) 姜红英　南昌大学公共卫生学院流行病学教研室 黄河浪　南昌大学公共卫生学院流行病学教研室 通讯作者 :侯　倩　江西省妇幼保健院辅助生殖中心 (330006) 资料和方法 一、研究对象 本次调查的病例为 2004年 7月 ～2008年 4月江西省妇 幼保健院就诊的继发不孕患者 ,不孕症诊断 [ 2 ]根据 WHO (1995)编印的《不育夫妇标准检查与诊断手册 》中规定 :凡婚 后有正常性生活未避孕 ,同居 1年以上未受孕称不孕症 ,其中 过去曾有过妊娠 (包括足月妊娠、早产、流产、异位妊娠及葡萄 胎等 )而后出现不孕者称继发不孕。病例入选对象 :经过病史 询问 ,临床检查确定主要为女方因素或男、女双方均有因素所 致不孕。女方因素主要包括双侧输卵管性病变 (输卵管阻塞、 输卵管切除、通而不畅、通而欠畅、输卵管积水等 )、卵巢因素 (多囊卵巢综合症、卵巢子宫内膜异位症、卵泡黄素化不破裂 ·52· 中国计划生育学杂志 2009年第 1期总第 159期 综合症等 )和子宫因素 (子宫畸形、宫腔粘连等 )。年龄规定 为 20～40岁。按 1: 1的比例选取对照 ,对照来自同一医院产 科门诊的同居未避孕 1年内自然妊娠的孕妇或产科病房未避 孕 1年内自然妊娠并已分娩的产妇。与病例的年龄差异 ≤2 岁 ,若同时有多名符合条件者 ,则选取年龄与病例年龄最接近 者为对照。 二、研究方法 本研究采用经预调查反复修改后制定的统一调查问卷 , 由统一培训的妇产科医生在相距不超过 7天内 ,分别对病例 和对照进行逐项面对面询问调查 ,调查前均经过调查对象口 头知情同意。内容主要包括一般人口学特征、临床资料、B超 检查、生育史、疾病史、婚姻性生活史、月经史、个人生活史等。 三、数据统计及分析 数据采用 Ep idata3. 0软件双重录入计算机 ,建立数据库 并进行逻辑检错 ,数据分析使用 SPSS11. 5软件 ,进行 t检验和 1: 1配对的条件 Logistic回归分析。P < 0. 05定为差异有统计 学意义。 结 　果 一、基本情况 本研究共调查了 430例女性 ,病例组 (215例 )年龄 29. 77 ±3. 72岁 ,不孕持续时间为 1～14年 ,对照组 (215例 )年龄为 29. 62 ±3. 64岁。按年龄配对进行病例与对照组比较 ,差异无 统计学意义 ( t = 0. 4226, P > 0. 5) ,两组在年龄因素上均衡可 比。两组对象的月经、结婚和性生活史情况见表 1。 表 1　两组对象的性生理情况 ( €x ±s) 组别 例数 初潮年龄(岁 ) 第一次性交 年龄 (岁 ) 结婚年龄 (岁 ) 病例组 215 13. 99 ±1. 53 21. 46 ±2. 913 23. 92 ±3. 243 对照组 215 13. 77 ±1. 44 24. 04 ±3. 60 25. 52 ±3. 383 对照组比较 P < 0. 001 　　二、单因素分析 共选择了 39个因素 ,变量具体赋值见表 2。利用条件 lo2 gistic回归模型 ,在 a = 0. 05水平对各因素逐一进行单因素分 析 ,共筛选出 22个因素有统计学意义 ,见表 3。 三、多因素分析 为了排除相关因素间的交互作用和混杂因素的影响 ,将 上述单因素分析有意义的 22个因素引入多因素条件 Logistic 回归模型 ,运用逐步回归法进行筛选 ,在 a = 0. 05水平最终能 进入多因素条件回归模型的因素有 9个 ,均有统计学意义 ,对 它们进行多因素 Logistic回归分析结果 ,见表 4。其中盆腔感 染性疾病史、末次妊娠产后或流产后并发症史、支原体感染 史、药物治疗史、促排卵用药史及精神压力为危险性因素 ,每 月性生活次数等有危险趋势 ,避孕 (病例组与对照组均主要为 避孕套避孕 ,分别为 111 /215和 151 /215)和文化程度为继发 不孕的保护性因素。 