高血压

null Hypertension Hypertension Concept: systemic blood pressure increased, target organ damaged(brain,heart , eye, kidney, vessel), metabolism changed Essential hypertension(ET): unknown cause, 95% ，hypertensive disease. Secondary hypertension(ST): known cause, 1- 5% Epidemiology Epidemiology Incidence increasing rapidly, 11.26% in >15years old in China in 1999 incidence different among race, age,sex, area(城乡，南北，高原，发达地区等） 知晓率，服药率，控制率 lower 中国高血压的现状和流行趋势中国高血压的现状和流行趋势1999年普查 - 患病率 11.26%; 10年上升 25% - 90年代初有高血压患者 9500万 - 目前预计 > 1亿 1998年 - 脑血管病居城市居民死亡原因第二位， 农村居首位， - 脑卒中的主要危险因素为高血压 伴随 - 糖尿病患病率 ； 吸烟率 ； 超重 ； 冠心病 Pathogenesis of Hypertension Pathogenesis of Hypertension Hereditary and gene hypothesis： 20-40% population have hereditary tendency candidate hypertensive gene 5-8 Environmental factors： hypoweight，overweight, high salt diet, drunk Pathophysiology of HypertensionPathophysiology of HypertensionPsychological and psychopathic factors Renin –angiotensin aldosterone system（RAAS） Sodium and hypertension Abnormality of vascular endothelium（ET，NO，AngII, PGI2, etc) Insulin resistance revascularization other（obesity，smoking，drinking，hypocalcium, hypomagnesium, hypopotassium） Pathophysiology of HypertensionPathophysiology of Hypertension BP=CO X SVR CO: blood volume，HR，myocardial contractility SVR：阻力小动脉结构改变 血管壁顺应性降低 血管的舒缩状态改变 Clinical ManifestationClinical ManifestationEarly: asymptom， great BP variation headache，dizziness，palpitation，fatigue A2 S4，aortic area SM Late: manifestation of complications brain, heart，eye, kidney, vessel damagenull Clinical Manifestation Target organ related to accelerated AS related to BP level heart angina、MI，SD heart failure Brain TIA， brain thrombosis cerebral hemorrhage encephalopathy Kidney renal angiopathy renal arteriolosclerosis renal failure Artery blocking lesion aortic dissection nullClinical ManifestationMost common complications are from brain， 4-6 times of AMI 。 Include: TIA， brain thrombosis，brain infarction（包括腔隙性脑梗塞）, encephalopathy ， cerebral hemorrhage 。 Hypertension and StrokeHypertension and StrokeBoth SBP & DBP positively related to stroke risk DBP< 5mmHg, stroke risk decrease 35 - 40%。 不存在这样一个DBP的低限水平，低于这一水平时，stroke risk不再继续下降。 Following the aging， stroke incidence increase rapidly。 血压水平与脑出血和脑梗塞都有相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些。 高血压与冠心病危险性高血压与冠心病危险性血压水平与主要冠心病事件危险有连续正相关关系。 这种相关的强度约为与中风相关强度的2/3。 未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降。 高血压与心力衰竭和肾脏疾病 高血压与心力衰竭和肾脏疾病心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关。 与没有高血压病史者相比，有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加 6倍。 DBP每降低 5 mmHg, 终末期肾脏疾病的危险性至少降低 1/4。