针药治疗持续不排卵性不孕症疗效观察

文章编号 :025522930 (2009) 0120021204 中图分类号 :R 24613 　　文献标志码 :A 临床研究 针药治疗持续不排卵性不孕症疗效观察 姜朵生1 　丁 　玎2 (1. 湖北中医学院中医系 ,武汉 430061 ; 2. 武汉市妇女儿童医疗保健中心妇产科) [摘 　要 ] 　目的 :观察针药治疗持续不排卵性不孕症的疗效。方法 :将 50 例持续不排卵性不孕症患者 随机分为观察组与对照组各 25 例。观察组给予中药汤剂加针灸治疗 ,中药汤剂根据月经周期分别 给予促卵泡汤、促排卵汤、促黄体汤 ,针灸穴取关元、中极、卵巢穴等 ,予针刺治疗。对照组口服克罗 米芬加肌肉注射绒毛膜促性腺激素 ( HCG) ,连续观察 6 个周期 ,分别统计排卵率及妊娠率。结果 : 两组在排卵率上差异无统计学意义 ( P > 0105) ;观察组妊娠率为 4410 % ,明显高于对照组的 1610 %( P < 0105) 。观察组黏液评分情况与子宫内膜厚度比较 , 均优于对照组 ( P < 0105 , P < 0101) 。结论 :针药的方法和口服克罗米芬加肌注 HCG促排卵的方法均有较高的排卵率 ,但在 妊娠率上 ,前者高于后者。 [关键词 ] 　无排卵 ;女性不育 ;针药并用 Clinical observation on acupuncture combined with medication for treatment of continuing unovula2 tion infertil ity J IA N G D uo2sheng1 , D I N G Ding2 ( 1. Department of TCM , Hubei College of TCM , Wuhan 430061 , China ; 2. De2 partment of Obstet rics and Gynecology , Women and Children Health Center of Wuhan City) ABSTRACT Objective 　To explore the therapeutic effect of acupuncture combined with medication on continuing unovulation infertility. Methods 　Fifty cases of continuing unovulation infertility were randomly divided into an ob2 servation group and a control group , 25 cases in each group . The observation group was t reated with Chinese herbal decoction plus acupuncture. Cul uan pao decoction , Cupai l uan decoction and Cuhuangti decoction were respectively given according to different menst rual cycles and acupuncture and moxibustion at Guanyuan ( CV 4) , Zhongji (CV 3) , L uanchao (ovary) , etc. The control group was t reated with oral administ ration of Clomiphene and int ra2 muscular injection of Chorionic Gonadotropin. They were t reated for 6 cycles and the ovulation rate and the pregnan2 cy rate were observed. Results 　There was no significant difference in the ovulation rate between the two groups ( P > 0105) . The pregnancy rate of 44. 0 % in the observation group was significantly higher than 16. 