血吸虫病

nullnull日 本 血 吸 虫 病 南京市第二医院 沈玲null一、前言 null 日本血吸虫病是由日本血吸虫寄生在门静脉系统所引起的疾病。由皮肤接触含尾蚴的疫水而感染。主要病变为肝与结肠由虫卵引起的肉芽肿。 急性期: 发热，肝肿大与压痛，腹泻或排脓血便，血中嗜酸性粒细胞显著增多。 慢性期: 肝脾肿大为主。 晚 期: 门静脉周围纤维化病变为主，可发展为门静脉高压症，巨脾与腹水。 null1846年：藤田 日本山梨县甲府市1971年：湖南 马王堆 西汉女尸 1979年：湖北 江陵 西汉男尸至少2150年前血吸虫病就在我国流行。 null我国长江流域12个省、市、自治区 381县、 5064个乡(镇) 、 48个农场(县级以上)流行。 钉螺面积：148亿平方米， 病人：1200万，40%有症状。 威胁人口：一亿以上。 建国初期null截止2000年： 达传播阻断: 5/12个省 243/413个县 达传播控制标准：62个县血吸虫病患者：下降为69.5万人。（1200万） 病牛数：减少至5.9万头。 钉螺面积：缩小为34.5亿平方米. （148亿）解放后，血防工作，举世瞩目null上海：连续26年无急性血吸虫病感染发生；无感染性钉螺发现，连续22年无新的人、牛感染发生。（摘自健康报“21世纪的血吸虫病防治工作”国际血吸虫病学术会议，2001年上海。）null南京：血防任务比较艰巨，血防任务任重道远。15个县区，除玄武区、秦淮区外，其他均有，以栖霞、六合、江宁等地为重，95-97年下关长江段，小白鼠感染率58%，栖霞96%，每年有数百人及牲畜感染血吸虫。困难：江湖洲滩地区钉螺面积大，水位难以控制，尚无根治良策，人口流动增加，重复感染严重，病情随时可能回升，因而我国血吸虫病的防治工作仍需持久而深入地开展。 null二、病原学 null日本血吸虫生活史中，人是终宿主，钉螺是必需的唯一中间宿主。日本血吸虫在自然界有广泛的动物贮存宿主，家畜如牛、猪、羊、狗、猫等以及各种野生动物如鼠等，共40多种，均可成为它的终宿主。 null成虫、虫卵、毛蚴、胞蚴、尾蚴、幼虫 （6个阶段） 毛蚴→钉螺→尾蚴←无性生殖阶段 （钉螺体内） 尾蚴→幼虫→成虫←有性生殖阶段 （宿主体内） null日本血吸虫雌雄异体，常合抱一起， ♂虫粗短（10—22×0.5cm），有抱♀沟，♀虫细长(20—25×0.3cm)，均有吸盘，做交替吸附而运动.寄生于门静脉系统，主要在人体肠系膜下静脉内。存活时间平均4-5年，长者可达10-20年或以上。感染后一月排卵，一条雌虫每日可产卵1000个左右。虫卵50%沉积于肠壁，23%进入肝脏，16%大便排出。 null从粪便中排出的虫卵入水后，在适当的光照和温度25-30℃，数小时即可孵出毛蚴，在水面下作直线运动，如遇钉螺则侵入，在其体内发育。钉螺是唯一的中间宿主，形如圆锥，长1cm内，宽4cm内，毛蚴在螺体内经母胞蚴和子孢蚴两个阶段，约7-8W后，即有尾蚴排出，尾蚴分批排出，每日数十至百余条，尾蚴可借尾部运动，并可在水面下随水漂流，当人畜与之接触，尾蚴可于10秒时间进入宿主的皮肤或黏膜，尾蚴在水中生活30-72小时，侵袭力不超过3天。null 尾蚴进入人体后，幼虫随血流经静脉或淋巴系统进入右心，再经肺循环进入大循环，肠系膜A，微血管而寄生于门静脉，发育至15-16日后，雌雄合抱一个月左右在肝内发育为成虫。