慢性肾功能衰竭非透析治疗

非透析治疗慢性肾功能衰竭（CRF）广州中医药大学第一附属医院前言70年代，国际上即开展慢性肾衰非透析治疗，但目前重视程度不够透析为非生理性治疗，并且经济负担很大肾移植，由于肾源不足，与需要量相差甚远，而且代价昂贵慢性肾衰患者给社会带来严重压力CRF定义慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征慢性肾衰竭流行病学CRF患病率1970s:300－500/106(0.3-0.5/103)1998:1100-1300+/106在人类死亡原因中的位置：第5－9位慢性肾衰竭主要病因1970s:1.慢性肾炎2.间质性肾炎3.糖尿病肾病4.其它…..1990s:1.糖尿病肾病(USA:40%)2.高血压肾损害(USA:33%)3.慢性肾炎(USA:约10%)，4.慢性间质性肾炎5.缺血性肾病6.其它:囊性肾病变(如PKD)慢性肾衰分期肾功能不全代偿期肌酐清除率(Ccr):50-80毫升/分(ml/min)血肌酐(Scr):141.44-177.8umol/L肾功能不全失代偿期Ccr20-50ml/min,Scr178-422umol/L肾功能衰竭期（尿毒症前期）Ccr10－20ml/min,Scr423-707.2umol/L尿毒症期Ccr＜10ml/min,Scr＞707.2umol/L慢性肾衰的三级预防一级预防(Primaryprevention)对已有肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病，高血压病等）进行及时有效的治疗，防止CRF的发生（首先必须早期诊断）二级预防(Secondaryprevention)对已有轻、中度CRF的病人及时治疗，延缓CRF的进展，防止尿毒症的发生三级预防(Tertiaryprevention)防止尿毒症并发症的发生慢性肾衰非透析治疗益处CRF病人病程延缓减轻患者经济负担减轻社会压力提高患者生活质量为无经济条件透析和肾移植的患者延长生命慢性肾衰非透析治疗适应症肌酐清除率（Ccr）＞10ml/min24小时尿肌酐（Ucr）排出量正常(Ucr正常值：M7-18mmol/d,F5.3-16mmol/d)有急剧加重的危险因素双肾长度在8cm以上血肌酐（Scr）＜800umol/L无严重并发症（肝、心、肺、脑）年龄＜40岁24小时尿量能达到2000ml-2500ml能配合医生治疗24小时尿蛋白定量＞2g治疗方法一般治疗树立患者战胜疾病的信心消除患者心理障碍适当活动预防感染饮食治疗一、低蛋白质饮食(LPD)（一）、LPD机制1、减轻肾小球高滤过2、低磷作用3、热量摄入降低4、肾脏氧消耗降低5、蛋白尿降低6、减轻肾间质纤维化7、减轻高脂血症8、蛋白代谢产物减少9、减轻代谢性酸中毒10、减轻肾小管高代谢饮食治疗（二）、LPD方法1、Ccr＞50ml/min，每日蛋白0.8-1.2g/kg2、Ccr25-50ml/min，每日蛋白0.6-0.8g/kg3、Ccr10-25ml/min，每日蛋白0.4-0.6g/kg饮食治疗（三）LPD注意事项1、必需是高生物效价优质蛋白2、必须维持氮的平衡3、植物蛋白控制在最低限度，尤其是豆类制品4、主食以麦淀粉为主饮食治疗（四）、8种必需氨基酸：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、苯氨酸、色氨酸、赖氨酸、蛋氨酸这些氨基酸在体内不能合成，必须由食物提供，故称为必需氨基酸。