0 % in the con2 t rol group ( P < 0105) . The observation group was superior to the control group in the score of mucus and the endo2 metrial thickness. Conclusion 　Both acupuncture combined with medication and oral administ ration of clomiphene plus int ramuscular injection of chorionic gonadotropin have higher ovulation rate , and the former was higher than the latter in the pregnancy rate. KEY WORDS Anovulation ; Female Infertility ; Acupuncture Medication Combined 　　目前女性不孕症患者日益增加 ,其中排卵障碍 是不孕的主要原因之一 ,约占不孕症的 25 %～ 30 %[ 1 ]2022226 。张丽珠[ 2 ]认为不孕症中女性内分泌问 题约占 20 %～40 % ,持续性不排卵占 15 %～25 %。 本文就卵泡成熟障碍、未破裂卵泡黄素化综合 征 (L U FS)所导致的持续不排卵性不孕症进行针药 治疗的临床观察 ,并与口服克罗米芬加肌肉注射绒 毛膜促性腺激素 ( HCG)作对照 ,旨在观察针药结合 治疗持续不排卵性不孕症的临床疗效 ,如下。 第一作者 :姜朵生 (1983 - ) ,女 ,硕士研究生。研究方向 :中西医结合 妇科临床。E2mail :Jianglin010 @sina. com 1 　临床资料111 　诊断有正常性生活 ,未经避孕 1 年未妊娠者 ,为不孕症[3 ] 。(1)卵泡成熟障碍[1 ]2132215 : ①基础体温 ( basalbody temperat ure ,BB T)单相 ; ②宫颈黏液评分 ( In2sler) < 4～7 分 ; ③内分泌测定可见雌二醇 ( E2 ) 、卵泡刺激素 ( FSH) 、黄体生成素 (L H) 降低 ; ④于治疗第 12 天开始 ,每日 1 次 ,B 超连续监测 3 个月以上无成熟卵泡 (18～24 mm) 或卵泡发育 ≤5 mm 即闭锁。(2) L U FS 诊断标准[4 ] : ①阴道 B 超连续监测卵泡达成熟标准 ( 18～24 mm) , 72 h内仍不缩小或持续增大 ; ②BB T测定出现高温相 ; ③宫颈黏液检查 ·12·中国针灸 2009 年 1 月第 29 卷第 1 期 Chinese Acupuncture & Moxibustion , Jan. 2009 ,Vol. 29 No. 1 表 1 　两组持续不排卵性不孕症患者一般资料比较 组别 例数 年龄( Šx ±s ,岁) 病程( Šx ±s ,年) 不孕原发 继发 诊断卵泡成熟障碍 L U FS 月经不调先期 后期 无排卵功能 稀发 观察组 25 2415 ±213 211 ±013 23 2 14 11 5 13 5 2 对照组 25 2413 ±215 210 ±014 24 1 13 12 4 13 5 3 显示黄体期改变 ; ④血清孕酮 ( P)水平 > 615 ng/ mL (磁酶免疫法) ; ⑤连续观察 3 个周期 ,同时专科检查 及辅助检查排除高催乳激素血症 ( H PRL ) 、多囊卵 巢综合征 ( PCOS) 、黄体功能不足 (L PD) 、输卵管因 素、免疫因素、生殖器畸形因素及男性引起的不孕。 112 　一般资料 选择 2007 年 1 月 —2007 年 10 月符合以上标 准病例共 50 例 ,均为武汉市妇女儿童医疗保健中心 月经不调专科门诊患者 ,将这些患者随机分为两组 (按照患者门诊就诊的时间先后顺序编号 ,奇数为观 察组 ,偶数为对照组) ,观察组 (中药加针灸) 和对照 组 (克罗米芬加 HCG) ,每组各 25 例 ,两组患者平均 年龄、病程、疾病分类比较差异无统计学意义 ( P > 0105) ,具有可比性 ,见表 1。 2 　治疗方法 211 　治疗前准备 两组中的月经稀发者予以雌、孕激素周期治疗 使其行经 ;两组中的无排卵性功血患者予以性激素 止血和调经的治疗。止血选用去氧孕烯炔雌醇片 (妈富隆) ,若出血量多 ,每 8 h 1 片 ,血止后每 3 日递 减 1/ 3 直至每日 1 片 ,共用 21 日停药。调经选用戊 酸雌二醇片 (克龄蒙) ,每天 1 片 ,连用 21 日停药。 