逆血流移至结系膜下静脉的末梢血管内产卵，完成其生活史。null三、流行病学 null 中国、菲律宾、印尼、日本。地理分布：国内分布于长江流域及其以南的12个省市，以长江两岸及其邻近的湖沼地带为主。流行区可分为湖沼、水网和山丘三种类型。 水网地区主要是苏、浙两省。 null ㈠传播途径：必备三个条件 ①带虫卵的粪便侵入水；病牛亦是主要原因。②钉螺的存在（中间宿主）。钉螺喜滋生于杂草丛生，潮湿环境中，有钉螺的地区才能造成血吸虫流行。一次感染后能终生逸出尾蚴，生活习性顽强。③人体接触疫水。人通过生产，放牛，或赤脚在草地上行走可感染，皮肤是主要侵入途径，也可在饮用水时候经口腔黏膜侵入null ㈡传染源：患者为主要传染源。保虫宿主种类较多，主要有牛、猪、犬、马、狗、猫及鼠类等可成为传染源。 ㈢易感人群：人群普遍易感，以男性青壮年农民和渔民感染率最高，夏秋季节感染机会最多。尾蚴在钉螺体内的发育及尾蚴逸出后的活动力此时最强。 null四、发病机制 与病理解剖 null㈠发病机制 血吸虫尾蚴、幼虫、成虫、虫卵对宿主可引起一系列免疫反应。幼虫面存在C3激活剂，能促使补体旁路激活，产生趋化因子和免疫粘附，吸引肥大细胞和嗜酸性粒细胞，并诱导T细胞和B细胞活化，引起局部炎症。此种炎症反应兼有速发和迟发两型病态反应的成分。 null幼虫移行过程中，其体表抗原决定簇逐渐向宿主抗原转化，以逃避宿主的免疫攻击，因此不引起严重组织损伤或炎症。 成虫表面具有抗原性，可激发宿主产生相应抗体，直接作用于新入侵的童虫，发挥一定的保护作用。成虫肠道及器官的分泌物和代谢产物作为循环抗原，可与相应的抗体形成免疫复合物出现于血液或沉积于器官，引起免疫复合物病变。null虫卵是引起宿主免疫效应的主要因素，由含有毛蚴的虫卵通过卵壳上微孔释放可溶性虫卵抗原，使T淋巴细胞致敏， 释放各种淋巴因子，吸引大量大单核细胞，嗜酸性粒细胞等，形成虫卵肉芽肿。虫卵抗原性强，随着感染过程的发展，宿主免疫调控现象的发生，可形成各个不同时期的虫卵肉芽肿，最终为肉芽肿反应程度减弱，即内脱敏。大量虫卵在组织中堆积，周围细胞细胞浸润形成肉芽肿并可刺激机体，产生肝纤维化。 null㈡病理改变 虫卵肉芽肿反应是本病的基本病理改变，但自尾蚴钻入皮肤至成虫产卵，4个发育阶段均可造成人体损害。 第一阶段：尾蚴钻入皮肤部位，其头腺分泌的溶组织酶和虫体死亡后的崩解产物可引起局部周围水肿，毛细血管扩张、充血、白细胞、嗜酸性粒细胞浸润，局部发生丘疹，称“尾蚴性皮炎”持续1-3d自行消退。null 第二阶段：幼虫随血流入右心而达肺，部分经肺毛细血管可穿破血管引起肺组织点状出血及白细胞浸润。严重时可发生“出血性肺炎”。 第三阶段：成虫及其代谢产物仅产生局部轻微内膜炎，轻度充血，嗜酸性粒细胞增高。虫体死后可引起血管壁坏死和肝内门静脉分支栓塞性脉管炎，较轻微，不造成严重病理损害。虫卵是引起本病的主要病理损害原因，形成典型的虫卵性肉芽肿。 null虫卵肉芽肿有急、慢性之分。急性虫卵结节，由成熟虫卵（内含毛蚴）所引起，灰黄色，结节中央虫卵约1-20余个不等。围绕虫卵为一片变性坏死的嗜酸性粒细胞。