流行性脑脊髓膜炎

null 流行性脑脊髓膜炎防治 流行性脑脊髓膜炎防治 概念概念流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的经呼吸道传播所致的一种化脓性脑膜炎，严重者可出现脑实质损害。病原学病原学 脑膜炎奈瑟菌为革兰染色阴性双球菌，菌体呈肾形或豆形，常成对排列或四个菌相联。 人是本菌唯一的天然宿主，可从带菌者鼻咽部和患者的血液、脑脊液、皮肤瘀点中检出。 null显微镜下可见到呈肾形成双排列 null根据面特异性多糖抗原的不同分为13个亚群（A、B、C、D、29E、H、I、K、L、W135、X、Y、Z）。其中以A、B、C三群最为常见，占90%以上。 null我国常见者为A群菌株引起的脑膜炎，C群菌株脑膜炎最近几年局部地区有散发，具有易传播、隐性感染比例高，患者起病急、病程进展快、死亡率高等特点，临床上常表现为暴发型、可在发病后24小时内死亡。null本菌对外界环境抵抗力弱，当温度高于56℃ 30 min即被杀死, 紫外线照射及干燥环境中极易死亡。 对常用消毒剂均极敏感，如接触漂白粉、乳酸等1min即死亡。流行病学流行病学（一） 传染源 病人和带菌者 在流脑散发时人群鼻腔检出脑膜炎球菌率可达5-10%。但当幼儿园中有病例发生时，同一幼儿园中的儿童与成人的带菌率可高达50%以上。带菌者无任何临床症状，不易被发现。患者从潜伏期末到急性期均有传染性，但一般不超过发病后10日。 null（二） 传播途径 经呼吸道传播，病原菌通过咳嗽、喷嚏等形成的飞沫直接从空气中传播。在空气不流通处2米以内的接触者均有被感染的危险。 因本菌在体外生活力极弱，故通过玩具及日用品间接传播的机会极少， 但同睡、喂奶、接吻等密切接触对2岁以下婴幼儿的传播有重要意义。 null（三） 易感人群 人群易感性与体内抗体水平密切相关。6个月以内的婴儿从母体获得免疫而很少发病。6个月至2岁的婴幼儿抗体水平下降，发病率最高。人感染后可对本菌群产生持久的免疫力。随年龄增加由于可在隐性感染中获得免疫力，故发病率逐渐下降。 null（四） 流行特征 本病全年均可发生，但有明显季节性，多发生在冬春季11月~5月，3~4月为高峰。冬春季寒冷，人们在外边活动减少，多集中在室内，这更增加了传染机会。另外，寒冷的空气会使鼻黏膜的血管收缩，降低呼吸道的抵抗力，这也是易患病的原因之一。人感染后可获得特异性免疫。 临床表现临床表现潜伏期从2天到10天不等，多为3~4天。脑膜炎奈瑟球菌的致病作用大致可分为3个过程，首先是该细菌在鼻咽部定居，然后进入血流，在血液中大量繁殖以及侵入脑脊髓膜与身体其他部位，引起各种症状与体征。 null（一） 普通型最常见，占全部病例的90％以上。 1、 前驱期(上呼吸道感染期) 患者主要表现为上呼吸道感染症状，如低热、咳嗽、咽痛、鼻塞等。约持续1~2天，发病急、进展快。 null2、 败血症期 患者常突发寒战、高热、头痛、呕吐、全身及关节疼痛、精神不振、烦躁不安等毒血症症状。此期特征性表现为病人可有皮肤粘膜瘀点、瘀斑，大小1~2mm至1-~2cm开始为鲜红色，以后为紫红色，病情严重者瘀斑迅速扩大，中央可呈紫黑色坏死或形成大疱。持续1~2天后进入脑膜炎期。 null流脑皮疹null出血性皮疹 null出血性坏死性皮疹null3 、 脑膜炎期 败血症期症状仍存在，除高热及毒血症症状外，主要出现中枢神经系统症状。剧烈头痛，喷射状呕吐，烦躁不安，可出现颈项强直、克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征，重者可有谵妄、神志障碍及抽搐。经治疗后患者通常在2~5天内进入恢复期。 null4、 恢复期 患者体温逐渐下降至正常，皮肤瘀点、瘀斑逐渐消失。其他症状逐渐好转，神经系统检查均恢复正常。约10%患者可出现口周单纯疱疹。患者一般在1~3周内痊愈。 (二) 暴发型(二) 暴发型儿童多见。又可分如下几型： 1、休克型 起病急骤，高热、寒战，严重者体温不升，伴头痛，呕吐，短时间内出现全身皮肤、粘膜广泛瘀点及瘀斑，可迅速融合成大片伴中央坏死。随后出现面色苍白、四肢末端厥冷、发绀、皮肤呈花斑状，脉搏细数甚至触不到，血压下降甚至测不出等周围循环衰竭表现。