男性高泌乳素血症与性功能与不育

中华妇产科杂志2008年4月第43卷第4期 ChinJ0bstetG”ecol，AprilZo08，Vol·43，No·4 ·讲座 · 男性高催乳素血症与不育及性功能障碍 李宏军 男性高催乳素血症(hyPer’Pro1actinemia)是相对少见的疾 病，但可对男性性行为产生全面抑制作用，引起性欲减退、勃 起功能障碍(erectiledysfunction，ED)、射精异常和生精障碍 等，成为男性性功能障碍与不育的病因，同时又具有可逆转 特性，从而引起广泛关注。 一、概述 催乳素(prolactin)是垂体前叶催乳素分泌细胞分泌的 多肤类蛋白质，与泌乳和生殖活动有关。催乳素的合成过程 中，可形成多种相对分子质量不同的分子，在人血清中有3 种形式，分别是占成人血清催乳素95%的单体催乳素(相对 分子质量为22仪K))和占循环总催乳素不到1%的大分子催 乳素(相对分子质量为400(X)一60峨X幻)与大大分子催乳素 (macroprolactins，相对分子质量>100以洲〕)川。催乳素对人 类性行为的生理调控作用还不十分清楚，可能在性高潮诱导 的催乳素分泌中，有助于实现性满意。在下丘脑一垂体一性腺 轴的调控下，催乳素与促性腺激素的相互作用对性腺、附属 性腺的生长、发育和功能维持起重要作用。高催乳素血症主 要通过抑制下丘脑一垂体一皋丸轴的功能来损害男性生殖功 能，导致男性化性征减退、性欲减退、ED和不育。 二、临床表现 与男性高催乳素血症相关的临床表现包括:性功能障碍 (性欲减退、高潮延迟或无高潮、ED、射精障碍)、精液质量异 常与男性不育、男子乳房发育、泌乳、视力障碍等。 1‘垂体催乳素腺瘤:男性高催乳素血症中催乳素腺瘤 占10%一27.8%[21，但在一般人群中的发病率较低，健康男 性催乳素腺瘤的发病率为36/100000，仅为女性的1/10[’〕。 男性催乳素腺瘤以大腺瘤为主，所占比例高达71.4%〔3‘1。 一般男性患者的肿瘤呈侵袭性生长，或向鞍上、鞍旁不规则 生长。催乳素腺瘤的分泌活性主要由肿瘤体积大小所决定， 而与年龄无关。催乳素腺瘤患者血清催乳素的平均水平为 22.snlno FL以上，而微腺瘤患者的平均水平则<9.InmoFL (Zoon岁nil)[，〕。 2.性功能障碍:ED患者中的高催乳素血症发生率很 低，为1%一5%。一项超过3200例ED患者的相关研究荟萃 结果显示，催乳素水平>1.6nmoFL(35n岁ml)的高催 乳素血症患者比例更低，仅为076%。但Sadideen和 swaminathan川报道的结果稍高，约5%的ED患者伴高催乳 作者单位:100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和 医院泌尿外科 Emall:hon百un63@163.com 素血症，其中部分患者血清催乳素水平明显升高，>2.3 nmol/L(50n岁IYil)，平均为9.Inmol/L(2(X)n岁ml)，且多伴 有辜酮、卵泡刺激素(FSH)及黄体生成素(LH)水平不同程 度的下降。Buvat[6〕总结了300例高催乳素血症患者的临床 资料，发现性功能障碍占88%，几乎都有ED，且多与性欲减 退相伴，某些患者存在高潮延迟或缺乏、逆行射精等。男性 高催乳素血症其他表现的发生率较低，包括体毛减少(占 40%)、女性型乳房(占21%)、溢乳(占13%)等，个别研究 认为，有泌乳症状者仅占4%川。因此，ED是高催乳素血症 患者的主要临床表现。 