其外周是新生肉芽组织，除含一定数量的新生毛细血管和少数纤维母细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞外，绝大多数为嗜酸性粒细胞浸润，故称嗜酸性肉芽肿。null虫卵周围有嗜酸性辐射样棒状物，系抗原抗体免疫复合物沉积所致，称Hoeplli现象。随着病程进展， 炎性细胞减少而代之以毛细血管内皮细胞和纤维母细胞的增生，虫卵死亡并破裂，组织细胞包绕于其周围，有时融合而成为异物性巨细胞，此即慢性虫卵性结节。最后虫卵钙化，结节瘢痕化。虫卵可沉积于直肠、乙状结肠、升结肠、兰尾、回肠末端，肝外还可见于肠系膜及腹膜后淋巴结、肺、脑、心包、肾、男女生殖系等。 null ㈢ 解剖部位 １．结肠：主要在直肠，乙状结肠与降结肠，横结肠右侧结肠与兰尾次之。急性期病变：粘膜充血、水肿，浅表溃疡。慢性期：由于纤维组织增生，肠壁增厚，可引起肠息肉和结肠狭窄。肠系膜增厚与缩短，淋巴结肿大与网膜缠结成团，可发生肠梗阻。虫卵沉积于兰尾，易诱发兰尾炎。 null ２．肝脏： 早期肝肿大，可见票粒状黄色颗粒 （虫卵结节）； 晚期肝内门静脉分支周围与门静脉区纤维组织增生→肝硬化→门脉高压、脾大→上消化道出血。 null３．异位损害：指虫卵或（和）成虫迷走，寄生在门静脉系统之外的器官病变，以肺和脑较为多见。肺部病变为间质性虫卵肉芽肿伴周围肺泡炎性浸润，尸检曾发现肺动脉内有雌雄合抱成虫寄生。脑部病变以顶叶及颞叶,多分布在大脑灰白质交界处的虫卵肉芽肿为多, 多发生在感染后6个月～1年内。 null五、临床表现 null （一）急性血吸虫病 １、潜伏期：30-60天，平均40天。 ２、发热：间歇型、 弛张型、少寒颤,中毒症状轻。 ３、过敏反应：荨麻疹、血管神经性水肿，全身淋巴结轻度肿大。血中嗜酸性粒细胞增多。 null ４、消化道症状：腹痛(50%)、腹泻(10%)。５、肝肿大：90%肝肿大， 左叶显著 半数病人轻度脾大，黄疸少见。６、呼吸道症状：咳嗽、胸痛， 感染后两周内出现。 X 线改变病后月余才出现，浸润性阴影。null（二）慢性血吸虫病 定义：急性症状消退而未经治疗或疫区反复轻度感染而获得部分免疫力者，病程经过半年以上，称慢性血吸虫病。 １、无症状型： 肝大，B超网络样改变、 粪检见虫卵。 ２、有症状型：肉芽肿性结肠炎和肝病。3、胃与十二指肠血吸虫病，甚为少见（手术、胃镜、活检发现） （三）晚期血吸虫病─血吸虫病性肝钎维化１、巨脾型： ２、腹水型： 轻度：腹围＜80CM ，可反复腹胀， 对利尿剂反应好。 中度：腹围 80-90 CM ，低蛋白、低血钠， 利尿剂反应尚可。 重度：腹围＞90 CM ，腹壁静脉怒张， 有脐疝，低蛋白血症对利尿剂常无反应。 null３、结肠肉芽肿型：从结肠病变为突出表现。病程3-6 年以上亦有10年者，患者经常腹痛、腹泻，便秘或二者交替出现，有时水样便，血便，粘液脓血便，有时出现腹胀，肠梗阻。左下腹可触及肿块，有压痛，纤维结肠镜下可见粘膜苍白，增厚充血水肿，溃疡或息肉，肠腔狭窄，极易癌变。 null ４、侏儒型：解放初约占4%，现极少见。系幼年慢性反复感染引起，体内各内分泌腺出现不同程度的萎缩，功能减退，以垂体前叶和性腺功能不全最常见（类似垂体型侏儒）。除有慢性或晚期血吸虫病的其他表现外，身材矮小，面容苍老，生长发育低于同龄人，无第二性征，但智力正常。