可伴有呼吸急促，少尿或无尿、昏迷。但脑膜刺激征常可缺如。易并发播散性血管内凝血(DIC)。null大片坏死性紫癜 null2、脑膜脑炎型 主要表现为脑膜及脑实质损害，常于1~2天出现严重中枢神经系统症状。患者除高热、头痛、呕吐外，意识障碍加深，反复惊厥，并迅速进入昏迷状态。也可有血压升高，心率减慢，瞳孔不等大，眼底检查可见静脉纡曲及视盘水肿等脑水肿表现。严重脑水肿可发生脑疝而死亡。 null3、混合型 以上两型临床表现同时或先后出现，病情极重，治疗困难，病死率高。 某些特征（特别是同时存在）显示预后不良：淤点出现早且新的淤点与紫癜在1~2小时内成簇出现；休克；体温40℃以上；白细胞降低者；血小板减少或有DIC；年龄太小或太老者。 （三） 轻型（三） 轻型临床表现为低热，轻微头痛及咽痛等上呼吸道感染症状，皮肤粘膜可有少数细小出血点及轻度脑膜刺激征。脑脊液多无明显变化，咽培养可有病原菌。 (四) 慢性败血症型(四) 慢性败血症型罕见，多为成年人。病程可持续数周至数月，表现为间歇寒战、发热、皮肤瘀点、瘀斑，反复瘀点涂片检查或多次血培养，才可获得阳性细菌学结果。 null婴幼儿流脑的特点：临床表现不典型。可有咳嗽等呼吸道症状及拒食、呕吐、腹泻等消化道症状，有烦躁不安、尖声哭叫、惊厥及囟门隆起，脑膜刺激征可不明显。老年流脑特点有：临床症状重，暴发型发病率较高，大部分患者有上呼吸道感染症状、明显的意识障碍和皮肤粘膜瘀点、瘀斑。预后差，多数患者出现并发症与合并症，病死率高。病情重者血白细胞可正常或减少。 null并发症与后遗症 早期应用抗菌药物治疗，并发症及后遗症均已少见。常见并发症有中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎等。后遗症有硬膜下积液、脑积水、脑神经损害而引起的动眼神经麻痹、耳聋、失明等，也可有肢体瘫痪、癫痫或精神障碍。本病的病死率为9%~12%，有败血症表现者病死率可达40%。 实验室检查实验室检查 (一) 血象 白细胞总数明显增高，多在20×109／L以上，中性粒细胞增高为主。暴发型有DIC者血小板减少。 null(二) 脑脊液检查 是明确诊断的重要方法。可见脑脊液压力升高，外观混浊，白细胞数明显升高，达1 ×109／L以上，以中性粒细胞增高为主。蛋白质含量增高，糖含量明显降低，氯化物降低。但发病早期（ 1~2天）或败血症休克型患者，脑脊液检查除颅压增高外，其他检查均可变化不明显。应于12~24小时后，复验脑脊液，以免漏诊。 null(三) 细菌学检查 是确诊的重要手段。 1、涂片检查 在用针尖刺破皮肤瘀点，挤出少量组织液做涂片及染色，细菌阳性率为60％~80％。于应用抗生素治疗24小时后，仍可获阳性结果。取脑脊液离心后取沉淀作涂片、染色，有脑膜炎症状患者阳性率约为50％，而无脑膜炎症状患者阳性率则小于25％。 null2、细菌培养 可取血液、皮肤瘀点刺出液或脑脊液作细菌培养，但阳性率较低，并应在使用抗菌药物前获取标本。 null(四) 血清免疫学检测 敏感性高，特异性强，可协助确诊，对已用抗菌药物治疗、细菌学校查阴性者诊断有帮助。 null1、特异性抗原 可用对流免疫电泳法阳性率、乳胶凝集试验、葡萄球菌A蛋白协同凝集试验、ELISA或免疫荧光法检测患者早期血清及脑脊液中的脑膜炎球菌抗原。ELISA检测的灵敏度较高、特异性强、快速，有助于早期诊断。 null2、特异性抗体 可用间接血凝法、杀菌抗体试验、ELISA及R1A法检测，阳性率约为70％左右。用固相放射免疫法(SPRIA)可定量检测抗A群脑膜炎球菌的特异性抗体，阳性率可高达90％，明显高于其他方法。 null(五) 其他 1、RIA法检测脑脊液微球蛋白 流脑患者明显增高，且与脑脊液中的蛋白含量及白细胞数平行。此项检测更敏感，早期脑脊液检查尚正常时此项检测即可升高，恢复期可正常。故有助于早期诊断、病情监测及预后判断。 2、核酸检测 应用PCR检测患者急性期血清或脑脊液中脑膜炎球菌的特异性DNA片段，是更敏感的方法，尤其适用于已经应用抗菌药物者 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(一) 诊断 主要见于儿童，突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征阳性者。