腹腔镜单纯肾切除术

第2章 后腹腔镜肾切除术 【概述】 腹腔镜手术在泌尿外科系统的应用以肾脏手术发展最快。Ralph V.Clayman于1990年成功完成首例腹腔镜肾脏切除术。自此，全世界腹腔镜外科医生，特别是泌尿外科医生受到极大启发，腹腔镜肾脏手术在全世界范围得到广泛开展，手术适应证不断扩大，手术设备技术及经验得到不断完善和提高，使手术达到与传统手术相同的手术效果。在上世纪90年代处，美国华盛顿大学和日本名屋大学采用腹腔镜技术成功地为42例肾肿瘤患者施行肾摘除术，平均手术时间6h，切除重量平均为400g，肿瘤直径平均3～5cm,平均出血量220ml，术后24h内恢复进食，平均住院时间为4.5日，术后恢复日常工作时间平均为3.5周。无一例手术死亡，5例有并发症。术后平均随访22～４８个月，均无肿瘤复发，其结果与开放手术相比无差异，而术后疼痛及并发症明显减少，住院时间、完全康复时间明显缩短。非肿瘤性疾病导致的肾功能永久性丧失所施行的腹腔镜肾切除术与肾肿瘤切除术手术方法和处理原则不同。因腹腔镜技术有一个学习曲线，作者认为应先掌握腹腔镜肾切除术，在此基础上再开展腹腔镜肾肿瘤切除术。 【适应证与禁忌证】 大多数良性疾病所致肾脏永久性、不可逆性功能丧失是腹腔镜单纯肾切除的基本适应症，包括慢性反流性及梗阻性肾病、慢性肾盂肾炎、无功能肾引起的腰腹部疼痛及肾血管性高血压，肾囊性变症状已达必须依靠透析者、肾移植后期高血压、肾实质硬化及多囊肾病人症状严重者也为其适应证。 以下几种情况在考虑行腹腔镜手术时必须谨慎： (一)既往有肾脏手术史者，由于可导致肾脏与周围脏器或组织粘连及局部解剖不清，以致在施行气腹、放置trocar或分离时增加肾周脏器损伤。虽然用腹腔镜可行包膜下肾切除术，但技术高，风险大，初学者不宜提倡。 （二）肥胖并非此手术的绝对禁忌证，但过多脂肪组织可致trocar穿刺困难，减少操作空间，增加手术难度，同时肥胖病人术后并发症增多及转为开放性手术的可能增加。 （三）无论是功能性或梗阻性所致的肠腔过度充气都可致手术空间极限及增加肠管损伤可能，故术前必须纠正。 （四）其他禁忌证包括急性感染和低血容量性休克等。 （五）肾盂肾炎和肾结核因增加转为开放性手术的危险为其相对禁忌证。 。 【器械选择】 分离钳2把，剪刀1把，吸引管1个，钛夹钳1把，抓钳1把，双极电凝钳1把，电凝钩1把，Endo-GIA（血管切割器）钳1把。有条件可配置超声刀或血管闭合器（Ligasure）。 【术前准备】 （1） 肾动脉造影或栓塞 造影主要用于了解肾动脉情况，是否有异位肾动脉，便于术中及时处理肾血管，结扎完全。肾动脉栓塞一般无需常规执行。CTA（CT增强后三维重建）因对肾血管显示良好且为无创检查，可以代替肾动脉造影作为术前检查。 （2） 输尿管逆行插管 便于术中寻找输尿管，但一般此操作必要性不大。 （3） 肠道准备 术前１d半流质饮食，术前晚及手术当天各清洁灌肠１次。 （四）其他术前准备同开放手术。 【麻醉】 　　气管内全麻或加腰硬联合麻 【体位】 病人体位：病人先取仰卧位，进行静脉诱导及气管插管全身麻醉，术前停留鼻胃管和尿管行膀胱及胃肠减压，以利手术注气、trocar放置及术中分离 。病人改侧卧位，脐正对腰桥，手术台应可根据需要进行调整，用腋垫塞于病人腋窝下，臀部及腰部放置棉枕支撑，用多条宽胶布将病人固定于手术台上，以便术中通过转动手术台调整肠管位置时病人可安全的固定于手术台上。 【trocar的放置】 A点置10mm的trocar，位置在腋中线髂嵴上2指；B和C点均置5mm的trocar，位置分别在腋后线和腋前线与肋缘交界处；D点为5mm的trocar，位于腋前线、髂前上嵴上2横指；一般情况下安置3个trocar，若患者肥胖或术中显露不好可增加另1个或2个trocar。目前多采用Hasson’s技术，即用尖刀在A点切开2cm长皮肤切口，分层切开各层至腰背筋膜下，伸入食指，将腹膜往前推移，扩大腹膜后腔 【手术步骤】 （一）气腹和放置trocar 从A孔放入水囊，建立腹膜后腔，注水500~800ml，依患者体型而定。水囊扩张后夹住尿管等待5min，使腹腔后扩张时脂肪组织上的小血管出血停止。再用吸引器吸尽水囊内盐水，取出水囊。手指伸入A孔，手指引导下分别经B、C孔放入trocar，最后将10mm的trocar插入A孔、用7号丝线缝合关闭切口，避免气体漏出。必要时经D孔放置trocar。 （二）扩大腹膜后腔 腹膜后腔间隙被肾脏、肾上腺和脂肪组织充满，扩张此间隙并利用此空间行腹腔后脏器手术十分重要。自制水囊扩张后的腹膜后腔空间还需进一步扩大。