Keith-Wagener 眼底分级法Keith-Wagener 眼底分级法I 级：视网膜动脉变细，反光增强 II 级：视网膜动脉狭窄，AV交叉压迫 III级：眼底出血，棉絮状渗出 IV级：视神经乳头水肿Lab Lab Blood pressure measurement once-determined, self-determined, ambulatory BP measurement Lab test: Urine, K+, Cr, Bun, Glu,PRA, Ald, ECG, UCG, X-ray Eye ground checknullAmbulatory BP monitoring（ABPM） Normal：2peak 1 trough，6-8AM，4-6PM peak， lowest at night Mild,middle degree ET：血压波动曲线与正常类似 严重高血压或伴明显靶器官损害，血压昼夜节律消失 Normal：24h average BP<130/80, daytime<135/85，night time 125/75 night BP lower than day<10% Disappearance of BP rhythm： white coat hypertension诊所血压测量诊所血压测量规范至少安静休息 5分钟 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平； 首诊测双臂血压；必要时加测立位血压 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带 测量时快速充气，以恒定速率慢放气 （2-6mmHg/秒） 收缩压读数取柯氏音第 I 时相，舒张压读数取柯氏音第 V时相（消失音） 血压单位用毫米汞柱（mmHg) 一般取 2次血压读数的平均值 Diagnosis Diagnosis SBP》140mmHg and /or DBP》 90mmHg Good for all adults，children maybe lower。 2 or more than twice not in the same day under non pharmacological condition 高血压防治指南高血压防治指南JNC - VI: 美国预防/检测/评估与治疗高血压 全国联合委员会第六次 （Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446) 1999 WHO-ISH 高血压治疗指南 （Journal of Hypertension; Vol 17;No.2; 1999; 151-183.) 中国高血压防治指南（1999年） （中国高血压防治指南编写专家组） 高血压与正常血压高血压与正常血压血压水平与心血管危险性呈连续性相关，高血压的定义是人为的。 很多与血压有关的疾病发生在通常认为是“正常血压”的患者身上。 关于降低血压水平的效果的证据，大多数来自对高血压患者的研究。 能否将治疗效果外推到血压水平较低的个体，还不确定。 有很强的理论基础来预期，降低血压能使没有高血压的高危患者受益，目前正在进行一些研究探讨可能性。血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类分类 　　收缩压（mmHg) 　　舒张压 (mmHg) 理想血压 　 　 <120 < 80 正常血压 　 　 <130 < 85 １级高血压（轻度） 140 - 159 90 - 99 亚组：临界高血压 　 140 - 149 90 - 95 2级高血压（中度） 　 160 - 179 100-109 3级高血压（重度） 　 >= 180 >= 110 单纯收缩期高血压 　 >=140 < 90 亚组：临界收缩期高血压 140-149 < 90 注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。Clinical Evaluation of hypertensionClinical Evaluation of hypertensionEvaluation of BP level Exclusion secondary hypertension Evaluation of target organ damage Other cardiovascular risk factors and other clinical condition to effect on prognosisCommon etiology of 2nd hypertensionCommon etiology of 2nd hypertension肾脏疾病： 肾血管疾病： 肾动脉狭窄 肾实质疾病：肾炎，肾盂肾炎，多囊肾 内分泌疾病：原醛，库欣综合征，嗜铬细胞瘤等 血管病变： 多发大动脉炎，主动脉缩窄 颅脑病变：脑肿瘤，颅内高压，脑外伤等 妇科疾病：妊高症，口服避孕药 药源性：NSAID，激素，MAO，拟肾上腺素药物 其他：RBC增多症，高原病，高血钙，药物 null 高血压分期（WHO/ISH，1993年） 一期：无器官损害客观表现 二期：至少有一项器官损害表现 左心室肥厚（X线、心电图、超声） 视网膜动脉变窄 蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高（106-177μmol/L） 超声或X 线示有动脉粥样硬化斑块（颈、主、髂、股动脉） 三期：出现器官损害的临床表现 心：心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭 脑：短暂脑缺血发作（TIA）、脑卒中、高血压脑病 眼底：视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿 肾：血肌酐≥177μmol/L、肾功能衰竭 血管：动脉夹层、动脉闭塞性疾病 Risk factor of cardiovascular diseaseRisk factor of cardiovascular disease male > 55, female> 65 smoking Total cholesterol> 5.72mmol/L (250mg/dl) diabetes Early cardiovascular family history（early onset of CV disease　male<55；female <65) 并存的临床情况 并存的临床情况脑血管疾病 　缺血性卒中 　脑出血 　短暂性脑缺血发作(TIA)肾脏疾病 　糖尿病肾病 　肾功能衰竭 （血肌酐>177mmol/L 或2.0mg/dL)心脏疾病 　心肌梗死 　心绞痛 　冠状动脉血运重建 (PTCA,PCI,CABG) 　充血性心力衰竭 左心室肥厚（心电图／超声心动图及X线）血管疾病 　夹层动脉瘤 　症状性动脉疾病 超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈动脉／髂动脉／股动脉或主动脉） 重度高血压性视网膜病变 　出血或渗出 　视乳头水肿Risk stratification of CV diseaseRisk stratification of CV disease 血压（mmHg) 其他危险因素 1级 2级 3级 和病史 I 无其他危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 极高危 III 》3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 极高危 或糖尿病 IV 并存临床情况 极高危 极高危 极高危 危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益 绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 （10年内心血管事件） （每治疗1000病人年预防心血管事件数） 分层 10/5mmHg 20/10 mmHg 低危 < 15% <5 < 9 中危 15-20% 5-7 8-11 高危 20-30% 7-10 11-17 很高危 > 30% >10 >17Aim to prevent and treatmentAim to prevent and treatment尽量采用非创伤的方式，使BP达标： SBP< 140 mm Hg（糖尿病患者： < 130 mmHg) DBP< 90 mm Hg (糖尿病患者： < 80mmHg) 控制其它心血管危险因素，减少靶器官损害，降低病残率和死亡率。