X线摄片骨骼生长成熟迟缓为其主要特证。 null（四）、异位损害： 1、肺型血吸虫病：虫卵→门静脉→肝静脉→肺间质病变。 ２、脑型血吸虫病：临床分急性与慢性两型。 null六、并发症 null肝门脉高压症 晚2/3以上合并静脉曲张，16-32%发生大出血，与机械损伤、用力、腹压升高，诱发呕血或便血，病死率15%，并诱发腹水和肝昏迷，并可致SBP与革兰氏阴性杆菌败血症。 null   肠道并发症 急性兰尾炎：阑尾切除标本中1/3有虫卵，是最多见的并发症，因虫卵激惹局部营养阻碍有60-70%发生穿孔，腹膜炎局限性脓肿。 肠梗阻：虫卵对结肠黏膜长期刺激，可引发疤痕与息肉形成肠壁增厚，狭窄而并发肠梗阻结肠肉芽 肠癌：虫卵→溃疡和炎症→肉芽钟→癌肿，结肠癌合并吸血虫病症10.42~48.3%。 null七、实验室 诊断技术 null（一）病原学诊断１、粪便检查：虫卵或孵出毛蚴，即可确诊； ①直接涂片：只能发现感染较重的早期病人，检出率低； ②沉淀孵化法：毛蚴孵出 查毛蚴； ③尼龙袋集卵法：粪检的检出率与检粪量及送检次数密切 相关，3送3检或1送3检。 ２、肠粘膜活检： 阳性率较高 急性期：以充血水肿为主 慢性期：粘膜苍白，肥厚及瘢 痕形式。 各期均可见典型的小结节、小斑。null （二）免疫学诊断──辅助诊断 1、皮内试验： ２、检测抗体 ① 环卵沉淀试验： ②间接血凝试验： ③酶联免疫吸附试验： ④免疫酶染色法 ⑤荧光抗体试验与放射免疫试验： ３、检测循环抗原 null （三）、血象： 急性：嗜酸细胞显著增多，嗜酸粒细胞20-40%， 高者达90%。 慢性：嗜酸粒细胞轻度增多。 晚期：贫血、脾功能亢进引起全血细胞减少。 （四）、肝功能： 急性期：ALT轻度增高。 晚期： A/G倒置。 慢性血吸虫病：无症状者肝功大多正常。 null八、诊断 null 根据流行病史，临床表现，实验室检查。 （一）流行病史：有血吸虫疫水接触史是诊断病人的 必要条件； （二）实验室检查：粪检活卵或孵出毛蚴，血循环抗原检测阳性均提示体内有活的成虫寄生。其他血清免疫检查阳性均表示已感染过血吸虫。 null（三）临床表现： １、急性：①疫水；②发热而无明显毒血症状；③肝大压痛；④嗜酸增加，粪检(+)，环卵(+)。 ２、慢性：①肝肿大及消化道刺激症状；②粪检(+) 是诊断主要依据，常需反复多次检查。可疑对象作直肠粘膜活检，检出率可达90%以上，血清免疫反应有主要辅助诊断价值。 ３、晚期：①流行区长期疫水接触史；②L、C、门脉高压症状，体征或生长发育障碍；③粪检，直肠粘膜活检或血清免疫反应有血吸虫感染的症据。 null九、鉴别诊断 null 急性期：与伤寒、疟疾、肝脓肿、TB、败血症、钩端螺旋体、沙门氏菌属感染等发热性疾病相鉴别。 慢性期：与慢性痢疾、慢性肝炎、肠TB等疾病相鉴别。 晚期：与门脉性肝硬化、坏死后肝硬化、PHC、结核性腹膜炎、 结肠癌和其他病因引起的侏儒症相鉴别。null十、治疗 null （一）病原治疗 １、吡喹酮：首选者药，疗效高，毒性小，疗程短，适应范围广，使用方便等优点。（副反应最轻） 治疗剂量： 急性血吸虫病：总量120mg/Kg（儿童140mg/Kg）； 每 次10mg/Kg tid×4天 慢性、晚期：总量60mg/Kg（儿童70mg/Kg）， 每次10mg/Kg，tid×2天 null不良反应：头痛、头昏、乏力、多汗。