其它12种氨基酸在体内可以合成，称为非必需氨基酸。含优质蛋白质的食物有：蛋清、牛奶、牛肉、家禽、猪肉、鱼饮食治疗二、高热量摄入1、热量应保持在每kg体重20-30kcal/d2、以淀粉、糖和植物油为主要热量来源3、脂肪含量为110g/d左右，碳水化合物320g/d左右4、糖尿病患者，应控制糖的摄入饮食治疗限制胆固醇的摄入：许多含胆固醇的食物也是含优质蛋白质的主要食物，如肉、蛋等。患者可选食蛋清，肉多煮几次弃汤吃肉，既保证优质蛋白质的摄入量，又能减少胆固醇的摄入量饮食治疗三、高维生素摄入慢性肾衰患者，体内缺乏维生素D、B族维生素、维生素C和叶酸。食物中应富含这些成份（如苹果）。亦可给予片剂口服补充。饮食治疗四、低磷饮食1、动物蛋白，水煮三次，弃汤食肉2、动物的内脏不宜食3、带硬果壳类果品不宜食4、口服碳酸钙，随饮食同时进食饮食治疗五、适当饮水1、每天入水量=前一天尿量+500ml2、每天应均匀补充水份3、根据心脏功能、水肿、血压、中心静脉压和尿量调整每日进水量饮食治疗五、适当饮水4、食物中的大致含水量：1）、90%-100%：水、饮料、牛奶、汤、液体调味品2）、75%：熟菜、土豆泥、凝乳、牛奶麦片粥3）、50%：米饭、面条、熟土豆、稠的牛奶麦片粥4）、25%：炸土豆、稍加烘烤的面食5）、0%或微量：无汤的肉、鱼、蛋、干酪、黄油、蜂蜜、饼干饮食治疗六、适当食盐1、低盐饮食，一般每日2-3g2、根据血电解质、血压、浮肿、尿量、心脏功能情况来调整盐的摄入去除诱发加重因素一、感染1、慢性肾衰患者，免疫功能低下，易并发感染2、诱发免疫反应，肾功能减退加速3、肾性贫血不易纠正4、自身组织分解加强，Bun、Scr生成增多去除诱发加重因素一、感染5、选择有效的、无肾毒性的抗生素，及时抗感染6、若抗生素是由肾排泄的，可给予一次负荷剂量后，按GFR下降的情况调整其剂量去除诱发加重因素二、高血压1、慢性肾衰高血压的发生率为80%-90%2、高血压可致肾单位高血流、高灌注和高滤过，加速肾功能减退3、高血压可加重蛋白尿去除诱发加重因素二、高血压4、血压应控制在120-140/70-90mmHg之内5、多数是容量依赖性，清除钠水潴留后，血压可恢复正常或变得容易治疗6、降压药的使用与一般高血压患者相同去除诱发加重因素三、钾的平衡失调1、慢性肾衰患者常发生高钾血症，低钾血症罕见2、高钾血症常见原因：酸中毒药物（如：螺内酯、含钾药物、ACE抑制剂）食钾过多和/或输库存血去除诱发加重因素三、钾的平衡失调3、高钾血症ECG表现：T波高尖PR间期延长QRS波增宽4、可致严重心律失常于心脏骤停前可无症状部分患者有肌无力或麻痹5、是尿毒症患者主要死亡原因之一去除诱发加重因素三、钾的平衡失调6、高钾血症的治疗：如果血钾轻、中度升高，应去除诱因，限制摄钾量如果血钾＞6.5mmol/L和/或出现ECG高钾表现，必须紧急处理去除诱发加重因素三、钾的平衡失调紧急处理高钾血症方法：（1）、10%葡萄糖酸钙20ml,稀释后缓慢静注（2）、5%碳酸氢钠100ml静推,5min注射完（3）、50%葡萄糖50-100ml普通胰岛素6-12U﹗﹗缓慢静注（4）、必要时应作透析﹗去除诱发加重因素三、钾的平衡失调含高钾的食物较多，但通过烹调的方法可以去钾1、土豆：切成小块，浸泡1日，换水，去钾1/2-2/32、蔬菜：切碎煮熟，弃水食菜，可去钾1/2-2/33、水果：加糖水煮后弃水，食果肉，可去钾1/24、罐头食品中的水果、蔬菜含钾低，但不能食其汁5、超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