若出现在冬春季，曾到该病流行区，应结合实验室检查进行诊断。细菌学检查阳性即可确诊。当患者迅速出现脑实质损害或感染性休克临床症状时，提示为暴发型，应引起注意。 null(二) 鉴别诊断 1、其他化脓性脑膜炎 肺炎链球菌脑膜炎继发于肺炎、中耳炎，以2岁以内幼儿及老年人多见。金黄色葡萄球菌脑膜炎常继发于皮肤感染、败血症。流感杆菌脑膜炎多发生于婴幼儿。大肠杆菌脑膜炎常见于新生儿。绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后，上述化脓性脑膜炎发病无明显季节性， 瘀斑、瘀点少见，罕见DIC。确诊有赖于细菌学检查。 null2、结核性脑膜炎 起病缓慢，可表现为低热、盗汗、消瘦，1~2周后出现神经症状。多有结核病接触史和结核病灶，无皮肤瘀点、瘀斑。脑脊液多呈毛玻璃样，可有薄膜形成，细胞数为(0.1~0.5)×109/L, 以淋巴细胞为主，蛋白增高，氯化物降低明显，糖降低。薄膜和脑脊液沉淀涂片可找到结核杆菌，培养和动物接种也可获得阳性，PCR阳性也有临床参考价值。 null3、流行性乙型脑炎 有严格的季节性，多在7~8月，以脑实质损伤严重，昏迷、惊厥多见，痴呆、意识障碍、失语等后遗症较多。皮肤无瘀点。脑脊液较澄清，细胞数多在0.5×109/L以下，以淋巴细胞为主，糖和氯化物正常。免疫学检查如特异性IgM、补体结合试验有助于鉴别。 null4、其他 败血症休克型须与其他细菌引起的败血症及感染性休克相鉴别， 后者可有原发病灶，发病无季节性。确诊则有赖于血培养检出致病菌。 治 疗治 疗 (一) 普通型 1、一般治疗 强调早期诊断，就地住院、隔离与治疗。密切监护，及时发现病情变化。保证足够液体量及电解质。做好护理，保持皮肤清洁，防止瘀斑破溃感染；保持呼吸道通畅，预防并发症。 null2、病原治疗 一旦医师高度怀疑脑膜炎球菌感染．应在30分钟内给于抗菌治疗。尽早、足量应用细菌敏感井能透过血—脑脊液屏障的抗菌药物是病原治疗的原则。近年来，脑膜炎球菌已出现对磺胺类药物耐药的菌株，应引起注意。常选用以下抗菌药物。 null(1) 青霉素G：脑膜炎球菌对青霉素仍高度敏感，国内尚未发现明显的耐药菌株。虽然青霉素不易透过血—脑脊液屏障，而且发生脑膜炎也仅有10％~30％药物能透过，可是加大药物剂量可使脑脊液中药物达到治疗的有效浓度，获得良好疗效。尤其是用于治疗败血症型患者，其疗效更佳。因此是当今国内外治疗流脑患者多采用的高效、低毒及价廉之抗菌药物。剂量成人每日20万U／kg，儿童20万~40万U/kg,分次加入5％葡萄糖液内静脉滴注，疗程5-7天。注意青霉素剂量不宜过高，否则会产生青霉素脑病，特别是儿童。 null(2) 磺胺类：在脑脊液中浓度高，可用于敏感菌株感染，但本药对败血症型患者疗效欠佳，有较大的不良反应，故一般用于对青霉素过敏者、轻症患者或流行期间大面积治疗者。磺胺嘧啶(SD)剂量成人每日6~8g，小儿75~100mg／kg，分4~6次口服，同时须同时口服碳酸氢钠。也可肌内或静脉滴注。剂量大，进药速度快时应注意不良反应。 null(3) 氯霉素：对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性，且易通过血—脑脊液屏障，脑脊液浓度为血浓度的30％~50％。剂量成人每日2~3g，儿童50mg／kg，分次加入葡萄糖注射液内作静脉滴注，症状好转后可改为口服，疗程5~7天。但须注意其对骨髓功能的抑制作用。一般不作为首选药物。只是在不宜用磺胺和青霉素的患者或病情危重，需要用两种抗菌药物联合治疗的患者。儿童不宜应用。 null(4) 头孢菌素：国外已发现对青霉素耐药的脑膜炎球菌菌株。脑膜炎球菌耐青霉素的基础在于其内膜酶—青霉素结合蛋白(PBP)的变异，降低了青霉素和氨苄青霉索与这些酶的亲和力。通常第三代头孢菌素对上述耐药菌株是有效的。此类药物对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血—脑脊液屏障，且不良反应小。