212 　观察组 (1)中药治疗 :于月经周期或雌、孕激素撤退性 出血第 5 天开始 ,按如下顺序给予中药方剂 :促卵泡 发育汤 (简称促卵泡汤) (第 5 - 14 天) →促排卵汤 (第 15 - 16 天) →促黄体汤 (第 17 - 30 天) 。①促卵 泡汤 :覆盆子25 g、四制香附15 g、盐川断15 g、淮山 药15 g、骨碎补12 g、当归身12 g、盐菟丝子15 g、蛇 床子12 g、女贞子15 g ,连服 10 天。②促排卵汤 :肉 丛蓉30 g、盐菟丝子20 g、蛇床子20 g、女贞子20 g、 淫羊藿20 g、桃仁20 g、青皮20 g、路路通20 g、王不 留行18 g、刘寄奴15 g、玫瑰花15 g、郁金12 g、川芎 12 g、赤芍药15 g、皂角刺15 g ,连服 2 天。③促黄体 汤 :肉丛蓉30 g、仙茅20 g、盐菟丝子20 g、蛇床子 20 g、女贞子20 g、淫羊藿20 g、生黄芪15 g、全当归 12 g ,连服 14 天。 (2)针灸治疗 :于第 15 天开始 ,取关元、中极、卵 巢穴 (位于脐下 3 寸 ,前正中线旁开 315 寸 ,针刺前 排空小便 ,垂直刺入) ,针刺深度可根据患者的体形 适当调整 ,一般可刺 5～8 cm ,并反复提插捻转 ,至 局部出现酸胀麻重 ,针感向外生殖器放射 ,得气后留 针30 min ,用平补平泻手法 ,每日 1 次 ,从月经第 15 日开始连针 3～4 次为一疗程 ,1 个月经周期进行 1 个疗程治疗 ,连续针刺 6 个周期。 其他伴随症状随证加减针药。辨证气滞者加用 足三里、合谷 ;血瘀甚者加内关 ;痰湿者 ,加丰隆。此 外嘱患者非针刺日自行艾条悬灸三阴交 (双侧) 30 min ,以局部潮红为度 ,经期停针灸。 213 　对照组 于月经周期或雌、孕激素撤退性出血第 5 天起 开始 ,予以服用克罗米芬 ,首次剂量每天50 mg ,连 服5 天。2 个周期后无反应者每天递增剂量为 100 mg ,连服5 天 ;再过 2 个周期仍无反应者增至 150 mg ,连服5 天。 在针灸和服药的同时用 B 超动态观察卵泡发 育及排卵情况 ,当宫颈黏液出现典型的羊齿结晶或 B 超检查优势卵泡直径 > 15 mm时 ,隔天 1 次 B 超 检查 ;当优势卵泡直径 > 17 mm时 ,每天 1 次B 超检 查 ;当优势卵泡 ≥18 mm ,且宫颈黏液评分大于 8 分 ,对照组一次性肌注 HCG 5 000 ～ 10 000 U (5 000 U/ 支 ,珠海丽珠集团丽宝生物化学制药有限 公司) ,两组分别于 24～48 h内指导病人性生活 ,提 高妊娠率。 以上两组均以 1 个月为 1 个周期。连续观察 6 个周期后终止治疗。 3 　疗效观察 311 　疗效判断标准 以月经周期为单位 ,计算排卵率、妊娠率。排卵 诊断标准 : ①基础体温双相 ; ②B 超检查见优势卵泡 形成、成熟、直径 ≥18 mm ,排卵后卵泡直径缩小或 消失 ,陶氏腔内有积液 ; ③阴道脱落细胞学涂片呈周 期性变化 ,可见角化高峰 ; ④排卵后血清孕酮 > 716 nmol/ L 。妊娠诊断标准 : ①基础体温持续上升 超过20 天 ; ②尿 HCG阳性 ; ③B 超检查见卵黄囊或 胎心搏动[526 ] 。 宫颈黏液评分 :按 Insler 评分标准[7 ] ,即 0～3 分为功能不全 ,4～7 分为功能不良 ,8～10 分为功能 良好 ,11～12 分为功能优秀。 312 　统计学处理 采用 SPSS 1310 统计软件 ,作 Tietze 生命表法 ·22· 中国针灸 2009 年 1 月第 29 卷第 1 期 Chinese Acupuncture & Moxibustion , Jan. 2009 ,Vol. 29 No. 1 统计分析 ,计数资料行 t 检验 ,计量资料行χ2 检验。 313 　治疗结果 (1) 参与者数量分析 :观察组、对照组各 25 例 , 分别观察了 124、138 个周期无 1 例发生卵泡过度刺 激综合征 ,回访率均为 10010 %。 (2)两组促排卵率比较 :卵泡直径 ≥18 mm并发 生排卵 , 观察组、对照组分别为 87 ( 7012 %) 、98 (7110 %)个周期 ,经统计学处理 ,两组比较差异无统 计学意义 (χ2 = 0167 , P > 0105) 。观察组、对照组 6 个周期治疗中累积妊娠例数分别为 11 例 (4410 %) 、 4 例 ( 1610 %) ,经比较差异有统计学意义 (χ2 = 4113 , P < 0105) ,见表 2。 