表 2　继发不孕变量赋值 变　　量　　 赋　　　值　　　　　　　 文化程度 小学以下 = 1,小学 = 2,初中 = 3, 高中及职高 = 4,大专以上 = 5 结婚年龄 (岁 ) < 20 = 1, 20 - 25 = 2, 25 - 30 = 3, 30 - 35 = 4 不孕时间 (年 ) < 5 = 1, 5 - 10 = 2, ≥10 = 3 负压吸宫史 无 = 0,有 = 1 药物流产史 无 = 0,有 = 1 自然流产史 无 = 0,有 = 1 中期引产史 无 = 0,有 = 1 异位妊娠史 无 = 0,有 = 1 葡萄胎史 无 = 0,有 = 1 末次妊娠产后或流产后并发症史 无 = 0,有 = 1 全身疾病史 无 = 0,有 = 1 糖尿病史 无 = 0,有 = 1 结核病史 无 = 0,有 = 1 甲状腺疾病史 无 = 0,有 = 1 肝病史 无 = 0,有 = 1 药物治疗史 无 = 0,有 = 1 促排卵用药史 无 = 0,有 = 1 外科病史 无 = 0,有 = 1 阑尾炎史 无 = 0,有 = 1 阑尾切除并发症 无 = 0,有 = 1 妇科手术史 无 = 0,有 = 1 盆腔感染性疾病史 无 = 0,有 = 1 子宫内膜异位症史 无 = 0,有 = 1 其他疾病史 无 = 0,有 = 1 淋病病史 无 = 0,有 = 1 衣原体感染史 无 = 0,有 = 1 尖锐湿疣史 无 = 0,有 = 1 支原体感染史 无 = 0,有 = 1 末次妊娠后或流产后阴道分泌物增多史 无 = 0,有 = 1 (表格下转 ) ·62· 中国计划生育学杂志 2009年第 1期总第 159期 (接表 2) 变　　量　　 赋　　　值　　　　　　　 乳房溢乳史 无 = 0,有 = 1 婚前性生活史 无 = 0,有 = 1 第一次性生活 (岁 ) < 20 = 1, 20 - 25 = 2, ≥25 = 3 每月性生活 (次 ) ≤1 = 1, 2 - 3 = 2, 4 - 5 = 4, 6 - 7 = 4, ≥8 = 5 性交痛 无 = 0,有 = 1 是否避孕 无 = 0,有 = 1 月经史 不规律 = 1,有时规律有时不规律 = 2,规律 = 3 痛经 无 = 0,轻度 = 1,中度 = 2,重度 = 3 家庭年人均收入 < 200 = 1, 200 - 500 = 2, 500 - 800 = 3, 800 - 1000 = 4, 1000 - 3000 = 5, 3000 - 5000 = 6, 5000 - 1万 = 7, 1万元以上 = 8 精神压力 无 = 1,轻度 = 2,中度 = 3,较重度 = 4,重度 = 5 不孕症 对照 = 0,病例 = 1 表 3　继发不孕影响因素的单因素条件 Logistic回归分析 因　素　　 β SE W aldx2 值 P OR值 (95% C I) 文化程度 - 0. 895 0. 111 64. 675 0. 000 0. 409 (0. 329～0. 508) 结婚年龄 - 0. 494 0. 138 12. 859 0. 000 0. 610 (0. 466～0. 799) 自然流产史 1. 316 0. 306 18. 500 0. 000 3. 727 (2. 047～6. 789) 中期引产史 1. 169 0. 420 7. 732 0. 005 3. 219 (1. 412～7. 337) 异位妊娠史 3. 054 0. 734 17. 335 0. 000 21. 200 (5. 035～89. 271) 末次妊娠产后或流产后并发症 4. 396 0. 326 181. 911 0. 000 81. 118 (42. 824～153. 654) 全身疾病史 0. 999 0. 356 7. 856 0. 005 2. 715 (1. 350～5. 459) 药物治疗史 4. 058 0. 301 181. 641 0. 000 57. 853 (32. 065～104. 378) 促排卵用药史 4. 909 1. 012 23. 532 0. 000 135. 545 (18. 649～985. 177) 妇科手术史 1. 741 0. 231 56. 625 0. 000 5. 701 (3. 623～8. 972) 盆腔感染性疾病史 4. 196 0. 309 184. 202 0. 000 66. 431 (36. 241～121. 771) 衣原体感染史 2. 436 1. 049 5. 393 0. 020 11. 429 (1. 462～89. 323) 支原体感染史 2. 584 0. 743 12. 105 0. 001 13. 250 (3. 091～56. 806) 阴道分泌物增多史 1. 540 0. 220 49. 160 0. 000 4. 663 (3. 