泌尿生殖系统结核

nullnull泌尿系结核山东省立医院泌尿微创中心 熊 晖大 纲大 纲泌尿男生殖系结核的感染途径和治疗原则。 泌尿系结核的病理、临床现、诊断和治疗null第一节 概述null泌尿、男生殖系结核是结核杆菌侵犯泌尿、男性生殖器官引起的慢性特异性感染； 约占全部肺外结核的14％。 该病好发于20－40岁的青壮年，男性多于女性，两者之比约为2：1。 定 义流行病学流行病学泌尿系及男生殖系结核是全身结核病的一部分。解放前，肺结核病的发病率很高，故泌尿系结核颇常见。解放初期，肾结核是泌尿外科最常见的疾病之一，因肾结核而作肾切除者在肾切除手术中占首位。 null泌尿、男生殖系统基本上都属于继发性，原发灶绝大多数在肺部。绝大多数潜伏灶内的结核菌可潜伏终生而不发病。泌尿系结核（Urologic Tuberculosis）均原发于肾，输尿管和膀胱结核是肾结核的继发性病变。病 理病 理 泌尿系结核的病理变化主要是结核结节及结核肉芽肿形成，继之，发展为干酪样坏死及空洞或溃疡形成，再进一步纤维化。 null病理性肾结核：早期肾结核 结核结节、结核肉芽肿 尿呈酸性，镜下血尿，尿中有结核杆菌，无临床症状，尿路造影正常 临床性肾结核 结核结节融合－干酪样脓肿、溃疡性空洞－结核性脓肾或肾积脓－纤维化、钙化、结核瘤null感染途径血行感染、接触感染、 淋巴感染、直接蔓延。 泌尿系结核绝大部分来源于肾外结核尤其是肺结核的血行播散。 男生殖系结核和肾结核一样，也是以血行感染为主。 结核沿尿路顺行播散很常见，尿路逆行播散则主要见于膀胱结核晚期，含结核菌的膀胱尿液反流到输尿管，使健侧上尿路出现结核。＂肾自截”＂肾自截”输尿管结核最常见于下段，尤其是输尿管膀胱连接处。若输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，结核性膀胱炎将逐渐好转，尿路刺激症状亦可缓解甚至消失，但肾却因坏死物质积聚而被广泛破坏，功能损坏甚至全部丧失，这就是所谓的＂自行肾切除＂(autonephrectomy)或＂肾自截”。 膀胱挛缩膀胱挛缩结核最先出现在同侧输尿管开口附近。若整个膀胱受累，可导致膀胱瘢痕性收缩膀胱容量明显减少，临床上称为膀胱挛缩。 膀胱挛缩常继发对侧肾积水，这是由于膀胱容量减少造成膀胱内压增高，加上输尿管口狭窄和关闭不全，使得对侧尿液排出受阻所致。 null诊 断 病史、临床表现 尿液镜检、尿细菌培养 影像学检查临床表现 临床表现 1、尿频 无痛性尿频 发生早，消退晚，进行性加重。 2、脓尿　 “无菌性脓尿”。 3、血尿 多为终末血尿。null4、腰痛和肿块： ①血尿或脱落的钙化片、坏死物质堵塞输尿管； ②结核病变累及肾包膜、肾周或继发感染； ③合并对侧肾积水引起对侧腰痛。 5、全身症状 消瘦、乏力、低热、盗汗。 null 诊 断下列情况是诊断的重要线索： ①尿中有脓细胞，但普通培养无细菌生长 ②肺或其它肾外组织、器官结核病灶，尿检少量蛋白和红、白细胞 ③青壮年出现特发性血尿 ④生殖系统结核病灶null尿常规酸性，红白细胞。 24小时尿沉渣涂片找到抗酸杆菌。 尿结核菌培养较敏感，但须4至6周。 结核药敏实验。 血液检查血沉增快 结核菌素实验 强阳性实验室检查影像学检查影像学检查1、X线平片（KUB）： 患侧肾轮廓模糊，腰大肌影消失。云絮状或斑片状钙化。null 2、尿路造影（IVP）早期表现单个肾盏模糊，虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失； 病变进展，肾盂肾盏出现变形，内壁粗糙，并可见到肾盏连接或分开的肾实质内多发性空洞，一个或多个肾盏消失。 