值得注意的是，高催乳素血症与ED的相关性在某些情 况下可能仅是偶然“巧合”，高催乳素血症不一定影响性功 能，已有研究证实，大大分子催乳素对性功能无影响[e，“〕。 Buvatle〕在对1370例ED患者催乳素水平变化的研究中发 现，轻微升高的催乳素水平可能不是ED的主要原因。 carani等[，]对6例血清催乳素水平>13.6nmoFL (300n岁ml)的患者，用阴茎勃起功能综合诊断仪检测阴茎 夜间勃起硬度以及视听诱导刺激下的阴茎勃起，结果发现与 正常对照没有差异。Buvat[e]对无ED但性欲减退者53例、 无高潮者74例、早泄者124例的研究发现，前两者中均无高 催乳素血症，可能是由于研究例数较少的缘故;血清催乳素 水平在13例(10%)早泄患者中轻微升高(091一1.59 nmoFL)，但是血清肇酮水平均在正常范围，也没有发现有垂 体腺瘤，而且嗅隐亭治疗后并不能使全部患者的性生活时间 延长，由此可见，高催乳素血症也不是其性功能障碍的主要 原因。schwartz等[’”〕报道，单纯性欲减退和无高潮的男性 中，部分存在高催乳素血症。 3.男性不育:有1。5%一9.0%的男性不育患者伴有高催 乳素血症，约3%的少精、无精症的男性伴高催乳素血症〔川， 生精障碍也为高催乳素血症男性患者的主要表现之一。 三、诊断 深人分析临床症状和实验室检测激素水平有助于减少 诊断误差。健康男性血清催乳素水平为0.05一0.glnmoUL， 若超过正常值高限，即可诊断为高催乳素血症，但须考虑生 理因素、药物、疾病等也可使催乳素水平升高。实验室诊断 面临的主要挑战是如何鉴别大大分子催乳素，大大分子催乳 素相对分子质量较大且无生物活性，多见于催乳素水平较高 患者的血清中，在生物学上属于无活性或微弱活性的催乳素 变异体〔‘2一川。大大分子催乳素患者易被误诊和误治，误诊 率约为10%!’4〕。凝胶过滤色谱分析法是判断大大分子催乳 素的“金”，但仅能在少数的实验室完成。 杂志2(X)8年4月第43卷第4期 ChinJ0bstetGvnecol.AnrilZ(X)8.Vol43.N，4 四、治疗 男性高催乳素血症的具体治疗视病因和病情不同 而异，如果患者没有出现性欲减退、溢乳、多毛、不育或ED 等临床症状，则不必治疗，只需要密切观察随访;只有在出现 J胜腺功能减退或有中枢侵犯症状时才有治疗的指征;对垂体 催乳素腺瘤、下丘脑占位性病变及垂体分泌其他激素的肿瘤 患者，可采用手术治疗，不能手术切除的垂体微腺瘤以及术 后催乳素水平下降不显著者可用药物控制。 (一)药物治疗 1.性功能障碍:多巴胺受体激动剂是治疗催乳素水平 升高诱发的性功能障碍的一线药物。到目前为止，澳隐亭仍 是治疗高催乳素血症的首选用药，临床常用剂量为2.5一10 m岁d，分2一4次给药。有文献报道，嗅隐亭可使约70%患 者的血清催乳素水平下降，临床症状缓解或消失[5]，不仅可 以使性功能障碍得到恢复，还可能使垂体腺瘤缩小，或至少 防止其继续生长。此外，与磷酸二醋酶V型(PDES)抑制剂 不同的是，降低催乳素水平的药物可以使性欲恢复、且使性 生活成为更加随意的事件，而不必严格按照时间表进行。 白文俊等〔”〕报道了澳隐亭治疗12例高催乳素血症致 ED患者，结果12例患者的性欲均有不同程度改善，9例勃 起功能改善，2例性高潮障碍改善，认为澳隐亭治疗效果良 好。Buvat和Lemaire[’‘]采用嗅隐亭治疗12例高催乳素血 症合并ED患者，8例性功能完全恢复，其他4例晨间勃起及 性欲也得到不同程度的改善，其中2例在接受性咨询后恢复 正常勃起，表明高催乳素血症与ED存在因果关系。