3去除诱发加重因素四、钠水的平衡失调1、慢性肾衰时，肾脏调节钠的功能很差2、常有低钠血症，很少有高钠血症去除诱发加重因素四、钠水的平衡失调3、低钠血症合并水潴留体液过多水肿、高血压和心力衰竭4、治疗应控制水的摄入，适当补充盐，进行利尿、降压、强心和扩张内脏血管，增加肾脏灌注，防止肾功能进一步恶化去除诱发加重因素四、钠水的平衡失调5、低钠血症合并体内水少有效循环血容量不足体位性低血压和残存肾功能恶化6、常见原因：呕吐、腹泻、禁盐水食入7、治疗应及时补液使血容量恢复正常去除诱发加重因素四、钠水的平衡失调8、无高血压、心衰，血电解质正常，无明显水肿的情况下，应低钠饮食，每日食盐2g—3g，适当补充水，维持尿量在2000ml—2500ml去除诱发加重因素四、钠水的平衡失调9、每日补水量=前一天的尿量+500ml，如果有大量出汗、呕吐、腹泻等，应补充其所丢失的量去除诱发加重因素五、酸中毒1、慢性肾衰患者常合并代谢性酸中毒2、代谢性酸中毒加重小管间质的损害3、已证明，小管间质损害的程度，对决定预后有重要意义去除诱发加重因素五、酸中毒4、如酸中毒不严重，予碳酸氢钠1-2g，每日3次口服5、二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱6、每提高二氧化碳结合力1mmol/L，需要5%碳酸氢钠0.5ml/kg去除诱发加重因素五、酸中毒7、纠正酸中毒，易引起低血钙，予10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静注8、二氧化碳结合力应提高到17.1mmol/L去除诱发加重因素六、钙磷平衡失调1、钙与磷是体内重要矿物质2、二者可维持骨骼与牙齿的良好生长3、使神经肌肉能够正常运作4、低钙高磷可继发性甲状旁腺机能亢进去除诱发加重因素六、钙磷平衡失调5、低钙时，须多食牛奶、钙片及维生素D6、磷普遍存在于所有含蛋白质的食物中7、进食时同时咬碎服用碳酸钙来结合食物中的磷去除诱发加重因素六、钙磷平衡失调8、每100克食物中磷的含量1）、100毫克的有米饭、面条、面包、牛奶、酸奶、鱼饼、鱼丸、干贝、田鸡肉2）、100-200毫克的有豆类、豆制品、鱼贝类、乌贼、章鱼、螃蟹、咸肉去除诱发加重因素六、钙磷平衡失调8、每100克食物中磷的含量3）、200-300毫克的有蚕豆、鸡蛋、沙丁鱼、青色、金枪鱼、大马哈鱼、比目鱼、虾、鸡肉、火腿、香肠、核桃、腰果、巧克力4）、300-400毫克的有鳝鱼、海胆、动物内脏、花生5）、400毫克以上的有精制干酪、脱脂奶粉、鱼干、海带去除诱发加重因素七、铝中毒1、含铝的药物（氢氧化铝）不宜服用2、含铝高的食物有茶叶、乳酪、泡茶、发糕、以铝制容器煮食3、铝中毒会加重贫血4、铝中毒会引起软骨病去除诱发加重因素八、高尿酸血症1、高尿酸血症加重肾功能减退的进程2、高嘌呤食物有肉汁、扁豆、浓肉汤、瘦肉、鸭肉、脑类、蘑菇、内脏（肝、肾、心）、沙丁鱼、鳗鱼类、芦笋去除诱发加重因素九、贫血1、CRF肾性贫血会引起多种因素综合障碍1）、加快肾功能减退的进程2）、加重心血管系统的并发症3）、加重神经系统的并发症4）、加重消化系统的症状5）、加重呼吸系统的症状6）、引起水、电解质和酸碱平衡失调去除诱发加重因素九、贫血2、CRF肾性贫血的原因1）、EPO缺乏或产生相对不足2）、CRF患者血浆中存在红细胞生长抑制因子3）、红细胞寿命缩短4）、失血5）、铝中毒6）、铁和叶酸的缺乏去除诱发加重因素九、贫血3、EPO1）、是利用DNA