晚期肾实质广泛破坏，造影剂大块状充填，肾功不全时肾脏显影变淡或不显影。null泌尿系结核：膀胱腔内不规则，可见粘膜水肿和溃疡nullnullnullnullnull3、CT片 脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则低密度区，CT值小于肾但大于水；肾盂和肾盏壁以及空洞周围则可因纤维增生和钙化而表现CT值增高。 4、B超 肾外形不规则，内在结构紊乱，出现肾盂缩窄时，肾盏可全部扩张、积水，B超呈“菊花”征象。 5、膀胱镜检查5、膀胱镜检查 膀胱粘膜充血、水肿、溃疡、瘢痕改变。 有时因输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，镜下见输尿管口扩大内陷、洞穴状，称高尔夫洞症，为特征性改变。 鉴别诊断 鉴别诊断 膀胱非特异性感染 泌尿系结石 泌尿系肿瘤 null治 疗 IUATLD 推荐 2HRZ/4HR 前两个月每日口服异烟肼（H）、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)，后四个月每日口服异烟肼、利福平。 成人剂量H 300mg/d，R 450mg/d，Z 1500mg/d 化疗过程中定期复查尿常规、细菌、血沉，IVP、B超等及肝肾功。疗程结束后3、6、12个月复查，病变稳定或好转，随访一年即可。null泌尿男生殖系结核的治愈标准是： ①症状完全消失； ②血沉和尿常规连续多次正常； ③细菌学检查连续多次阴性； ④影像检查显示病灶已愈合或保持稳定； ⑤无泌尿、男生殖系以外部位活动性结核病灶。 null1、肾切除术指征 ①无功能的结核肾 ②肾实质破坏2/3或两个大盏以上 ③肾结核并发难以控制的高血压 ④肾结核伴输尿管严重梗阻 null2、肾部分切除术 限两种情况 ①肾一极局限性钙化病灶经六周化疗无好转。 ②钙化病灶逐渐增大。 对无钙化病灶不考虑肾部分切除null3、病灶清除术 适用于结核性脓肿。吸除物后留置导管一至二周，每日灌注抗痨药物，效果良好。 null4、 整型手术 ①   针对输尿管狭窄的手术，输尿管膀胱再植术。 ②   针对膀胱挛缩的手术，膀胱扩大术。 ③   尿流改道术，肾造口术，输尿管造口术，回肠 膀胱术。 总 结总 结 泌尿男生殖系结核的感染途径和治疗原则。 泌尿男生殖系结核的手术治疗原则及其适应征。 常用抗结核药物的具体用法和注意事项。 null第三节 男生殖系结核定 义定 义主要来源于其它部位结核灶的血行播散，少数继发于泌尿系结核。 泌尿系结核50-70％合并男生殖系结核。 发病年龄以20～40岁青壮年为多见、约占80%。 null男性生殖系结核经尿路或经血行感染多数先在前列腺、精囊内引起病变，以后再经输精管腔或管壁淋巴管蔓延到附睾，常从附睾尾部扩展到其他部分及睾丸。 一、附睾结核一、附睾结核 　　附睾结核主要表现为附睾肿大，变硬，逐渐扩展。多数不痛，或仅感轻微隐痛。因此，患者常在无意中发现。少数病例可急性发病，附睾肿痛较明显，以后变为慢性。输精管增粗，呈无痛性结节或串珠样改变。 null附睾结核多数从尾部开始，逐渐延及整个附睾，甚至睾丸。输精管结核表现为增粗，变硬，可形成串珠样结节。 null附睾结核早期可用抗结核药治疗。 附睾切除术： 形成脓肿或窦道，抗结核化疗无效； 肿块无变化或逐渐增大，无法排除肿瘤。 二、前列腺和精囊结核二、前列腺和精囊结核本病多为慢性病程、逐渐发展。前列腺和精囊结核多无明显症状，有的出现血性精液，精液减少、射精痛等。直肠指诊可扪到肿块，坚硬、一般无压痛。 前列腺和精囊结核一般均采用抗结核治疗。总 结总 结了解男生殖结核的临床特点、鉴别诊断、治疗原则。