少数恶心、呕吐、腹泻及皮疹等，于服药后0.5-1h出现，数小时消失。少数病人心悸早搏、胸闷，T波、ST轻度变化。仅0. 47%出现较重不良反应如昏厥、精神失常、癔症发作、癫痫发作、下肢松弛性瘫痪等。 禁忌症：对严重心律失常，晚期血吸虫腹水型、肝功能极差或有脑病史、肾功能严重障碍者勿用，对精神病及癫痫患者慎用。 动态：最近发现吡喹酮左旋是主要杀虫成分，而右旋几乎无杀虫作用null疗效：急性血吸虫病轻、中、重型退热时间分别为3.9、6.5、9.5天、粪便毛蚴孵化18-20日转阴，治疗后6-12月远期疗效阴转率达90%。 ：吡喹酮具有广谱，高效，低毒，副作用轻，口服方便，疗程短的优点，是治疗血吸虫病较理想的药物。２、青蒿素及其衍生物蒿甲醚，青蒿酯，目前试用于流行区。 ３、其他：过去曾用呋喃丙胺（F30066） 石酸锑钾等，现已不用。 null （二）对症和外科治疗 急性毒血症状：可酌情用肾上腺皮质激素。 昏迷：抗肝昏迷治疗。 腹水：利尿 巨脾：手术切除，分流。 出血：三腔管，内镜止血 null十一、预防 null（一）控制传染源，治疗病人，病畜──重要组成部分 （二）切断可传播途径──重要一环 １、粪便管理：防止粪便污染水源，杀灭粪便中虫卵 ①1%氨水、0.5%石灰、0.25%石灰炭、0.5%硝酸铵，24 °内杀虫卵。 ② 当 温度为20℃时，每50g粪液加敌百虫1g，24小时 即可杀灭粪中虫卵。 null ２、防止钉螺： （1）改变钉螺生活环境：干燥土地，翻土掩埋钉螺10cm。 （2）药物灭螺： a.五氯酚纳； b.氯硝柳胺； c.溴乙酰胺； d.烟酰苯胺； 石灰氮、氨水、尿素、敌百虫和植物灭螺药如茶子饼、巴豆等皆有一定的杀螺作用。 （3）热力灭螺； （4）生物灭螺。null（三）防护易感人群──防止感染 １、安全用水：井水、筑塘取水、分塘用水漂白粉1g或漂白精0.5g，搅匀，15min后即有杀蚴、消毒作用。 ２、防止尾蚴侵肤 （1）使用防护用具。如桐油布袜，长统胶鞋，塑料防护裤和用氯硝柳胺浸渍过的衣裤等。 （2）涂擦防护剂如邻苯二甲酸二丁酯乳剂或油膏。 （3）禁止到有螺地区（湖滩）放牧耕牛、家畜，设立无螺的安全放牧区，以防止牲畜感染和畜粪污染有螺环境。 ３、使用预防药物：青蒿素的衍生物、蒿甲醚和青蒿琥酯，对血吸虫尤其对第7天的童虫有较好的杀虫作用。 null（四）卫生教育：在血吸虫病流行区普及血防基本知识，动员群众积极参加防治工作，自觉防止污染水源和减少人与疫水接触的机会，以达到预防或减少感染的目的。   null 总 结 一、前言 二、病原学（生活史） 三、流行病学（传播途径3个、传染源、易感人群） 四、发病机制与病理解剖 五、临床表现（急性、慢性、晚期、异位） 六、并发症（门脉高压、肠梗阻、结肠肉芽肿、肠癌） null七、实验室诊断技术 （病原检查、免疫检查、血象、肝功） 八、诊断 九、鉴别诊断 十、治疗（吡喹酮） 十一、预防 null目 的 和 要 求 1、掌握急性血吸虫病的临床特点及诊断。 吡喹酮治疗血吸虫病的评价。 血吸虫病的预防措施。 2、熟悉血吸虫病传播途径必须具备的三个条件，急性血吸虫病流行特点，实验室各项检查在诊断中的地位。 null