重组技术人工合成的激素2）、生物活性和免疫学特性与自然EPO相同3）、尚未发现血中存在这种激素抗体4）、治疗10天外周血网织红细胞增多5）、4周内血红蛋白和红细胞压积增加6）、可增加血小板计数去除诱发加重因素九、贫血4、EPO剂量1）、50u/kg/次3次/周iv/im2）、2周后，50-100u/kg/次3次/周3）、血红蛋白和红细胞压积达到或接近正常值后改用维持量50-100u/kg/次，2-3次/周4）、血红蛋白100-120g/L，红细胞压积33-38%去除诱发加重因素九、贫血5、铁剂和维生素的补充1）、血清铁蛋白、叶酸和VitB12测定2）、铁蛋白＜30ug/L，补充铁剂3）、铁蛋白30-300ug/L，一般不需要补铁4）、铁蛋白＞300ug/L，应停止补铁5）、根据测定补充叶酸和VitB12去除诱发加重因素九、贫血6、EPO的副作用1）、高血压2）、血液凝固增加3）、癫痫4）、透析器清除减低5）、头痛6）、肌痛和输液样综合征去除诱发加重因素九、贫血7、EPO抵抗性贫血的原因1）、铁缺乏（包括功能性缺铁）2）、铝蓄积3）、继发性甲状旁腺功能亢进及纤维性骨炎4）、维生素缺乏叶酸VitB6、VitB12去除诱发加重因素九、贫血7、EPO抵抗性贫血的原因5）、重度尿毒症状态（肾功能恶化、尿毒症毒素＞600umol/L)6）、营养不良7）、并发症免疫亢进、炎症、手术、外伤、骨折、恶性肿瘤、持续出血灶、脾功能亢进去除诱发加重因素九、贫血7、EPO抵抗性贫血的原因8）、其它原因导致的贫血（地中海贫血等）9）、胶原病10）、妊姃11）、药物：干扰素、ACEI、ATII受体拮抗剂、免疫抑制剂等去除诱发加重因素十、能量补充不足1、CRF患者食欲差2、炎症或口服泄药致胃肠吸收障碍3、能量补充不足致自身组织分解4、药物控制胃肠症状5、以糖为主要能量来源6、糖尿病人糖水中加胰岛素7、热量高而蛋白质极低的食物:植物油、低蛋白淀粉、糖类(冰糖、蜂蜜、姜糖、水果糖)去除诱发加重因素十一、心功能不全1、高血压2、能量不足3、贫血重(＜40岁,HB＞70g/L;＞40岁,HB＞80g/L)4、体内水过多或过少5、尿毒症性心肌炎6、心律失常7、感染8、电解质、酸碱平衡紊乱9、原有心肌病变10、尿毒症性心包炎(心包积液)11、高脂血症12、甲状旁腺机能亢进去除诱发加重因素十二、消化道出血1、CRF患者易引起消化道出血2、胃肠道内大量血液分解使毒素吸收增加3、应输血补充凝血因子并纠正贫血4、胃肠道内用凝血药5、出血停止后,用泄药或行灌肠捉进血液排出6、控制血压去除诱发加重因素十三、VitD、甲状旁腺和肾性骨病1、肾性骨病的原因1)、VitD缺乏2)、甲状旁腺功能亢进3)、铝沉积4)、肝素5)、雌性激减少6)、淀粉样蛋白7)、缺乏VitC、VitB6去除诱发加重因素十三、VitD、甲状旁腺和肾性骨病2、降低钙磷乘积减少肾脏钙化，延缓肾功能减退3、降低钙磷乘积减少其它脏器钙化，减轻临床症状去除诱发加重因素十三、VitD、甲状旁腺和肾性骨病4、治疗1）、减少磷和铝的摄入2）、Ccr于40-10ml/min，补钙1-1.5g/d3）、VitD治疗PTH在正常的1-3倍不用-D33-5倍-D30.25ug/d5-10倍-D30.5ug/d10倍以上-D3冲击治疗去除诱发加重因素十三、VitD、甲状旁腺和肾性骨病4、治疗4）、甲状旁腺切除术指征（1）、高钙性甲旁亢性骨病（2）、继发性甲旁亢合并广泛骨外钙化（3）、软组织、皮肤呈缺血性损害、溃疡和坏死（4）、PTH增高伴极顽固的瘙痒去除诱发加