1st degree prevention1st degree prevention一级预防提供降低高血压及其并发症昂贵的治疗费用的可能。 可以被广泛接受的治疗方法，可以减少发病率和死亡率。 多数高血压病人未充分改善其生活方式，或严格坚持药物治疗，以控制血压。 血压随年龄的增加而升高的情况并非不可避免。 生活方式的改善可以降低血压。Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446. 降压治疗的实施过程降压治疗的实施过程对高血压患者临床评估后，首先进行危险性水平分层 （低危，中危，高危，极高危） 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压治疗计划，确定血压控制目标值 －　极高危／高危患者：　开始药物治疗 －　中危：除改善生活方式，开始药物治疗 －　低危：改善生活方式6M，BP仍高，开始药物治疗 治疗随访，调整治疗Non-medication treatment Non-medication treatment 减轻体重，BMI(Kg/m2)<=24 采用合理膳食： －　限制钠盐：每人每日<6克 －　减少脂肪：占总热量的30%以下 －　增加蔬菜／水果和鲜奶 －　控制饮酒：每日酒精量<20克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟 戒烟限酒，适量运动，心理平衡，合理膳食 影响降压药物选择的主要因素影响降压药物选择的主要因素具体患者的心脑血管危险因素状况 是否有靶器官损害或临床相关病症 是否有限制某类降压药物使用的临床情况 是否与其它必须使用的药物有相互作用 临床试验获得的证据强度 降压药物供应情况和价格及患者支付能力Principle of choosing antihypertension agentPrinciple of choosing antihypertension agent从低剂量开始治疗，有效但未达目标血压，无副反应，可逐步增加剂量。 疗效不明显，且有副反应，改用另一类； 联合用药。（有效控制血压，70%需联合用药） 长效制剂，一日一次　（T/P >50%）。２４小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。 固定小剂量复方制剂。 一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。Anti-hypertensive agentsAnti-hypertensive agentsDiuretics ß –blocker Calcium channel blocker ACE inhibitor Angiotensin II receptor blocker a - blocker 固定剂量复方降压制剂Anti-hypertensive agentsAnti-hypertensive agents 利尿剂(diuretics) 适应症：　作用和缓，2-3周达高峰，轻／中度高血压 　　　老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭 种类：噻嗪类 双氢克尿塞 袢利尿剂 速尿 保钾利尿剂 氨体舒通 吲哒帕胺（寿安泰） 限制：痛风，血脂异常，糖尿病，，离子紊乱，妊娠 小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。Anti-hypertensive agentsAnti-hypertensive agents ß－阻滞剂(ß -blocker) Indication：　作用和缓，1-2周发挥作用， 轻／中度高血压，青中年 合并劳力性心绞痛，心肌梗死后， 　　　　　快速心律失常，心力衰竭 Classification： 1代：心得安(propranolol) 2代：氨酰心安(atenolol)，倍他乐克(metoprolol)， 康可(bisoprolol) 3代：卡维地络（carvedilol) Contraindication： 哮喘，慢阻肺，周围血管病 II-III度心脏传导障碍 代谢紊乱，高血脂，高血糖等 Limitation：diabetes(I)，labourer Anti-hypertensive agentsAnti-hypertensive agentsCalcium channel blocker,CCB Indication：　mild to severe hypertension, senile hypertension 　　　　　stable angina, peripheral vessel disease classification：二氢吡啶类 ：速效，长效 维拉帕米 地尔硫卓 Contraindication：非二氢吡啶类－心脏传导阻滞，心力衰竭 短效二氢吡啶类－不稳定心绞痛，AMI (以上不适用于长效二氢吡啶类） Anti-hypertensive agentsAnti-hypertensive agentsACE Inhibitor Indication：all type hypertension, heart failure, post infarction, LV hypertrophy, diabetes mild proteinuria Classification： short ：开博通 Long：悦宁定，瑞泰，洛汀新，蒙诺，雅施达， Contraindication：pregnancy, stenosis of both renal artery Cr > 3mg/dl,　hyperkalimianullAnti-hypertensive agentsangiotension II receptor blocker, ARB 　Similar indication and contraindication with ACEI， Classification： 科素亚（losartan) 代文(valsartan) 安博维(irbesartan) Anti-hypertensive agentsAnti-hypertensive agents a－blocker