表 2 　两组持续不排卵性不孕症患者 促排卵和妊娠情况比较 例 ( %) 组别 周期 例数 排卵 妊娠 观察组 第 1 周期 25 10 (401 0) 2 (810) 第 2 周期 23 15 (651 2) 2 (817) 第 3 周期 21 19 (901 5) 1 (418) 第 4 周期 20 18 (901 0) 2 (101 0) 第 5 周期 18 14 (771 8) 1 (516) 第 6 周期 17 11 (641 7) 3 (171 6) 对照组 第 1 周期 25 11 (441 0) 0 (0) 　 第 2 周期 25 16 (641 0) 1 (410) 第 3 周期 24 22 (911 7) 2 (813) 第 4 周期 22 20 (901 9) 1 (415) 第 5 周期 21 15 (711 4) 0 (0) 　 第 6 周期 21 14 (661 7) 0 (0) 　 　　(3)两组宫颈黏液评分、子宫内膜厚度比较 :两 组宫颈黏液评分 :按 Insler 评分法大于 8 分者 ,分别 为 87 (7012 %) 、64 (4614 %) 个周期经统计学处理 , 差异有统计学意义 (χ2 = 6114 , P < 0105) ,两组子宫 内膜厚度比较 ,经 B 超监测 ,当卵泡直径 ≥18 mm 时 ,子宫内膜厚度 ≥8 mm ,分别为 104 (8319 %) 、 77 (5518 %)个周期 ,经统计学处理 ,差异均有统计学 意义 ,χ2 = 7125 , P < 0101 ,见表 3。 表 3 　两组宫颈黏液评分大于 8 分、 子宫内膜厚度 ≥8 mm比较 例 ( %) 组别 周期 例数 黏液 子宫内膜厚度 观察组 第 1 周期 25 18 (721 0) 20 (801 0) 第 2 周期 23 19 (821 6) 19 (821 6) 第 3 周期 21 18 (851 7) 18 (851 7) 第 4 周期 20 16 (801 0) 18 (901 0) 第 5 周期 18 10 (551 6) 15 (831 3) 第 6 周期 17 6 (3515) 14 (821 4) 对照组 第 1 周期 25 10 (401 0) 18 (721 0) 第 2 周期 25 10 (401 0) 19 (761 0) 第 3 周期 24 12 (501 0) 14 (581 3) 第 4 周期 22 14 (631 6) 12 (541 5) 第 5 周期 21 12 (571 1) 8 (381 1) 第 6 周期 21 6 (281 6) 6 (281 6) 4 　讨论 目前治疗持续不排卵性不孕症多采用促排卵的 方法 ,现代医学认为该病是下丘脑 - 垂体 - 卵巢功 能失调所致 ,首选克罗米芬促排卵。中医学认为肾 主生殖 ,辨证肾虚为本 ,肾精不足为其基本病机。在 临床中 ,克罗米芬虽有较强的促排卵作用 ,但妊娠率 并不理想[8 ] ,为了克服克罗米芬低妊娠率的不足 ,故 采用中药人工周期结合针灸的方法来治疗。 411 　人工周期治疗 中药人工周期在形式上仿照现代医学雌孕激素 人工周期替代法 ,根据中医学关于生殖与肾气 - 天 癸 - 冲任 - 胞宫之间有密切联系的理论 ,在月经不 同阶段选用不同的方剂 ,旨在使肾精滋长 ,冲任经脉 气血通畅 ,肾阴肾阳相互转化 ,月事以时下 ,从根本 上调整生殖功能。但仅用中药人工周期治疗有效应 延迟的缺点。 412 　针灸治疗 针灸能激动脑内多巴胺系统 ,调整下丘脑 - 垂 体 - 卵巢的自身功能 ,可引起血浆黄体生成素、卵泡 刺激素水平发生变化 ,促使成熟的卵泡破裂、排 卵[9 ] 。在排卵期结合针灸治疗 ,能有效地疏通冲、 任、三阴经经气 ,促使成熟卵泡破裂 ,提高排卵率 ,克 服了单用中药治疗效应延迟的不足。 413 　中药结合针灸治疗 在临床实践中笔者认识到卵泡成熟需要一定的 物质基础 ,此基础与中医学之“精”同属 ,且肾虚血瘀 是导致 L U FS 的根本原因 ,故根据中医“肾藏精 ,主 生殖”等理论 ,用补肾的方法 ,促使卵泡发育 ,从而达 到调经种子的目的。采用中药人工周期在经后期 (卵泡期) 、经间期 (排卵期) 、经前期 (黄体期)不同时 期分别以滋肾养血、温肾通络、行气和血、温肾滋肾、 气血双调为治则。具体组方立意如下 : ①选用补肾阳药如菟丝子、淫羊藿、肉丛蓉、蛇 床子等能使实验大白鼠垂体、卵巢重量增加 ,使脑垂 体对下丘脑黄体生成素释放激素的反应增强 ,激发 脑垂体分泌黄体生成激素 ,同时提高卵巢 L H/ FSH 受体的功能 ,诱发排卵。