经B和C处trocar放入分离钳和超声刀，将腹膜和结肠侧筋膜游离并向内侧推移。分离腹膜时避免损伤，否则CO2经腹膜裂孔进入腹腔，将腹膜往外侧压迫，缩小腹膜后腔的空间，增加操作困难。若这种问题出现，将腹膜裂口扩大，继续手术。经上述操作步骤后，腹膜后腔空间已能满足手术操作需要 （三）游离输尿管 在肾下极切开肾脂肪囊，在腰大肌内侧肾下极下方找到输尿管。找到输尿管后，可用一根带子绕过输尿管帮助游离，必要时性腺血管予结扎切除，提起输尿管使其保持一定张力，向上游离至肾下极和肾门。注意此时暂时不要切除输尿管，游离肾脏时，可通过牵引输尿管提起肾脏。 （四）游离肾脏 在肾脏下极沿Gerota筋膜依次游离肾下极、肾背侧、肾上极和肾内侧缘。若肾周粘连较紧分离肾脏有困难，可暂停肾脏分离，先显露肾门。分离肾下极时因注意迷走血管的存在。 （四）辨认肾门 提起输尿管及肾下极，辨认进入肾门的血管，可用冲洗吸引管钝性分离血管。性腺血管，腰动静脉及其属支可不需结扎，但分离时不慎损伤引起出血或为了更好地显露肾门，必要时也可结扎切断。将弯钳伸入肾、输尿管与腰大肌间隙，向上提起肾脏下极，显露肾门，并将肾下极从腰大肌表面完全游离。游离时注意紧贴腰大肌。 （五）结扎肾门血管 牵拉肾下极保持肾蒂有一定张力，用冲洗吸引管先游离显露肾动脉，游离血管周围适当范围，用Endo-GIA切断肾动脉或先用丝线结扎、再用钛夹或hemo-lock（一种带勾血管夹、长度比钛夹长）结扎。同样方法游离、显露肾静脉，结扎并切断肾静脉。若Endo-GIA使用受限制，亦可用钛夹三重结扎肾动脉，见肾脏体积缩小、颜色变黑，肾静脉塌陷，证实无其它迷走肾血管存在后，用钛夹三重结扎肾静脉、切断。此时可切断输尿管。肾结核患者须做肾输尿管全切。 （七）取出肾脏 切除的肾脏可用子宫粉碎器剪碎取出或整体取出。如采用剪碎取出的方法，则必须用较坚韧的LapSac拾物袋，以避免组织搅碎器搅碎肾脏时拾物袋破裂。另一种方法是将肾脏放入袋中通过延长的trocar口完整取出。 （八）结束手术 　　手术结束前，用生理盐水冲洗术野，检查确定无出血后，吸尽冲洗液。复位结肠，后腹膜可不必缝合，拔除第一个trocar，经此切口伤口引流管放入腹腔内手术野。放出CO2气体，取出全部trocar，缝合伤口。 【术中注意事项】 （一） 肾脏的游离应在肾周筋膜或肾包膜与肾周脂肪囊之间的平面内进行，此平面几乎无大血管，较易游离。 （二） 结扎肾门血管应贴近肾脏侧，此处常有肾动静脉分支存在，应予注意，肾血管变异多，特别是异位动脉，故处理肾周条索状组织最好先结扎再切断。肾动、静脉尽可能游离1cm以上，以便上钛夹。右肾静脉较短，处理时应特别注意勿损伤下腔静脉。 （4） 肾积水严重的，应先放水使其体积缩小后再予切除。 （5） 若肾蒂周围粘连严重，可中转开放手术。初学者一定要掌握中转手术时机，避免出现严重并发症。 【术后处理】 （一）手术结束后鼻胃管即可拔除，病人先予禁食，肛门排气后即可开始进食。 （二）当病人走动无不适时即可拔除Foley导尿管。 （三）手术当天应平卧，如无特殊不适，引流管无血性液体流出，24h后即可下床活动。 （四）病人无不适不必限制活动。 【并发症及处理】 （1） 出血 为最常见并发症。 1 实质脏器损伤出血，常见为肝、脾，轻者可在镜下修复、填塞止血，如出血量较大，不易控制者应及时转为开放手术。 2 血管损伤 如为腹主动脉、下腔静脉，因出血量大，来势凶猛，镜下难以处理，应立即转为开放手术。 （二） 空腔脏器损伤 较少见，多为肠管和胆囊，术中操作应注意有无异常液体流出，以便及时发现，轻者可在镜下修复，如损伤严重者应转为开放手术。 【评价】 腹腔镜肾切除术比起开放手术术后疼痛少、恢复期短。术后需药物止痛处理约为传统开放手术的四分之一，而住院时间减少一半，完全康复时间比开放切除显著减少。在早期，腹腔镜肾切除术的平均手术时间超过300分钟。而在技术、经验、设备进步下，目前手术时间已缩短1小时内。 （邱剑光 方友强 黄文涛） 【参考文献】 1 Fricke L, Doehn C,Steinhoff J, et al: Treatment of post-transplant hypertension by laparoscopic bilateral nephrectomy.Transplantation 1998;65:1182–1187. 2 Hassan HM: A modified instrument and method for laparoscopy. 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