而血清 催乳素水平仅轻度升高(<1.6nmoFL)且不伴有翠酮及促 性腺激素水平变化的患者，多为药物影响或原因不明的高催 乳素血症，单纯纠正高催乳素血症的治疗效果差。Buvat[‘〕 在1370例ED患者中，发现催乳素轻度升高(0.9一1.6 nm0FL)有21例(占1.5%)，且并不存在翠酮水平低下和垂 体瘤，嗅隐亭治疗后的性功能改善率仅为40%，与安慰剂相 仿，认为催乳素水平轻度升高可能不是ED的主要原因，该 类患者多伴有其他导致ED的原因，只有同时解除其他的致 病因素方可达到预期治疗目的。 2.男性不育:很多文献强调，有促性腺激素水平正常的 少精症患者与有正常生育能力者相比，可能催乳素水平高于 平均水平，因此，生精障碍可能与高催乳素血症有关，一些学 者也正在试图通过降低血清催乳素水平来恢复不育患者的 正常生精能力。对于需要治疗的男性不育伴高催乳素血症 者，建议使用长效的多巴胺受体激动剂— 卡麦角林，从每 周0.5一1.omg开始，分1一2次用药，并应该同时随访血清 催乳素、翠酮及精液情况，如果精液检查结果没有恢复正常， 应该对该患者做进一步检查，以查找其他导致不育的原因。 作为催乳素抑制剂，多巴胺受体激动剂可拮抗催乳素诱 导的性腺刺激素对罕丸的阻断作用，从而改善特发性不育男 性的生育状况，但对特发性不育男性生育状况改善作用存在 争议。一项多因素分析和安慰剂对照研究中发现，嗅隐亭治 疗可以明显降低血清催乳素水平，但对精液参数及妊娠率均 无明显改善作用。 3.垂体催乳素腺瘤:男性垂体催乳素腺瘤患者手术治 疗后，血清催乳素水平往往并不能完全恢复正常，尤其是大 腺瘤手术治疗的缓解率<30%，这可能与男性垂体催乳素腺 瘤多为垂体大腺瘤，呈鞍上、鞍旁侵袭性生长有关，但对后续 的嗅隐亭治疗反应良好，因而建议对垂体瘤患者尽量采用药 物治疗方式。Fe~ 等〔”〕报道，应用中等剂量的长效多巴 胺受体激动剂— 卡麦角林，每周lmg，便足以有效治疗分 泌催乳素的垂体大腺瘤，且患者有很好的耐受性，接受治疗 的患者中，82%催乳素水平可完全恢复正常。 (二)对症治疗 尽管使用药物或手术治疗可以恢复正常的催乳素水平， 但某些患者的性功能减退持续存在。对于这些患者应该在 使用多巴胺受体激动剂治疗的同时，考虑使用皋酮补充治 疗，但使用皋酮可能(在多巴胺受体激动剂没有完全能够控 制高催乳素血症时，雄激素可通过芳香酶的作用将皋酮转化 为雌二醇)刺激垂体肿瘤生长。 对严重性功能障碍特别是患病时间较长者，进行性咨询 和性治疗是必要的，应该按照性功能障碍治疗的策略进行性 康复，部分患者可以使用治疗ED的药物。男性不育是一个 复杂的综合问题，应该按照其自身规律全面评估和治疗，而 仅仅将高催乳素血症看作是一个共有或伴发的因素。 高催乳素血症患者中以性欲减退为多见，在纠正催乳素 水平后部分患者性欲恢复，但还有部分患者伴有焦虑、抑郁 等行为模式的改变，也会导致性欲减退，应同时予以纠正[6]。 五、预后 男性催乳素腺瘤患者术前年龄及催乳素水平是预 后的良好指标，青春期前的男性催乳素腺瘤患者，经澳隐亭 治疗后体格及第二性征多可恢复正常[’吕〕;年龄〕30岁者其 治疗效果优于年龄<30岁者，可能与年轻患者催乳素腺瘤 多表现为侵袭性生长方式以及术前血清催乳素水平较高有 关「‘，];术前催乳素水平<45.5。moFL者，治疗效果明显优 于催乳素水平)45.snm0FL者[2O〕。 由垂体催乳素腺瘤所致高催乳素血症最终引起的ED、 射精异常(射精功能丧失和逆行射精)，在恢复正常的催乳 素水平后大多能恢复正常的勃起和射精。