032～7. 171) 婚前性生活史 0. 665 0. 197 11. 385 0. 001 1. 945 (1. 322～2. 863) 第一次性生活年龄 - 1. 145 0. 174 43. 533 0. 000 0. 318 (0. 226～0. 447) 每月性生活次数 0. 283 0. 096 8. 733 0. 003 1. 327 (1. 100～1. 600) 性交痛 1. 694 0. 257 43. 424 0. 000 5. 443 (3. 288～9. 009) 避孕 - 0. 735 0. 228 10. 414 0. 001 0. 479 (0. 307～0. 749) 月经史 - 0. 568 0. 184 9. 510 0. 002 0. 567 (0. 395～0. 813) 家庭年人均收入 - 0. 376 0. 126 8. 986 0. 003 0. 686 (0. 537～0. 878) 精神压力 1. 010 0. 101 99. 857 0. 000 2. 744 (2. 251～3. 345) 表 4　继发不孕影响因素的多因素条件 Logistic回归分析 因　素　　 β SE W aldx2 值 P OR值 (95% C I) 盆腔感染性疾病史 1. 408 0. 621 5. 136 0. 023 4. 086 (1. 210～13. 805) 末次妊娠产后或流产后并发症史 3. 265 0. 643 25. 766 0. 000 26. 190 (7. 423～92. 405) 支原体感染史 3. 090 1. 442 4. 592 0. 032 21. 980 (1. 302～371. 055) 药物治疗史 2. 325 0. 531 19. 187 0. 000 10. 222 (3. 613～28. 925) 促排卵用药史 3. 649 1. 203 9. 196 0. 002 38. 454 (3. 636～406. 744) 精神压力 0. 439 0. 208 4. 439 0. 035 1. 551 (1. 031～2. 332) 每月性生活次数 0. 501 0. 260 3. 720 0. 054 1. 650 (0. 992～2. 744) 避孕 - 1. 742 0. 676 6. 645 0. 010 0. 175 (0. 047～0. 659 文化程度 - 0. 779 0. 254 9. 432 0. 002 0. 459 (0. 279～0. 754) 讨 　论 一、继发不孕的危险因素 1. 感染 　本研究发现盆腔感染性疾病史、末次妊娠产后 或流产后并发症史及支原体感染史均可能是女性继发不孕的 危险因素 ,而且不孕组的第一次性生活年龄与结婚年龄均明 显小于对照组 ,第一次性生活年龄的提前 ,男女双方缺乏性生 活的卫生知识与心理准备 ,常常易引发生殖道感染疾病、性传 播疾病等 ,而较早的性行为、不使用避孕套、不良卫生习惯 ,成 为生殖道感染高发的原因. 由各种病原体可引起各种妇科炎 症 ,甚至继发不孕 [ 3 ]。生殖道感染 (包括性传播疾病、产后或 流产后感染及盆腔结核 )是造成继发不孕的重要原因。近年 来 ,随着婚前性行为的增加 ,除非意愿妊娠的机率增加外 ,潜 ·72· 中国计划生育学杂志 2009年第 1期总第 159期 在的生殖道感染或性传播疾病的机率也随之增加 ,而且很多 感染是以亚临床症状或隐匿状况出现 ,妇女感染后不易觉察 或未引起足够重视 ,因而不孕的危险性也增加 [ 4 ]。研究表明 盆腔炎症与手术损伤是导致盆腔粘连的重要因素 ,而宫腔操 作史和药物流产史可能增加盆腔炎、盆腔粘连的风险 ,增加继 发不孕的发生率 [ 5 ]。宋素格等 [ 6 ]研究发现慢性盆腔炎症是导 致盆腔性不孕的首位原因 ,占 45. 83% ,并认为慢性盆腔炎症 可导致盆腔广泛粘连、输卵管梗阻、扭曲、蠕动功能受损而引 起不孕。唐慧珍 [ 7 ]调查也发现 ,盆腔炎史是导致女性输卵管 性不孕的高危因素。因此 ,不孕症的预防工作应加强预防盆 腔感染及产后或流产后并发症的发生 ,提倡安全性行为 ,提高 隐匿性生殖道感染对未来生育力长期潜在影响的认识。 本次研究显示有药物治疗史可能与继发不孕有关。本研 究中的药物治疗主要是指用于治疗炎症的药物及促排卵药 物。