②补肾阴药如覆盆子、骨碎 补、四制香附等有类似雌性激素的作用 ,可松弛宫颈 口 ,降低宫颈黏液的黏稠度 ,提高宫颈黏液评分[10 ] 。 ③根据中医理论肾虚可致血瘀 ,同时活血药有助于 提高补肾方剂的疗效 ,在促排卵汤中加活血化瘀药 如玫瑰花、郁金、川芎、赤芍药、桃仁等能明显增加大 白鼠子宫卵巢静脉中前列腺素的含量 ,促进成熟卵 泡破裂。④在排卵期结合针灸 ,取肾、肝、脾、任脉 穴。任脉起于胞宫 ,冲为血海 ,任主胞胎。中极为冲 ·32·中国针灸 2009 年 1 月第 29 卷第 1 期 Chinese Acupuncture & Moxibustion , Jan. 2009 ,Vol. 29 No. 1 任二脉与脾经的交会穴 ,关元为任脉与足三阴经交 会穴 ,具有培补元气、温肾暖宫之效。三阴交为三阴 经交会穴 ,能疏通三阴经气血 ,使经血充沛 ,起到补 肝肾、调冲任、温胞宫作用。卵巢穴为经外奇穴 ,直 接针刺卵巢穴 ,局部可起到较强的自身调节作用 ,同 时可促进子宫、卵巢的血供 ,根据中医理论选择使子 宫松弛的穴位 (卵巢穴) ,影响自主神经系统 ,可使子 宫内膜容受性增强[11 ] 。⑤本病中医辨证多与肾虚、 肝郁、痰湿、血瘀等有关 ,气滞者加用足三里、合谷使 气血下行至下焦 ,起行气活血之功 ;痰湿者 ,加用丰 隆健脾化痰 ;血瘀甚者加用内关行气活血。诸穴配 用 ,具有填补肾精、调理冲任气血、滋养胞宫之功 ,与 中药有协同作用。 针药结合治疗本病 ,在临床上已收到较好的疗 效 ,观察组妊娠率为 4410 % , 明显高于对照组 ( P < 0105) 。从表 3 中可以看到 ,采用针药结合治 疗的方法 ,较之口服克罗米芬加肌肉注射 HCG 的 方法 ,前者能显著提高宫颈黏液评分大于 8 分、子宫 内膜厚度 ≥8 mm的例数 ( P < 0105 , P < 0101) 。宫 颈黏液评分越高 ,则越有利于精子的穿行 ,同时子宫 内膜厚度 ≥8 mm ,又为受精卵提供了有利的着床环 境 ,二者均有较高的排卵率。但在妊娠率上 ,前者明 显高于后者 ,这与其克服了克罗米芬弱抗雌激素的 副作用、提高宫颈黏液评分、使子宫内膜容受性增 强、有利于精子的穿行和受精卵的着床有关 ,从而提 高了妊娠率。 本文以西医诊断作为诊断标准 ,克服了中医“不 孕症”诊断缺乏量化指标之不足 ,同时结合现代医学 的诊疗手段来判断疗效 ,明确制定疗效标准 ,并进行 两组临床疗效的比较 ,发现针药治疗比单纯西药治 疗的疗效更为理想。虽然本文对持续不排卵性不孕 症只做出了初步的观察 ,但笔者体会到 ,中医治疗持 续不排卵性不孕症有着独特的理论基础和辨证思 维。针灸作为中医的特色疗法 ,通过调整垂体分泌 功能及生殖内分泌功能 ,可促使成熟卵泡破裂、排 卵 ,对治疗该病有良好的疗效。目前导致女性不孕 的因素很多 ,本文所研究的持续不排卵性不孕症是 不孕症中的类型之一 ,临床上采取单纯的中医或西 医治疗 ,疗效不甚理想[10 ] ,所以结合中医药和现代 医学的先进诊疗技术 ,提高妊娠率 ,不失为治疗持续 不排卵性不孕症的一种有效方法。 参考文献 [1 ] 　罗丽兰. 不孕与不育 [ M ]. 北京 :人民卫生出版社 , 1998. 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(收稿日期 :2008208221 ,杨立丽发稿) 　　书讯 :国家标准《针灸技术操作》现已出版。经过 2 年多的努力 ,由国家标准化管理委员会立 项、国家中医药管理局负责、中国针灸学会组织的针灸技术操作规范研究第一批工作已经完成 ,由国家 质量监督检验总局、国家标准化管理委员会于 2008 年 4 月 23 日批准发布 ,并从 2008 年 7 月 1 日起正 式实施。此批国家标准包括《耳针名称与定位》及艾灸、头针、耳针、三棱针、拔罐、穴位注射、皮肤针、皮 内针、穴位贴敷、穴位埋线等 10 项技术标准。这 10 项标准分别规范了各种针灸技术操作的术语和定 义、操作步骤与要求、操作方法、与禁忌 ,并在附录中列出了相应针灸技术的主要适应症。此批 标准的制定 ,对于规范针灸行业管理、提高针灸科技竞争力、促进针灸在国际上广泛传播具有重要意义。 本套标准由中国标准出版社出版发行 ,全套 112 页 ,定价 168 元 ,邮购另加 10 元邮费。 汇款地址 :北京市东直门内南小街 16 号《世界针灸杂志》有限公司广告发行部 　邮编 :100700 ·42· 中国针灸 2009 年 1 月第 29 卷第 1 期 Chinese Acupuncture & Moxibustion , Jan. 2009 ,Vol. 29 No. 1