重因素十四、药物1、抗生素肾毒性引起的各种临床疾患继发性肾血流减少二性霉素B过敏性肾小球损伤青霉素、二性霉素B急性间质性肾炎青霉素、氨苄青霉素、利福平急性肾小管坏死氨基甙类、多粘菌素、先锋霉素IIFanconi综合征过期四环素、庆大霉素远端肾小管酸中毒二性霉素B肾性尿崩症去甲金霉素去除诱发加重因素十四、药物1、抗生素肾毒性引起的各种临床疾患梗阻性肾病磺胺类低钾碱中毒青霉素、羧苄青霉素高钠或高钾血症青霉素、羧苄青霉素乳酸酸中毒异烟肼低钾或低镁血症氨基甙类抗合成代谢致BUN升高四环素、皮质类固醇类激素去除诱发加重因素十四、药物2、可引起急性间质性肾炎的药物ß内酰胺类抗生素其它抗生素NSAID利尿剂其它青霉素G磺胺消炎痛塞嗪类苯妥因钠氨苄青霉素SMZco保泰松速尿甲氰咪胍羧苄青霉素利福平布洛芬别嘌呤醇羟氨苄青霉素多粘菌素安替比林硫唑嘌呤先锋霉素Ⅰ乙胺丁醇阿司匹林甲基多巴先锋霉素Ⅳ氯霉素苯巴比妥先锋霉素Ⅵ庆大霉素四环素、万古霉素异烟肼、红霉素去除诱发加重因素十五、肾后性梗阻原因：1、肾：结石、肿瘤、炎症、结核等引起肾积水2、输尿管：结石、肿瘤、炎症、结核、先天畸形3、膀胱：前列腺增生、纤维化、结石、肿瘤、膀胱神经性功能障碍4、尿道：狭窄、炎症、外伤、结石、肿瘤、结核、先天畸形去除诱发加重因素十六、外伤十七、蛋白质控制不严格十八、严重浮肿十九、水量补充不足二十、睡眠不好必需氨基酸疗法1、血浆中必需氨基酸和组氨酸缺乏2、血清白蛋白、运铁蛋白、免疫球蛋白、补体下降3、用法：必需氨基酸250ml静滴1次/日×15天肾灵4-6片3次/日利尿剂的应用常用速尿、利尿酸钠原因：1、增加肾小球滤过功能2、缓解临床症状3、用法：速尿以40mg开始，每天可用至600-800mg扩血管药物的应用1、心痛定：1）、阻止钙离子进入细胞内，扩张入球动脉2）、减轻血小板和白细胞的聚集3）、保护细胞内钾离子维持较高水平4）、抑制醛固酮分泌，扩张周围血管，具有降压、利尿、消除钠水潴留作用5）、用法：10-20mgTid口服扩血管药物的应用2、654-21）、扩张肾血管，增加肾血流2）、抑制环氧酶和血栓合成酶，拮抗微血管痉挛、粒细胞和血小板的聚集、降低血粘度，提高肾小球滤过率3）、抑制免疫复合物反应4）、抑制抗利尿激素所致肾前小动脉的收缩，并抑制肾小球旁器分泌肾素和醛固酮的分泌5）、用法：10-20mgTid口服×30天扩血管药物的应用3、多巴胺1）、增强心肌收缩力2）、增加心排出量3）、收缩周围血管、扩张内脏血管4）、使肾血流量及肾小球滤过率增加5）、用法：5%Glucose500ml多巴胺40-60mg静滴qd×14天肠道清除疗法1、口服氧化淀粉2、口服活性炭3、口服碳酸钙4、口服甘露醇盐水中药疗法1、原则：治本当缓，治标当急2、方法：治本缓补，阴阳兼顾，刚柔相济。长期调理。治标祛浊，方法有三：（1）芳香化浊；（2）和胃降浊；（3）通腑泄浊。中药疗法3、大黄灌肠液槐花30g、大黄30g、红花30g、煅牡蛎60g等，为1日量，做2次煎汤各250ml，行高位低压灌肠，每日灌2次，每次200ml，保留时间越长越好中药疗法4、丹参注射液5%Glucose250ml或100ml丹参针20ml静滴qd×14天5、冬虫夏草有虫草素、多种微量元素、必需氨基酸其它疗法1、潘生丁作用：1、抑制血小板对腺苷的摄取，提高血小板表面腺苷的浓度2、抑制血小板表面与ADP结合3、抑制磷酸二酯酶的活性4、抑制肾小球毛细血管通透性增高因子的释放5、大剂量可使血管扩张2、雄性激素——丙酸睾丸酮作用：减少蛋白质分解，提高免疫力