Indication：　 Rapid effect, all type hypertension ,prostate proliferation Classification： non-selective ：酚妥拉明 Selective： 哌唑嗪 Contraindication： positional hypotension drug resistance　Principal to pick up hypertensive agents　Principal to pick up hypertensive agentsHeart failure ACEI, diuretics，CCB ? Systolic hypertension diuretics ，CCB (双氢吡啶类，长效） Diabetes, proteinuria ACEI, CCB Renal insufficiency(mild) ACEI(非肾血管性） Myocardial infarction ß- blocker （无内在拟交感）, ACEI Stable angina ß-blocker，CCB Disorder of lipid a１ blocker ，ACEI, CCB pregnancy methyldopa， a１ blocker Prostate proliferation a１ blocker　Not recommended　Not recommended1 asthma，depressive patient ß- blocker 2 gout diuretics 3 conduction block ß- blocker, CCB（非二氢吡啶类） 4 renal vessel disease ACEI, ARB 5 peripheral vessel disease ß-blocker 6 liver disease 甲基多巴， 柳安苄心定 7 lipid disorder ß- blocker ， diuretics （high dose） 8 pregnancy ACEI, ARB， diuretics Recommended protocol to treat hypertensionRecommended protocol to treat hypertensionDiuretics 　＋　 ß-blocker 　 Calcium channel blocker　＋　ACE inhibitor Diuretics＋ ACE inhibitor（ or ARB) Calcium channel blocker　＋　ß-blocker a－blocker　＋ß-blocker 　null长期治疗随访实施过程治疗３个月后达到降压目标值治疗３个月后未达到降压目标值有明显 副作用　继续治疗 　血压控制 一年以上 　可减少剂量　增加剂量 　改用另一类 降压药 联合用药　改用另一类 降压药 减少剂量nullClinical Type Hypertensive crisis(危象）： BP increased rapidly in short time, DBP>120 or 130mmHg, combined with severe symptoms, maybe leading to death. Including： hypertensive urgencies（急症）w/o target damage hypertensive emergencies（危症）w/ target damage hypertensive urgencies w/ grade3 eye ground is called 急进型 hypertension hypertensive urgencies w/ grade 4 eye ground is called 恶性hypertension nullSBP升高为主，DBP也可升高 血压突然急剧升高，周围血管阻力增加 出现头痛，呕吐，心悸，气急，视力模糊 靶器官病变，如心绞痛，肺水肿，高血压脑 病等。 Hypertensive encephalopathy 血压突然急剧升高致急性脑循 环障碍引起脑水肿和颅内压增高而产生的 临床症状。 包括严重头痛，呕吐，神志改变（烦躁， 意识模糊，抽搐，昏迷等） null Malignant hypertension 以肾小动脉坏死为突出特征 发病急骤，多见于中，青年 血压显著升高，DBP》130mmHg 头痛，视力模糊，眼底III--IV级改变 肾脏损害突出：持续性蛋白尿，血尿，肾衰 进展迅速，不及时治疗，预后不良， 多死于肾衰，脑卒中，心衰。 Treatment of hypertensive crisisTreatment of hypertensive crisis硝普钠 Sodium nitroprusside 硝酸甘油 Nitroglycerin 尼卡地平 Nicardipine 乌拉地尔 Urapidil Senile hypertension Senile hypertension>60岁 Mostly systolic Bp increase 由中年高血压延续者，多为混合型高血压 易出现靶器官并发症 易出现血压波动和体位性低血压，尤其服降压药后 nullCase1: 56岁，男性，会计师。以发作性头晕一年， 头疼伴耳鸣一周为主诉入院。一年前每于 工作紧张或劳累时感觉头晕，经检查发现 血压155-160/95-98mmHg，曾间断服用复 方降压片。近一周来时有头痛、耳鸣， 且睡眠不佳，血压170/100mmHg，为明确 诊断来诊。病来饮食与二便均正常。既往 无心肾疾病、脑血管病和糖尿病病史。 吸烟28年，每天10-30支。母亲患高血压病， 病故于脑溢血。nullPhysical examination Bp168/97mmHg，P97次/分，体重68Kg， 睑结膜无苍白，口唇无发绀，颈软，未闻及 颈部血管杂音，双肺呼吸音清，心尖搏动位 于胸骨左缘第5肋间锁中线内0.5cm处，范围2.5cm， 心前区未触及震颤，叩诊心界不大，心率97次/分， 心律规整，主动脉瓣区可闻及较柔和的2级收缩期 杂音，伴第2心音亢进。腹软，肝脾肋下未触及， 未闻及腹部血管杂音。颈动脉、桡动脉和足背动 脉搏动良好。nullLab 尿常规未见异常，Glu 5.6mmol/L、 K+ 4.8mmol/L、Cr 76.6μmol/L ，BUN 5.9mmol/L,cholesterol6.5mmol/L,TG 0.9mmol/L; 胸片:双肺纹理增强,主动脉弓蛋壳样钙化, 心胸比值0.5； ECG：SR，HR95次/分，电轴-35°， TI、AVL、V5-6低平。 nullDiscussion ．根据上述情况，该患的诊断是什么？为什么？ ．为了解该患可能存在的心血管病危险因素， 还应补充哪些检查？ ．为明确高血压的分期，还应做什么检查？ ．根据该患的高血压类别，应选用哪些治疗方法？ ．该患有无进行ABPM的必要性？ ．如果需要药物治疗，可选用哪些药物？ ．病史中疗效不佳的原因是什么？即使血压下 降到正常范围，是否达到治疗目的？