这些炎症以慢性盆腔炎为主 ,慢性盆腔炎具有难根治、易 复发的特点 ,若长期使用抗炎药物如抗生素治疗炎症 ,不仅会 降低患者的自身抵抗力 ,而且反复用药可能耐药造成机体内 菌群失调而加重妇科炎症 ,并可进一步诱发输卵管炎症 ,甚至 输卵管堵塞 ,增加继发不孕发生的危险性。促排卵药通常用 于排卵障碍及辅助生育技术的促排卵周期。近年来大量流行 病学及临床资料分析结果显示 ,超排卵对卵巢上皮的反复刺 激、穿刺取卵对卵巢组织的重复损伤可能诱发卵巢肿瘤 [ 8 ] ;对 月经周期规律者 ,反复多次使用促排卵药物可能导致月经周 期紊乱 ,由于缺乏随机对照研究目前尚无法定论 [ 9 ]。此外 ,作 者发现许多月经周期正常的继发不孕症患者由于妊娠心切 , 在同居不到 1年就有过促排卵用药史。目前在临床上普遍存 在的盲目滥用促排卵药物有可能促进女性继发不孕的发生。 2. 精神压力 　本次调查分析结果显示有精神压力可能是 女性继发不孕的危险因素。研究表明长期的精神压力可能影 响多巴胺和去甲肾上腺素分泌 ,从而影响下丘脑促性腺激素 释放激素的分泌 ,导致排卵障碍、输卵管痉挛、宫颈黏液改变、 盆腔淤血以及性功能障碍 ,造成不孕或影响不孕的治疗 [ 10 ]。 这种心理压力可能主要来源于几个方面 : ①自身的生育要求 , 渴望有自己的后代 ; ②身边的亲人或者朋友的同情或鄙视 ,在 中国“不孝有三 ,无后为大 ”的传统思想更加重了这种压力 ; ③患者自身有限的心理承受能力。李明等 [ 11 ]流行病学调查 发现 ,不孕患者都有不同程度的精神压力 ,而且压力的来源是 多方面的 ,如本能的母爱、父母的期盼和传统思想等。因此 , 一方面 ,不孕可能导致精神压力的增加 ,另一方面 ,沉重的精 神压力可使女性心理上存在自卑、焦虑和抑郁的情绪 ,影响排 卵功能而导致不孕 [ 12 ]。 3.性生活。本研究分析结果显示每月性生活次数过频可 能有增加女性继发不孕的危险趋势。研究表明 :频繁地接触 男性的精液 ,容易激发体内产生抗精子抗体 (ASA )。ASA不 但能抑制精子穿透宫颈粘液 ,抑制精子获能、顶体反应 ,减少 精子存活率而降低受孕能力。还可以活化巨噬细胞 ,干扰受 精卵的植入、着床而导致流产、不孕。频繁性生活还可能导致 生殖道损伤和感染 ,增加了精子抗原进入血液及精子与免疫 活性细胞接触的机会 ,从而刺激女性免疫系统产生循环或生 殖道局部的 ASA,最终影响女性的生育能力 [ 13 ]。若性生活卫 生意识不够强 ,就更易引发生殖道感染 ,从而增加继发不孕的 危险性。因此 ,适度性生活频率是预防女性继发不孕的有效 措施之一。 二、继发不孕的保护因素 本次研究分析显示采取避孕 (主要为避孕套避孕 )可能 是继发不孕的保护因素 (OR = 0. 175)。许良智等 [ 14 ]研究提 示 ,使用避孕套是输卵管性不孕的重要保护因子 (OR = 0110) ,并认为其在减少非意愿妊娠的同时也减少了盆腔感染 性疾病的危险 ,进而减少输卵管性不孕的机率。因此 ,采取避 孕套避孕可有效的降低女性继发不孕的发生。本研究结果显 示文化程度高可能是女性继发不孕的保护因素 (OR = 0. 459)。因此 ,较高的受教育水平可以提高女性生殖系统和心 理情绪上的自我保健意识 ,减少盆腔感染的机会和女性不孕 的发生。 综上所述 ,继发不孕的危险因素有盆腔感染性疾病史、末 次妊娠产后或流产后并发症史、支原体感染史、药物治疗史、 促排卵用药史、每月性生活次数及精神压力 ,而避孕 (主要为 避孕套避孕 )措施和文化程度为保护因素。因此加强盆腔感 染的预防和治疗 ,严格掌握促排卵药物的适应征 ,重视生殖健 康以及避孕知识的宣传教育 ,提高文化程度 ,缓解精神压力 , 避免婚前性生活有助于减少女性继发不孕的发生。 参考文献 1　杨菁 ,张燕. 不孕症研究概况. 国外医学妇幼保健分册 , 2005, 16 (4) : 232～234. 2　乐杰. 妇产科学. 第 6版. 北京 :人民卫生出版社 , 2005: 347～381. 3　黄余良 ,刘珏 ,蒋灵 ,等. 未婚女青少年生殖健康状况调查. 中国妇 幼保健 , 2008, 23 (12) : 1686～1688. 4　陈晓勤 ,谢黎 ,孙曰玲 ,等. 人工流产与输卵管不孕的病例 - 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