经过药物或手术 治疗后，催乳素、LH、FSH及翠酮水平多在2个月左右恢复 正常，阴茎勃起良好，疗效显著，即使少数恢复较慢者，在配 合雄性激素治疗后也能达到满意的程度。 在纠正高催乳素血症后，男性不育患者的精子数量、质 量可有不同程度的改善，但受孕成功率是否有明确提高还未 见报道。 参 考 文 献 [1〕SadideenH，SwaminathanR.Macroprolactin:whatisitandwhat isitsimPortance?IntJClinPract，20()6，6():457461. 〔2了李彤，李汉忠.男性高催乳素血症.现代泌尿外科杂志， 2(X)5，10:184一186. 【3] 王任直，任祖渊，苏长保，等.男性垂体催乳素腺瘤的诊断和 治疗.中华神经外科杂志，2(XX)，16:139一142. ·315· [4]RalnotY，R即oportMJ，Hsgagp，etal.Astudyoftheclinical diffe龙ncesbetweenwomenandmenwithhyPerprolactinemia GynecolEndocrinol，1996，10:397400. 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(收稿日期:2007 (本文编辑 一11一0) :潘伟) ·消息 · 第三届早产诊断和胎儿医学新进展国际论坛即将举办 为使全国产科、儿科及相关领域的医生及时了解并学习 早产诊断和胎儿医学领域的新进展，提高诊治水平，解放军 妇产科学会和第三军医大学联合主办的第三届早产诊断和 胎儿医学新进展国际论坛将于2008年6月8一9日在第三 军医大学西南医院举办。论坛期间邀请国内外知名的产科、 胎儿医学、遗传学专家，就早产的发生机制、预防、干预及处 理，产前诊断新概念和新方法、胎儿监护和胎儿宫内处理等 进行专题讲座。参加论坛人员可获得国家级继续医学教育 1类学分8分，并发给结业证。本次论坛的优秀择优推 荐国内优秀专业期刊发表，有意参加者请于2008年5月巧 日前将论文寄至重庆市高滩岩第三军医大学西南医院妇产 科王琳或李俊男收(邮政编码:4以洲)38);欢迎来电垂询，电话 15922555269，023石5765399，联系人:李俊男。也可经传真 (023石5461867)或Email(summetholo@163.com，swog.cn@ 脚ail.com)联系。 中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组成立大会暨 第一次全国妊娠期高血压疾病学术研讨会通知 经中华医学会批准，中华医学会妇产科学分会妊娠期高 血压疾病学组已正式成立。2008年6月20一22日将在南京 召开妊娠期高血压疾病学组成立大会，届时还将召开第一次 全国妊娠期高血压疾病学术研讨会。会议特邀全国知名专 家郎景和、林其德、张为远、董悦、黄醒华、尚涛、张建平、杨 孜、林建华、刘兴会、胡娅莉、马玉燕、孙丽洲和苟文丽等教授 作学术报告，内容涉及妊娠期高血压疾病的热点问题及最新 研究进展，包括妊娠期高血压疾病的发病机制、预测及监测、 治疗及预防、并发症的防治等。欢迎全国相关领域的专家学 者和同道们参会并共同研讨。参会者可获得国家级继续教 育1类学分。欲参会者请与北京大学第三医院妇产科杨孜 教授联系(地址:北京市海淀区学院路49号，邮政编码: 10(X)83)，联系电话:010石加17691转8318，13910710832;或 与中华医学会学术部冯少玲联系(地址:北京市东四西大街 42号，邮政编码:1(X)710，联系电话:010一85158125)。