适用于不能用青霉索G或氯霉素的患者及青霉素耐药菌株感染者。 null3、对症治疗 高热时可用物理降温及应用退热药物，颅内压升高，可用20％甘露醇脱水降低颅内压，每间隔4~6小时1次，其间可与高渗葡萄糖注射液交替应用 null(二) 暴发型 1、休克型 (1) 尽早应用有效抗菌药物：可用青霉素G，剂量每日20万~ 40万U／kg，用法同前。休克型不宜应用磺胺类药物，如发现为青霉素耐药菌株感染必须应用第三代头孢菌素治疗。 null(2) 迅速纠正休克：在扩充血容量及纠正酸中毒的基础上，如休克仍无明显好转，应选用血管活性药物。山莨菪碱具有解除血管痉挛，改善微循环作用。山莨菪碱每次0.3~0.5mg／kg，重者可用lmg／kg，每隔1~15分钟静脉注射一次，用至颜面潮红，四肢温暖，血压上升，减少剂量及延长注射间隔时间而逐渐停用。在经过上述处理后，如休克仍未纠正，可应用血管活性药物。一般首选多巴胺，剂量为每分钟2~6μg／kg，根据治疗反应调整速度和浓度。其他还有间羟胺、去甲肾上腺素等药物。 null(3) 肾上腺皮质激素：可短期应用，减轻毒血症，稳定溶酶体，也可解痉、增强心肌收缩力及抑制血小板凝集，有利于纠正休克。可用氢化可的松，成人每日100~500mg，儿童8~10mg／kg，休克纠正后即停用，一般应用不超过3天。 null(4) DIC治疗：当患者皮肤瘀点，瘀斑不断增加，迅速融合成片，并有血小板明显减少，应及早应用肝素治疗，剂量每次0.5~lmg／kg加入10％葡萄糖100ml内静脉滴注，4~6小时可重复一次，多数患者应用l~2次即可见效而停用。同时应输入新鲜全血、血浆或纤维蛋白原、凝血酶原复合物，以补充被消耗的凝血因子。 null(5) 保护重要脏器功能：心率明显增快时可用强心剂。 null2、脑膜脑炎型 (1) 尽早应用有效抗菌药物：用法与休克型同。 (2) 减轻脑水肿及防止脑疝：为提高存活率，本型患者治疗的关键是早期发现颅内压增高，及时脱水治疗，防止脑疝及呼吸衰竭。可用20％甘露醇，用法同前述。如症状严重，交替加用50％葡萄糖40~60ml静脉注射，直到颅内高压症状好转，同时注意补充电解质。 null (3) 肾上腺皮质激素：除前述作用外，还有减轻脑水肿降颅压作用。常用地塞米松，成人每日10~20mg，儿童0.2~0.5mg／kg，分1~2次静脉滴注。 null(4) 呼吸衰竭治疗：注意患者体位及吸痰，以保持呼吸道畅。呼吸困难可予吸氧。出现脑水肿应用脱水治疗，同时可应用山梗菜碱、二甲弗林等呼吸兴奋剂。经治疗呼吸衰竭症状仍不见好转或加重，甚至可能发生呼吸停止时，应尽早气管切开及应用人工呼吸器。 null(5) 高热及惊厥处理：及时采用物理及药物降温，及早应用镇静剂。必要时行亚冬眠疗法。 预防预防（一） 管理传染源 早期发现病人并进行呼吸道隔离及治疗，应隔离至症状消失后3日，一般不少于病后7日。对接触者进行医学观察7日，对健康带菌者或疑似病人均应给予SD 4g/天或SMZ-TMP2g/天，分二次口服，疗程5日。 null（二） 切断传播途径 流行期做好卫生宣教工作，注意环境卫生和个人卫生， 保持室内通风，儿童不去流脑病人家，并尽量避免到人多拥挤的公共场所。外出时可戴口罩。托幼机构及集体单位如有本病发生及流行时，应及早隔离病人。 （三） 提高人群免疫力 （三） 提高人群免疫力 1、菌苗注射 自1978年以来国际上已经研制出有效针对A、C、Y和W135四群菌株的多糖疫苗，被广泛推荐的两种多价疫苗为：A-C-Y-W135 四价联合疫苗和A-C两价疫苗。有效抗体的产生时间需要1~2周（多为7~10天） 国内多年来应用脑膜炎A群多糖菌苗，保护率达90%以上，以6月龄至15岁以下儿童为主要对象。多年没有本病流行的地区，一旦出现流行，应考虑全员接种。剂量为0.5ml皮下注射一次。null2、药物预防 对密切接触者可用SD（复方磺胺甲噁唑），成人2g/天，儿童50~100mg/kg/天, 或SMZ-TMP 成人2g/天，儿童30~50mg/kg/天，分二次口服，连服2日。亦可应用利福平，成人600mg, 儿童10mg/kg, 分二次服用，连服2日。